Manejo de las cardiopatías en enfermos
con insuficiencia renal avanzada
Dr. Xavier Garcia-Moll Marimon
Cardiología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Cardiólogo. Fundació Puigvert
Mesa 3. La insuficiencia cardiaca en la insuficiencia renal o viceversa. Primera reunión Cardio Renal. Sevilla, 24-25 Junio 2005
Eur Heart J. 2005 May;26(9):873-80; Epub 2005 Jan 28
• 12 Hospitales de la Región Franche-Comté (Este de Francia con
1,2 millones de habitantes)
• Registro prospectivo de IAM: 754 pts (332 con ST y 421 no-ST)
• Estimación de “score” de riesgo y “score” cumplimentación guías
• Seguimiento a un año
Primer cuartil
Segundo cuartil
Tercer cuartil
Cuarto cuartil
Primer cuartil
Segundo cuartil
Tercer cuartil
Cuarto cuartil
EXISTEN CADA VEZ MÁS DATOS QUE APOYAN QUE LA CUMPLIMENTACION
DE LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA SE ASOCIA DIRECTAMENTE CON UNA
MEJOR EVOLUCION DE LOS PACIENTES EN TERMINOS CLINICOS, SOBRE
TODO LOS DE ALTO RIESGO.
Mortalidad cardiovascular (arritmias, miocardiopatía,
paro cardíaco, enfermedad aterosclerótica, EAP) según
edad, raza, y género en la población general y en
pacientes en diálisis
Am J Kidney Dis 1998;32[Suppl 3]:S115
Manejo de cardiopatías en enfermedad renal.
Problemas habituales
• Apto cardiológico para entrar en lista de espera de
trasplante renal
• Valoración previo a acceso para hemodiálisis en pacientes
cardiópatas conocidos
• Valoración de soplos (predominantemente aórticos)
• Valoración de dolor torácico
• Valoración de insuficiencia cardiaca (vs hiperhidratación)
• Valoración de trastornos del ritmo: indicación de pauta
antiarrítmica y descoagulación
• Seguimiento del paciente cardiópata y nefrópata
Unidad de manejo de cardiopatías en
enfermedad renal. Apto pre-TR
• Apto cardiológico para entrar en lista de espera de
trasplante renal
• Valoración previo a acceso para hemodiálisis en pacientes
cardiopatas conocidos
• Valoración de soplos (predominantemente aórticos)
• Valoración de dolor torácico
• Valoración de insuficiencia cardiaca (vs hiperhidratación)
• Valoración de trastornos del ritmo: indicación de pauta
antiarrítmica y descoagulación
• Seguimiento del paciente cardiópata y nefrópata
Cirugía no cardiaca en pacientes cardiópatas
Factores a tener en cuenta:
Del paciente:
Estabilidad clínica
Antecedentes patológicos
Del tipo de cirugía:
Emergente/programada
De alto/medio/bajo riesgo
Cirugía no cardiaca en pacientes cardiópatas (2)
Eagle KA, et al. ACC/AHA Guideline (Update). Circulation 2002;105:1257
Cirugía no cardiaca en pacientes cardiópatas (2)
Eagle KA, et al. ACC/AHA Guideline (Update). Circulation 2002;105:1257
Cirugía no cardiaca en pacientes cardiópatas (2)
Eagle KA, et al. ACC/AHA Guideline (Update). Circulation 2002;105:1257
Cirugía no cardiaca en pacientes cardiópatas (2)
Eagle KA, et al. ACC/AHA Guideline (Update). Circulation 2002;105:1257
Algoritmos de valoración cardiológica preIQ no
cardiaca propuestos:
¿Se ha realizado
revascularización coronaria
durante los últimos 5 años sin
recurrencia de angor?
Sí
Proceder a cirugía
No
¿Solicitaría una
coronariografía o
revascularización si el
paciente no tuviera una cirugía
prevista?
