XXXVI Congreso Científico del Capítulo de Centroamérica ACP y
VIII Congreso de la Sociedad Panameña de Medicina Interna.
“Dr. Rodolfo V. Young”
DOLOR BAJO DE ESPALDA
Dra. Nuvia Batista R.
Medicina Interna
Hospital Santo Tomás - Panamá
27 de febrero de 2015
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
• Principal molestia musculoesquelética alrededor del
mundo.
• Es una de las principales causas de consulta por
cualquier enfermedad. Variando de IV a VI lugar en
las diferentes regiones.
• Fisiopatología no claramente establecida.
• Abordajes
terapéuticos
satisfactorios.
muchas
veces
poco
INTRODUCCIÓN
• Implica importantes gastos en el sector salud.
• En E.U 1998: 26.3 billones de dólares/ gastos directos en
atención.
• Gastos indirectos: 2% de pérdida laboral anual.
• En Brasil es la segunda condición crónica más
prevalente.
• Hay diferencias en costos según el abordaje que se
ofrece  Guías
• Problema de salud pública global.
Luo X, Spine 2004
Ahmad H, BMC musculoeskeletals disorders 2015.
HISTORIA NATURAL
AGUDO
RECURRENCIA
SUBAGUDO
INCAPACIDAD
75% de los costos
CRÓNICO
PATOFISIOLOGÍA
• La mayoría idiopáticos.
• 10 – 15% tienen una
anomalía
estructural
subyacente.
• Disminución de la materia
gris en cíngulo medial,
tálamo
y
corteza
prefrontal dorso-lateral.
• Ansiedad y depresión han
sido asociadas.
• Síndrome
multifactorial
complejo.
Ivo R. Eur Spine J 2013
PATOFISIOLOGÍA
• Hipótesis tradicional
• Persistencia del proceso que ocasiona el síntoma.
• Hipótesis Actual
• La importancia de los problemas mecánicos residuales es de importancia
marginal.
• Generación autónoma de dolor en el SNC.
• Sensibilización y cambios en la vía de procesamiento.
Jayson, Spine 1997
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Mecánicas
No mecánicas
Visceral
Musculo-ligamentosa
Neoplasia
Enfermedad pélvica
Enfermedad degenerativa
Infección
Enfermedad renal
Enfermedad de
disco/faceta
Artritis inflamatoria
Enfermedad vascular
Enfermedad de Paget
Gastrointestinal
Disco herniado
Estenosis espinal
Espondilolisis
Espondilolistesis
Enfermedad congénita
ETIOLOGÍA
• Solo logra determinarse en el 15% de los casos
• Causas serias son raras
• 4%
Fractura compresiva
• 3%
Hernia discal/Estenosis de canal
• 2%
Espondilolistesis
• 0.4%
Cáncer
• 0.3%
Espondilitis anquilosante
• 0.04% Síndrome de cauda equina
• 0.01% Infección espinal
Jarvik JG, Annals 2002
CLASIFICACIÓN
1. No específico (85%)
2. Potencialmente asociado a radiculopatía (5-8%)
• Ciática
• Claudicación
3. Patología espinal definida (5-7%)
• Déficit neurológico grave o rápidamente progresivo
(tumor, infección, cauda equina).
Chou R, Annals 2007.
DIAGNÓSTICO
• Localización
• Frecuencia de síntomas
• Duración del dolor
• Síntomas previos
• Tratamientos previos
• Respuesta a los tratamientos
• Edad
• Comorbilidades
• Medicación actual
• Asociación a esfuerzo
Qué
preguntar?
EVALUACIÓN
• Banderas amarillas
• Se consideran riesgos de cronicidad o incapacidad
•
•
•
•
Trastornos psicosociales previos.
Otros síndromes de dolor crónico.
Insatisfacción laboral.
Reclamos de compensación económica.
