REGISTROS DE ENFERMERÍA
Magdalena Tapia
Matrona
REGISTROS:
• La ficha clínica es un registro escrito de la
historia del paciente, su estado actual,
diagnósticos, tratamientos y evolución.
• Existen distintos formatos según el lugar
de trabajo, pero siempre se deben realizar
anotaciones sobre las intervenciones
realizadas al paciente.
PROPÓSITOS DE LOS
REGISTROS:
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Comunicación
Documentación legal
Investigación
Estadísticas
Educación
Auditoria
Planificación de los cuidados
• La Ficha Clínica del hospital
• La Ficha Clínica del hospital, es la carpeta
que contiene toda la información del
paciente. Consta de varias secciones.
Tipos de formularios
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Ficha clínica
Hoja de evolución
Hoja de curva
Hoja de enfermería
• En la portada se identifica al paciente:
nombre, número de identificación (RUT),
dirección, tipo de previsión, etc. También
puede ser un buen lugar para destacar
aspectos específicos como la existencia
de alguna alergia (por ejemplo, alergia a la
penicilina).
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- el ingreso del paciente (con la historia clínica o anamnesis, antecedentes
y examen físico).
- los diagnósticos.
- las evoluciones de cada día con sus indicaciones (a veces, las
indicaciones se dejan en otra hoja que se ubica en un tablero a los pies de
la cama del paciente, y que al momento del alta se deben archivar en la
ficha).
- los exámenes. -la epicrisis (o resumen de egreso).
- las hojas del Servicio de Estadísticas.
- hojas de enfermería (por ejemplo, la curva de registro de temperatura y
signos vitales). Cuando el paciente se va a su casa, se efectúa la epicrisis,
que es un resumen de lo más importante
ROL DEL TGO
EN LA UNIDAD DE
NEONATOLOGÍA
ACTIVIDADES ADMINISTRATIVAS:
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Asistir a reuniones citadas
Informar desperfecto en instalaciones, planta
física u equipos
Colaborar en actualización de normas,
procedimientos y formularios
Informar de fallas de material, insumos a
matrona de la sala
Asistir a cursos, talleres u otros en la Unidad.
Mantener stock de insumos y ropa
Actividades clínicas
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Entregar y recibir turno
Leer y cumplir indicaciones del plan de enfermería
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CSV
Aseo y confort
Administración de medicamentos
Alimentación
Antropometria
Informar a matrona cualquier alteración detectada
Recepcionar al RN que ingresa:
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Verificar brazalete
Verificar sexo
Realizar CSV
Realizar registro en ficha clínica (importante hora de ingreso)
Actividades clínicas:
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Realizar traslado de RN a exámenes u otros
Colaborar en la visita médica y de matrona
Colaborar en la toma de muestra de exámenes
Prepara y administrar medicamentos (vía oral e
IM)
• Colaborar en procedimientos
• Registrar todas las actividades
• Realizar rutinas de la sala
Actividades educativas:
• Educar a la madre en :
– Técnica de lactancia materna
– Control de temperatura
– Muda
– Aseo de cordón
– Aseo corporal
• Colaborar en la docencia de alumnas
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