Sí
Proceder a
coronariografía, diferir
cirugía
No
Calcular el índice de riesgo
cardiaco revisado*
3
B-bloqueantes preIQ,
proceder a cirugía
0
Proceder a cirugía
* Indice de riesgo cardiaco revisado
• Cirugía de alto riesgo (intraperitoneal,
intratorácica, reconstrucción vascular
suprainguinal)
• Antecedentes de cardiopatía isquémica
(excluyendo los revascularizados
previamente)
• Antecedentes de ICC
• Antecedentes de AVC o AIT
• Tratamiento con insulina preIQ
• Creatinina preIQ >152 mmol/l (>2,0 mg/dL)
1-2
B-bloqueantes preIQ, salvo
contraindicaciones, proceder a cirugía
ó
Si B-bloqueante contraindicado, considerar uno de los
siguientes: cancelar o diferir la cirugía o eco-DBT preIQ (si
no isquemia, el riesgo es bajo)
Graybum PA, et al. Ann Intern Med 2003;138:506-511
Unidad de manejo de cardiopatías en
enfermedad renal. Valoración pre-acceso HD
• Apto cardiológico para entrar en lista de espera de
trasplante renal
• Valoración previo a acceso para hemodiálisis en
pacientes cardiópatas conocidos
• Valoración de soplos (predominantemente aórticos)
• Valoración de dolor torácico
• Valoración de insuficiencia cardiaca (vs hiperhidratación)
• Valoración de trastornos del ritmo: indicación de pauta
antiarrítmica y descoagulación
• Seguimiento del paciente cardiópata y nefrópata
Fístula arteriovenosa
En no cardiópatas conocidos, o en personas sin
semiología sospechosa de serlo
• A pesar de modificar la hemodinámica central, no condiciona un
aumento de incidencia de SCA/IC respecto otros accesos
En cardiópatas conocidos SCS/NYHA>II
• Puede incrementar el riesgo de nuevo episodio de SCA/IC
respecto otros accesos
• Estrategias alternativas
Abbott KC, et al. Arteriovenous fistula use and heart disease in long-term elderly hemodialysis
patients: analysis of United States Renal Data System Dialysis Morbidity and Mortality Wave II.
J Nephrol 2003;16(6):822-30
Unidad de manejo de cardiopatías en
enfermedad renal. Valoración de soplos
• Apto cardiológico para entrar en lista de espera de
trasplante renal
• Valoración previo a acceso para hemodiálisis en pacientes
cardiopatas conocidos
• Valoración de soplos (predominantemente aórticos)
• Valoración de dolor torácico
• Valoración de insuficiencia cardiaca (vs hiperhidratación)
• Valoración de trastornos del ritmo: indicación de pauta
antiarrítmica y descoagulación
• Seguimiento del paciente cardiópata y nefrópata
Valvulopatías en la ERCT
• Algunas
enfermedades que causan ERCT (policísticos, lupus)
también desarrollan alteraciones valvulares
• La calcificación valvular es menos frecuente que la vascular
• Hasta
un 45% de pts ERCT tienen calcificación mitral
(frecuentemente del anillo), 34% calcificación aórtica; la
prevalencia en la población general es del 3% y del 5%
respectivamente
• Las calcificaciones mitral y aórtica ocurren con mayor frecuencia
y a menores edades en los ERCT que en la población con
función renal normal
• La calcificación valvular aórtica progresa a estenosis aórtica más
frecuentemente y más rápidamente que en la población general
Raggi P et al. JACC 2002;39(4):695-701
Umana E, et al. Am J Med Sci 2003;325(4):237-42
Prevalencia de calcificaciones valvulares en pacientes
en diálisis
• HD (edad media 52 a, duración media 3 años): 30%
calcificación aórtica
(1)
• HD (edad media 55 a, duración media 4 años): 55%
calcificación aórtica y 40% calcificación del anillo mitral
(2)
• Progresión: tiempo en HD, fosfatasa alcalina elevada, PTH
elevada, Ca, P; aumento de estrés en las valvas (HTA y
aumento del gasto cardiaco por anemia y FAVI)
(1, 2, 3, 4)
