ESTUDIO DE LA FUNCION DEL
PANCREAS EXOCRINO
Funciones del páncreas
• Endocrina
• Exocrina
Páncreas exocrino
Estimulación de la secreción pancreática
Enzimas pancreáticos con utilidad
diagnóstica
Amilasa
Lipasa
Tripsina
Quimotripsina
Elastasa
Amilasa pancreática
Amilasas
• -amilasas: dextrinas, maltosa y glucosa
• Metaloenzimas (calcio)
• Plasma y orina (pancreática/salivar)
• Distribución tisular: NO en hígado
páncreas
glándulas salivares
testículos/ovarios
músculo esq.
pulmones
tejido adiposo
• Macroamilasas
Amilasas - utilidad clínica
•
Pancreatitis aguda
- 2-12 horas inicio dolor ( 4-6 veces)
- Pico máx. 12-24 horas
- niveles basales 3-4º día
- No relación con la severidad
- Sensibilidad 70-75%
- Especificidad 60-70%
- 20% amilasa normal:
Demora 2-5 días
P. Crónica
HiperTG
Amilasas - utilidad clínica
• Pancreatitis aguda
- amilasa en orina
- Aclaramiento amilasa
2-5% valores normales
>8% pancreatitis aguda
<2% macroamilasemia
• Pancreatitis crónica, abscesos
pancreáticos, pseudoquiste,
traumatismo
• Cancer páncreas
Hiperamilasemias e hiperamilasurias de origen
no pancreático
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Insuficiencia renal
Parotiditis y cálculos glándulas salivares (s)
Cirugía maxilofacial (s)
Hiperamilasemia neoplásica: pulmón y ovario (s)
Macroamilasemia (s)
Quemaduras
Cetoacidosis diabética
Transplante renal
Traumatismo cerebral
Drogas: opiáceos (p), heroína (s)
Alcoholismo
Enfermedades vías biliares: colecistitis, coledocolitiasis
Enfermedades intrabdominales: úlcera péptica, embarazo
ectópico, peritonitis,
obstrucción intestinal
Aneurisma aórtico
Determinación de amilasa
• En líquido ascítico
P. Aguda
Pseudoquiste panc.
Obstrucción
intestinal
Infarto intestinal
Ulcera péptica
perforada
• En líquido pleural
P. Aguda y crónica
Carcinoma pulmón
Perforación
esofágica
Lipasa
• Glicoproteína de bajo Pm
• Sales biliares y colipasa
Lipasa
• Síntesis en células acinares pancreáticas
• 100 veces más que en otros tejidos
• Otros tejidos: estómago, pulmón, leucocitos
mucosa intestinal, tej. Adiposo
• Reabsorción tubular renal completa
Lipasa - utilidad clínica
•
Pancreatitis aguda
- 4-8 horas inicio crisis ( 2-50)
- Pico máx. 24 horas
- niveles basales 8-14 días (vm=7-14h)
- No relación con la severidad
• Lipasa normal en casos de hiperamilasemia no
pancreática excepto opiáceos
• Lipasa en pancreatitis aguda con amilasa normal
Tripsinas
• Serin-proteinasa
• Estimulación vagal o CCK
• Proenzima en células acinares:
tripsinógeno 1 y 2
• Enteroquinasa intestinal: tripsinas
Tripsinas - utilidad clínica
• En heces y jugo duodenal
• En suero: tripsinógeno1, tripsina1-AAT
• Pancreatitis aguda:
curso paralelo a amilasa sérica
relación con la severidad:
formas leves - tripsinógeno 1
formas graves - tripsina-AAT
tripsina-2 macr.
• Pancreatitis crónica y esteatorrea
Tripsinas - utilidad clínica
• Tripsinógeno 2
- > T-1 en pancreatitis aguda
- Injerto pancreático
- Mayor especificidad:
Tripsinógeno 1 aumenta en
obstrucción hepatobiliar y úlcera
gástrica
Quimotripsinas
• Serin-proteinasas
• Quimotripsinógenos 1 y 2
• Determinación en heces (resistente a
degradación proteolítica)
• QT-2 más predominante en sangre
• Utilidad clínica: fibrosis quística
insuficiencia pancreática
Elastasas pancreáticas
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Endopeptidasas
Células acinares: proelastasas
Elastasas 1 y 2
Pancreatitis aguda y recidivante crónica
Cáncer de páncreas
Mayor relación con el curso clínico
No aumenta en causas no pancreáticas
Elastasa en heces: insuficiencia pancreática
Pruebas bioquímicas de función
pancreática
• Métodos invasivos
- prueba de Lundh
- estimulación hormonal (secretina, CCK)
• Métodos no invasivos
- determinación de grasa en heces
- determinación enzimas en heces
- examen microscópico de las heces
- prueba del BTP
- prueba del DLF
Métodos invasivos – prueba de Lundh
• Ayuno de 12 horas
• Sonda 3ª porción del duodeno
• Comida de Lundh: 5% proteínas, 6% grasa, 15% ch y
75% fibra (aceite maíz, caseína y glucosa
en 300 ml agua tibia)
• Drenaje jugo pancreático/ 2 horas
• Titulación de bicarbonato, volumen y actividades
enzimáticas (tripsina)
• Inconvenientes: enf. celíaca, vagotomía o gastrectomía
Métodos invasivos – estimulación hormonal
1. Estimulación con secretina
- Tubo con doble luz
- Administración de secretina: 1U/Kg peso/iv
- Muestras cada 10 min (3-8)
- Determinación: pH, volumen, HCO3, enzimas
- Normal: 1.5 ml/kg / 80 min
80 – 90 mmol/l HCO3
- Poca utilidad: exclusión disfunción pancreática
2.