PREDICTORES DE DISCAPACIDAD
Chou R, JAMA 2010
EVALUACIÓN
• Banderas rojas
• Pérdida de peso
• Edad <20 o >50 años
• Fiebre
• Uso de drogas iv
• Inmunosupresión
• Antecedente de cáncer
• Trauma menor en ancianos /trauma mayor
• Déficit neurológico severo o progresivo
EXAMINAR
• Observar: forma de la espalda, curvatura, postura, marcha.
• Rango de movimiento
• Palpación
• Examen neurológico
• Compromiso de raíz nerviosa
• Otros: pulsos, abdomen, cadera
EXAMEN FÍSICO
ESTUDIOS DE IMAGEN
• El uso de técnicas de imagen temprano no mejora el
desenlace pero aumenta costos.
• No deben realizarse de forma rutinaria.
• Pobre correlación
• No se asocia a cambios en el manejo
• Radiografía simple de abdomen
• No para evaluar discos, ni cono medular.
Gilbert FJ, Radiology 2004.
•
El uso de estudios de imagen ha aumentado exponencialmente los costos
(4795/P/a 1997  6096/P/a 2005).
•
No se ha encontrado diferencia en dolor, función, calidad de vida o mejoría
global en pacientes con dolor agudo o subagudo.
•
No mostró beneficios psicológicos.
•
Es común encontrar anomalías lumbares en estudios de imagen en
pacientes asintomáticos (36% disco herniado, 21%estenosis espinal, 90%
cambios degenerativos).
•
Realizarlos solo en pacientes seleccionados, de alto riesgo con déficit
neurológico severo o progresivo o candidatos a tratamiento invasivo.
ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS
• Considerarlos en pacientes con pobre correlación
clínico – radiográfica.
• La EMG es más confiable para detectar radiculopatía.
• Los estudios antes de las 4 semanas de iniciado el
cuadro son poco contributorios.
Atlas, et al . Muscle nerve 2003
TRATAMIENTO
• Dolor Agudo
• 80% auto-limitado
• Disminuir dolor
• Mantener funcionabilidad.
• Dolor crónico
•
•
•
•
•
Difícil control
Exacerbaciones frecuentes
Objetivo terapéutico: Mantener función
Intervenciones enfocadas en movimiento y actividad
Compromiso del paciente.
Chou, Annals 2014
TRATAMIENTO
• Identificar factores de mal pronóstico
•
•
•
•
•
Depresión
Desempleo
Insatisfacción en el trabajo
Somatización
Agotamiento psicológico
• Promover actividad física
• Las personas a quienes se recomendó reposo en cama
cursan con más dolor y peor recuperación (22).
• Yoga/Pilates han mostrado eficacia y probablemente
ayuden a prevenir recurrencias.
• Ejercicios específicos de espalda no deben ser realizados
en etapa aguda.
Chou R, Annals 2014
TRATAMIENTO
• AINES y Acetaminofén
• Tratamiento de primera línea
• AINES reducen el dolor en múltiples revisiones
• Acetaminofén recomendado por eficacia y seguridad.
• Relajantes musculares
• Útiles por cortos períodos de tiempo
• Terapia complementaria a AINES
• Mayor cantidad de efectos adversos (Ejm. sedación).
• Opioides
• No han mostrado mayor efectividad que AINES y
acetaminofén
• Potencialmente adictivos (43% en ptes con lumbago)
• Usados por cortos períodos de tiempo para dolor severo
y agudo.
TRATAMIENTO
• Antidepresivos
• Beneficios limitados
• Tricíclicos/ tetraciclicos e inhibidores de la recaptura de noradrenalina
• Opción en pacientes con depresión.
• Anticonvulsivantes
• Carbamacepina, gabapentina, pregabalina
• En pacientes con radiculopatía.
TRATAMIENTO
• Infiltración de corticoides – epidural
• Realizada comúnmente
• Radiculopatía secundaria a herniación discal
• Alivio breve, preferible en dolor no controlado,
discapacitante.