• Pronóstico de EA sintomática es grave
• Mortalidad quirúrgica elevada
1. Cohen et al. Am J Cardiol 1987;60:743
3. Maher ER et al. Lancet 1987;II:875
2. Straumann E et al. Br Heart J 1992;67:236 4. Michel PL. Nephrol Dial Transplant 1998;13[S4]:44
Valvulopatías en la ERCT. Complicaciones
•
Endocarditis infecciosa es una complicación frecuente en
ERCT
•
La válvula aórtica y la mitral son las más afectadas
•
S. Aureus es el germen más frecuente
Endocarditis infecciosa en ERCT
• Estudio retrospectivo (11 años de reclutamiento)
• Identificados 40 pacientes: 59,4 años de edad; 3,3 años de duración de
diálisis pre-endocarditis
• Germen más frecuente: Staphylococcus aureus en 20 (50%) de los 40
casos
• Válvula mitral afectada en 29 casos (73%); aórtica y mitral en 8 casos (20%)
Mortalidad intrahospitalaria fue del 52% (21/40)
• Los pacientes con pronóstico adverso ingresaron con mayor frecuencia con
fiebre, menos hemocultivos negativos, más endocarditis bivalvular, y se
sometieron a cirugía con mayor frecuencia. Mortalidad perioperatoria fue del
73% (11/15)
• La mortalidad de la endocarditis infecciosa en pts ERCT es elevada y no ha
variado en la pasada década. Si los pacientes requieren recambio valvular
la mortalidad es más elevada todavía
Spies C, et al. Arch Intern Med 2004;164(1):71-5
Cirugía valvular en pacientes con ERCT: viejo problema
conocido
1: Posner MA, et al. Aortic valve replacement in a hemodialysis-dependent patient:
anesthetic considerations--a case report. Anesth Analg 1975;54(1):24-8.
2: Bradley JR, et al. Aortic valve replacement in chronic renal failure. Lancet
1985;2(8468):1370
3: Laws KH, et al. Cardiac surgery in patients with chronic renal disease. Ann Thorac
Surg 1986;42(2):152-7
4: Zamora JL et al. Cardiac surgery in patients with end-stage renal disease. Ann
Thorac Surg 1986;42(1):113-7
5: Herzog CA et al. Long-term survival of dialysis patients in the United States with
prosthetic heart valves: should ACC/AHA practice guidelines on valve selection be
modified? Circulation 2002;105(11):1336-41
6: Umana E, et al. Valvular and perivalvular abnormalities in end-stage renal disease.
Am J Med Sci. 2003;325(4):237-42
7: Spies C, et al. Infective endocarditis in patients with end-stage renal disease:
clinical presentation and outcome. Arch Intern Med 2004;164(1):71-5
Registro francés de valvulopatías en hemodiálisis
• Registro multicéntrico retrospectivo de 230 centros de diálisis de crónicos
(1.01.1988 y 31.12.1992)
• Se valoró la incidencia, causas y características de la valvulopatía grave
en pacientes en diálisis
• Se identificaron 98 pacientes. Incidencia anual estimada: 15-19/10,000
pts HD
• Etiologías más frecuentes: valvulopatía calcificada (69%, sobretodo
estenosis aórtica) y endocarditis (19%, sobretodo, insuficiencia mitral)
• 32% de pacientes con endocarditis tenían dos válvulas afectadas versus
9% de los calcificados
Baglin A, et al. Ann Med Interne 1997;148(8):521-6
Registro francés de valvulopatías en hemodiálisis (2)
• Se operaron 61 pacientes
• Supervivencia media postquirúrgica: 25 +/- 3,0 meses
• IQ por EAo calcificada o recambio valvular aórtico único:
supervivencia media de 36 meses
• IQ por endocarditis o recambio de dos válvulas: supervivencia media
de < 12 meses
• Análisis multivariado de supervivencia (incluyendo etiologías,
número de lesiones valvulares y tipo de cirugía): única variable
independiente asociada a supervivencia fue el número de lesiones
valvulares graves (p = 0.002)
• Cinco pacientes con EAo clacificada grave fallecieron antes de
intervenirse en lista de espera.