Estimulación con secretina-CCK
- “Gold standard” pruebas pancreáticas
- S=92% y E=94%
- 0.25 U/Kg peso/h secretina en infusión contínua
+ 1 U/Kg CCK
- Medición de volumen, HCO3, enzimas
- Diagnóstico insuficiencia pancreática avanzada
- Falsos (+): celíaca, diabetes mellitus,
gastrectomía, enf. biliares, cirrosis
hepática
Métodos no invasivos
1. Determinación de grasa en heces
- malabsorción pancreática o intestinal
- métodos: Van de Kamer
Infrarrojos
2. Determinación de tripsina, quimotripsina y/o
elastasa en heces
QT: seguimiento fibrosis quística
Elastasa: fases tempranas de la insuficiencia
pancreática
Métodos no invasivos
3. Examen microscópico de las heces
- presencia o ausencia de grasa (sudán)
- fibras musculares digeridas o no
- hidratos de carbono (lugol)
- muy útil cuando no hay otros medios
Métodos no invasivos
4. Prueba del BTP, NBT o PABA
- N-benzoil-L-tirosil-p-aminobenzoico
- BTP (Oral) →PABA (intestinal) → Arilaminas (hígado) →orina
- Niños: muestra sangre a los 90 min
- Adultos: 90 min + orina 6 horas
- Medida indirecta de la QT
- Diagnóstico: 86% P. crónica
76% Carcinoma páncreas
10% otras patologías
50% cirróticos y esteatorrea no pancr.
4. Prueba del BTP, NBT o PABA
• Inconvenientes:
- Fármacos (antibióticos, diuréticos)
- Alimentos (ciruelas y zanahorias)
- Suplementos enzimáticos exógenos
- Enfermedades intestinales, hepáticas y
renales
•
Valoración conjunta con prueba de Lundh
Métodos no invasivos
5. Prueba del pancreolaurilato
- dilaurato de fluoresceína (DLF)
- excreción urinaria de fluoresceína
- orina de 10 horas
- 2ª administración fluoresceína libre
- Indice: normal > 0.30
disfunción pancreática < 0.20
- Falsos (+) igual que PABA
- Falsos (-) infecciones intestinales
ENFERMEDADES PANCREATICAS
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Pancreatitis aguda
Pancreatitis crónica
Cáncer de páncreas
Tumores endocrinos
Fibrosis quística
Pancreatitis aguda
• 1/500 admisiones en un hospital
• Causas más fr.: cálculo biliar, alcoholismo
25% idiopáticas
• Clínica
• Diagnóstico de exclusión
• Ecografía (S=78%, E=89%)
• TAC (S y E =90%
• Laboratorio: 94% de sensibilidad
Pancreatitis aguda
• Evaluación de la severidad: criterios de Ranson
- Factores de riesgo en el ingreso:
Edad > 55 años
Hipotensión
Masa abdominal
Líquido peritoneal
Leucocitosis > 16.000
Glucemia > 200 mg/dl
LDH > 350 U/L
AST > 250 U/L
Pancreatitis aguda
• Evaluación de la severidad:
- Factores de riesgo en las primeras 48 horas
Caída del hematocrito 10%
Hipocalcemia
pO2 < 60 mm Hg
Hipoalbuminemia
Hiperazoemia
Líquido secuestrado
Pancreatitis crónica
• Destrucción del páncreas exocrino, fibrosis y
destrucción páncreas endocrino
• Crisis de pancreatitis aguda (50%)
• Adultos: alcoholismo
Niños: fibrosis quística
Pancreatitis crónica: diagnóstico
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P. aguda recidivante / pancreatitis crónica
Actividades enzimáticas normales
Chequear función hepática
Estudio radiológico: calcificaciones, pseudoquistes
Triada clásica (33%): calcificaciones
esteatorrea
diabetes
• Pruebas de estimulación hormonal (+) cuando
insuficiencia pancreática > 80%
• Esteatorrea >9%
• Malabsorción vit B12 (40%)
•  tripsina sérica
Cáncer de páncreas
• Histología: 90% adenocarcinomas
5% islotes pancreáticos
• Distribución:
cabeza 60%
cuerpo 15-20%
cola 5%
• Clínica inespecífica. Ictericia
Dolor severo, tromboflebitis migratoria, diabetes,
alteraciones psiquiátricas y pancratitis aguda (5%)
Cáncer de páncreas: diagnóstico
• Estudio radiológico: S = >90%
• Angiografía prequirúrgica
• Laboratorio: amilasa y lipasa  (10%)
función hepática
• Marcadores tumorales: CA 19-9
S = 80%, E = 90%
Colangitis aguda, cirrosis hepática
> 1000 U/L tumor no resecable
Fibrosis quística: clínica
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Infecciones respiratorias recurrentes
Disfunción pancreática
Ileo-meconial en el RN, invaginaciones
Obstrucción intestinal distal
Hepatomegalia, ictericia obstructiva
Alteraciones genitales en niños (97%)
Fibrosis quística: diagnóstico
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Clínica pulmonar y malabsorción pancreática
Retraso en el crecimiento
Test del sudor: > 60 mEq/l Cloro
Estudio función pancreática:
examen microscópico de heces
quimotripsina / elastasa en heces
Esteatorrea
• Historia familiar
• Diagnóstico molecular
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ESTUDIO DE LA FUNCION DEL PANCREAS EXOCRINO