• Infiltraciones facetarias,
ligamentarias
en
puntos
gatillos
y
• No tienen evidencia
PINTO RZ, ANNALS 2012
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
Referir pronto a cirugía
• Cauda equina
• Compresión de cordón medular
• Infección espinal.
Signos de probable necesidad de cirugía
•
•
•
•
Debilidad del tobillo.
Debilidad en la dorsiflexión del hallux
Pérdida de sensibilidad en el pie
Pérdida de reflejo Aquileo.
CIRUGÍA URGENTE
• Disfunción de esfínter anal o vesical
• Retención urinaria o incotinencia
• Hipoestesia perineal
• Ciática
• Déficit motor bilateral o unilateral
• Déficit severo o progresivo
• Tipo de cirugía: laminectomia descompresiva posterior (estenosis espinal) y
disectomía.
Chou, Annals 2012
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
• En el dolor bajo de espalda
sin signos neurológicos, los
resultados son limitados.
• Fusión espinal es el
procedimiento más
realizado.
• En comparación a manejo
no quirúrgico, no ha
mostrado beneficios claros
en el dolor o función.
Chou R, Annals 2014
EJERCICIO TERAPÉUTICO
• Mayormente dado por terapistas físicos, pero pueden ofrecerlo otros
profesionales.
• Incluyen estiramiento y fortalecimiento de la espalda, aeróbicos
específicos para la espalda y aeróbicos en general.
• Aplicación de calor y frío o calor por US
• Muy usada
• Beneficios no comprobados
Marcedo, Phys Ther 2013
TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
Manipulación espinal
• Dolor agudo: manipulación
• Dolor crónico: manipulación y masaje
• Realizado por quiroprácticos, osteópatas y FT.
• Beneficio moderado a corto tiempo
• Beneficio prolongado o preventivo no ha sido probado
Rubenstein, Spine 2013
TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
Acupuntura
• Real & ficticia superiores a no tratar. Se sugiere como Tx
complementario (Yuan, Spine 2008)
• Real & ficticia fueron superiores a
convencional (Haake, ArchIntMed 2007)
la
terapia
• 3093 Ptes con dolor crónico (acupuntura vs tx usual)
Acupuntura fue superior en escala de función. (With
CM, AJEpid 2007)
• Debe garantizarse la calidad con centros certificados.
Berman B, NEJM 2010
ACUPUNTURA
ACP
Posible opción terapéutica.
Spine society
Provee beneficios al utilizarla
en adición a otras terapias
UK NIH
Recomendada como opción
terapéutica.
PSICOTERAPIA
• Terapia cognitivo conductual
• Mejor evidencia
• Dolor subagudo y crónico
• Mayor efectividad en personas con factores de riesgo psicosociales para
dolor crónico incapacitante.
• Dolor crónico mejores resultados con equipo interdisciplinario (físico,
conductual, vocacional).
Chou R, Annals 2014
PSICOTERAPIA
• Escala de Actitud y Creencias frente al dolor:
orientación biomédica vs biopsicosocial.
• Tiempo de consulta
• Rapport inadecuado
• Uso excesivo de estudios diagnósticos.
• Limitaciones de parte del equipo de salud para
abordar el enfoque psicológico.
Sit R, Plos 2014
EDUCACIÓN
• Proveer información basada en la evidencia
• Causa probable del dolor.
• Historia natural y resolución.
• Porque la RMI temprana es raramente necesaria.
• Recomendaciones sobre trabajo y actividad física.
• Cuándo debe re-consultar?
• Cuándo debe ser referido?
• Explicar que las recurrencias pueden ocurrir y cómo prevenirlas.
Chou R, 2007- 2014
EN RESUMEN:
• Descartar patología neurológica en base a la historia
clínica y el examen físico.
• Evitar uso de estudios de imágenes innecesarios.
• Tomar en cuenta preferencias del paciente.
• Realizar un abordaje multidisciplinario.
• Educar e integrar al paciente en su enfermedad.
GRACIAS
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