• Por tanto: En pts en HD la EAo es la forma más frecuente de
valvulopatía grave; EAo progresa rápidamente en estos pacientes: a
pesar del alto riesgo quirúrgico, es preferible operar estos pacientes
cuando sólo está afectada una válvula
Baglin A, et al. Ann Med Interne 1997;148(8):521-6
¿Qué tipo de prótesis debemos utilizar en pacientes ERCT:
prótesis biológicas o mecánicas?
Supervivencia de pacientes en diálisis tras substitución valvular con
prótesis biológicas o mecánicas
Herzog CA, et al. Circulation 2002;105:1336
Cirugía cardiaca y pacientes en diálisis. Mortalidad
Mortalidad quirúrgica intrahospitalaria:(1)
17.07% en SVAo
22.45% SVM
24.59% SVAo y CRC combinada
36.89% SVM y CRC combinada
SVAo (4449 pacientes entre 1992 y 1998) (2)
19% mortalidad intrahospitalaria
Supervivencia del 40% a 2 años
CRC (7419 pacientes) (3)
12.5% mortalidad intrahospitalaria
Supervivencia del 57% a 2 años
1. Edwards FH, et al. Am J Coll Cardiol 2001;37:885
2. Herzog CA, et al. Circulation
2002;105:1336
3. Herzog CA, et al. Kidney Int 1999; 56: 324
Unidad de manejo de cardiopatías en
enfermedad renal. Valoración de dolor torácico
• Apto cardiológico para entrar en lista de espera de
trasplante renal
• Valoración previo a acceso para hemodiálisis en pacientes
cardiopatas conocidos
• Valoración de soplos (predominantemente aórticos)
• Valoración de dolor torácico
• Valoración de insuficiencia cardiaca (vs hiperhidratación)
• Valoración de trastornos del ritmo: indicación de pauta
antiarrítmica y descoagulación
• Seguimiento del paciente cardiópata y nefrópata
How to Manage the Renal Patient with Coronary
Heart Disease:
The Agony and the Ecstasy of Opinion-Based
Medicine
Herzog CA. J Am Soc Nephrol 2003;14:2556-2572
La insuficiencia renal es relevante en la cardiopatía
isquémica aguda
Wright RS, et al. Acute myocardial infarction and renal dysfunction: a high-risk combination. Ann
Intern Med 2002;137:563–570
Mortalidad post-IAM en diálisis
Herzog CA, Ma JZ, Collins AJ. N Engl J Med 1998;339:799–805
Dificultades diagnósticas del IAM en pacientes en diálisis
• Presentaciones atípicas, retraso diagnóstico
• Los síntomas de hiperhidratación o de IAM pueden ser iguales.
ECG a todo paciente en hemodiálisis con dolor torácico o
disnea?
• ECG de pacientes en diálisis suele tener signos de HVI con
cambios en el segmento ST, dificultando el diagnóstico de IAM
• Especificidad de los marcadores de necrosis miocárdica
problemática a bajas concentraciones
• El diagnóstico de IAM con marcadores de necrosis exige la
presencia de curva: aumento y disminución
Herzog CA. J Am Soc Nephrol 2003;14:2556-2572
Dificultades en el tratamiento del IAM en pacientes en
diálisis
Nihilismo terapéutico
• Exclusión de pacientes con IRCT de los estudios clínicos
• Contraindicaciones relativas para tratamiento trombolítico siempre
presentes
Diálisis
• Diferir la diálisis rutinaria durante las primeras 24 h?
• Otros tratamientos pueden forzar la diálisis aguda (hipervolemia secundaria
a angiografía)
• Modificación de las sesiones de diálisis en pacientes en bajo gasto
cardíaco
Herzog CA. J Am Soc Nephrol 2003;14:2556-2572
Calcificación vascular en la ERCT
Coronary-Artery Calcification Scores
WG Goodman et al. Coronary-Artery Calcification in Young Adults with End-Stage Renal
Disease Who Are Undergoing Dialysis. NEJM 2000;342(20):1478-1483
Calcificación vascular en la ERCT
Prevalence of Coronary-Artery Calcification among 39 Patients with End-Stage Renal Disease, According to
the Duration of Treatment with Dialysis. The stepped dashed line indicates the proportion of patients with
evidence of coronary-artery calcification within each interval of approximately four years. The curved line
reflects estimates derived by logistic-regression analysis.
WG Goodman et al. Coronary-Artery Calcification in Young Adults with End-Stage Renal
Disease Who Are Undergoing Dialysis. NEJM 2000;342(20):1478-1483
Mortalidad total tras PCI exitoso. Datos basados en el
aclaramiento de creatinina estimado
Best PJM, et al. JACC 2002;39:1113–1119
Unidad de manejo de cardiopatías en
enfermedad renal. Valoración de ICC vs
hiperhidratación
• Apto cardiológico para entrar en lista de espera de
trasplante renal
• Valoración previo a acceso para hemodiálisis en pacientes
cardiopatas conocidos
• Valoración de soplos (predominantemente aórticos)
• Valoración de dolor torácico
• Valoración de insuficiencia cardiaca (vs hiperhidratación)
• Valoración de trastornos del ritmo: indicación de pauta
antiarrítmica y descoagulación
• Seguimiento del paciente cardiópata y nefrópata
Supervivencia de pacientes según tuvieran o no
insuficiencia cardiaca al iniciar diálisis
Kidney Int 1996;49:1428-1434
Supervivencia en pacientes con disfunción sistólica,
hipertrofia VI concéntrica, dilatación VI, o
ecocardiografía normal al iniciar diálisis
Nephrol Dial Transplant 1996;11:1277-1285
Insuficiencia cardiaca y ERC
•
La insuficiencia cardíaca está presente en el 40% de pacientes
con ERC terminal y es un determinante principal de mortalidad
•
La insuficiencia cardiaca ocurre en pacientes con disfunción VI
sistólica y en pacientes con FEVI normal en reposo
•
ERC también se puede asociar a hiperhidratación
•
La anemia e HTA de la ERC contribuyen al desarrollo de
hipertrofia ventricular izquierda, que se asocia con mal
pronóstico. La corrección de estos factores es importante
•
Las alteraciones VI tienden a empeorar en dialisis y mejoran tras
el trasplante, sugiriendo que el ambiente urémico es cardiotóxico
Al-Ahmad A, Sarnak MJ et al. Semin Nephrol 2001;21(1):3-12
Maxwell AP, Ong HY, Nicholls DP. Eur J Heart Fail 2002;4(2):125-30
Insuficiencia cardiaca e ERC
•
Por otro lado: la ICC suele asociarse con un empeoramiento de
la función renal debido a la hipoperfusión renal (IR “pre-renal”)
•
La situación se complica con el uso de diuréticos, IECAs y
espironolactona, que pueden afectar la función renal y el
balance de potasio
Al-Ahmad A, Sarnak MJ et al. Semin Nephrol 2001;21(1):3-12
Maxwell AP, Ong HY, Nicholls DP. Eur J Heart Fail 2002;4(2):125-30
Insuficiencia cardiaca e ERC
• La
hipotensión en diálisis puede ser un marcador de mal
pronóstico en estos pacientes
• El
tratamiento médico, sobretodo los IECAs y los betabloqueantes, están infrautilizados en pacientes con ERC en
tratamiento substitutivo e ICC
Schreiber BD. Congestive heart failure in patients with chronic kidney disease and on dialysis. Am J
Med Sci 2003;325(4):179-93
Uso de fármacos que reducen el riesgo cardiovascular en pacientes con
diferentes grados de ERC
Uso de fármacos que reducen el riesgo cardiovascular en pacientes
con diferentes grados de ERC
IECA
Aspirina
Beta bloqueantes
Trombolíticos
Wright RS et al. Ann Intern Med. 2002;137:563–570
Unidad de manejo de cardiopatías en
enfermedad renal. Valoración trastornos del
ritmo. Pauta antiarrítmica y de descoagulación
• Apto cardiológico para entrar en lista de espera de
trasplante renal
• Valoración previo a acceso para hemodiálisis en pacientes
cardiopatas conocidos
• Valoración de soplos (predominantemente aórticos)
• Valoración de dolor torácico
• Valoración de insuficiencia cardiaca (vs hiperhidratación)
• Valoración de trastornos del ritmo: indicación de pauta
antiarrítmica y descoagulación
• Seguimiento del paciente cardiópata y nefrópata
Arritmias y ERCT
•
Los pacientes ERCT tienen una elevada prevalencia de alteraciones
cardiacas estructurales y electrolíticas
•
La incidencia de arritmias es elevada, sobretodo durante la diálisis:
32,4% tienen arritmias supraventriculares (TPSV, FA)
•
Las arritmias ventriculares también son frecuentes: 27,2% (hasta un 20%
tienen TV no sostenidas)
•
Las causas de las arritmias son (aparte de las estructurales y
coronarias): acidosis, hipopotasemia, hipomagnesemia e hipercalcemia
Chhabra SC, et al. Nephron 1991;57:500-501
Nishimura M, et al. Am J Kidney Dis 1992;19:149-155
Rombolá G, et al. Nephrol Dial Transplant 1992;7:318-322
Pautas de anticoagulación de la SEC
• Seguimiento de 1 año de 190 pacientes en HD
• Incidencia FA: 13,6% (9,4% crónica)
• Mortalidad durante el seguimiento: 23% del grupo AF vs 6% RS (P <.05)
• TEP: 35% AF vs 4% RS (p<0,01)
• FA no fue predictor independiente de mortalidad
• FA fue predictor independiente de TEP (odds ratio, 8; 95% CI, 2.3-27; (P
=.0008)
Vazquez E, Sanchez-Perales C, Borrego F, Garcia-Cortes MJ, Lozano C, Guzman M, Gil JM,
Borrego MJ, Perez V. Influence of atrial fibrillation on the morbido-mortality of patients on
hemodialysis. Am Heart J 2000;140(6):886-90
Pautas de anticoagulación de la SEC
• Seguimiento de 1 año de 190 pacientes en HD
• Incidencia FA: 13,6% (9,4% crónica) Factores de riesgo embólico:
Edad>65
• Mortalidad durante el seguimiento: 23%• del
grupo años,
AF vs especialmente
6% RS (P <.05)
mujeres >75 años
• TEP: 35% AF vs 4% RS (p<0,01)
• ICC o FEVI<30%
• HTA no controlada médicamente
• FA no fue predictor independiente de mortalidad
(PAS>160 mmHg)
• FA fue predictor independiente de TEP• (odds
DM ratio, 8; 95% CI, 2.3-27; (P
=.0008)
• Existencia de trombo intraauricular
• Embolismo previo (AVC, AIT,
sistémico)
• Cardiopatía isquémica
• Tirotoxicosis
Vazquez E, Sanchez-Perales C, Borrego F, Garcia-Cortes MJ, Lozano C, Guzman M, Gil JM,
Borrego MJ, Perez V. Influence of atrial fibrillation on the morbido-mortality of patients on
hemodialysis. Am Heart J 2000;140(6):886-90
Unidad de manejo de cardiopatías en
enfermedad renal. Seguimiento del paciente
cardiópata y nefrópata
• Apto cardiológico para entrar en lista de espera de
trasplante renal
• Valoración previo a acceso para hemodiálisis en pacientes
cardiopatas conocidos
• Valoración de soplos (predominantemente aórticos)
• Valoración de dolor torácico
• Valoración de insuficiencia cardiaca (vs hiperhidratación)
• Valoración de trastornos del ritmo: indicación de pauta
antiarrítmica y descoagulación
• Seguimiento del paciente cardiópata y nefrópata
En ausencia de estudios controlados aleatorizados en
uremia crónica, parece razonable aplicar las estrategias
de prevención y tratamiento de enfermedad CV de la
población general a la de pacientes con uremia crónica
• Guías Seventh Joint National Committee for Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of High BP
• Las guías de la National Cholesterol Education Program Adult
Treatment Panel III
• Aspirina
• Dejar el tabaco
How to Manage the Renal Patient with Coronary
• Actividad física moderada
(30Disease:
min/día) la mayoría de días de la
Heart
semana
The Agony and the Ecstasy of Opinion-Based
Medicine
Descargar

Mesa 3. La insuficiencia cardiaca en la insuficiencia