Púrpura Trombótica Trombocitopénica
Vitoria, Octubre de 2007
Dr. J. de la Rubia
Hospital La Fe, Valencia
Anemias Hemolíticas Microangiopáticas
Características
• Depósito
de
agregados
microcirculación
plaquetares
en
la
• Alteraciones de laboratorio:
 Anemia hemolítica intravascular mecánica por fragmentación
(esquistocitos) con PAD negativa
 Trombocitopenia de intensidad variable
• Manifestaciones clínicas heterogéneas
Anemias Hemolíticas Microangiopáticas
Clasificación
• Púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome
hemolítico-urémico (PTT/SHU)
• Trombocitopenias del embarazo: síndrome HELLP,
preeclampsia y eclampsia
• Otros procesos: CID, sepsis, neoplasias diseminadas,
HTA maligna, enfermedades autoinmunes
PTT
Antecedentes históricos
• 1924. Moschowitz publica el primer caso en una
paciente (KZ) de 16 años con un cuadro de inicio
brusco de cinco días de evolución con petequias,
anemia, palidez seguido de parálisis, coma y muerte
• El estudio microscópico mostró oclusión de arteriolas
terminales y capilares por trombos hialinos
• Sospechó “a powerful poison which
agglutinative and hemolyitic properties”
had
both
PTT
Antecedentes históricos
• 1936. Baehr, Klemperer y Schifrin usan por separado
los
términos
“púrpura”
“trombótica”
y
“trombocitopénica”
• 1947. Singer. Introducción del acrónimo “P.T.T.”
• 1962. Brain y cols. Caracterizan los cambios en los
hematíes como un tipo de AHMA
PTT
Antecedentes históricos
• 1966. Amorosi & Ultmann. Descripción de la clásica
pentada de signos clínicos (fiebre, alteraciones
neurológicas
y
renales)
y
de
laboratorio
(trombocitopenia y hemólisis con esquistocitos) en 271
pacientes. Mortalidad del 90%
• 1976-77. Control del cuadro mediante tratamiento con
exanguino-transfusión
• 1977. Byrnes & Khurana. Demostración de la utilidad
de la infusión de PFC para el tratamiento
PTT
Antecedentes históricos
• 1970-1980. La infusión de plasma y la realización de
recambios plasmáticos terapéuticos (RPT) se
asociaban a control de las formas adquiridas
idiopáticas de PTT
• 1982. Moake. Presencia de multímeros de gran peso
molecular (ULvWF) en plasma de pacientes con PTT
recurrente
• 1991. Rock; Bell. Superioridad de los RPT sobre la
infusión de PFC en el tratamiento de pacientes con
PTT
PTT
Antecedentes históricos
• 1998. Tsai; Furlan. Detección de autoanticuerpos IgG
con actividad metaloproteinasa anti-FvW (FvW-cp) en
plasma de pacientes con PTT adquirida
• 1999. Furlan. Ausencia de FvW-cp en los pacientes con
PTT congénita
• 2001. Fujikawa; Zheng; Levy. Purificación y
secuenciación de la FvW-cp (codificada en cromosoma
9) identificada como “ADAMTS”
PTT
Tipos
• Idiopática
 Congénita. Síndrome de Upshaw-Schulman. Recaídas
cada 3-4 semanas. Niveles de ADMTS13 <5-50%
 Adquirida. Adultos. En un 45-75% episodio único; recaídas
múltiples en el 25-55%. Niveles de ADAMTS13 reducidos
solo durante el episodio agudo
PTT
Tipos
• Secundaria
 Infecciones. Diarrea hemorrágica (E. Coli 0157:H7,
Shigella), VIH
 Otras causas
Fármacos (mitomicina C, gemcitabina ciclosporina,
FK506)
Neoplasias (estómago y mama), enfermedades del
tejido conectivo (lupus, esclerodermia), TPH, TOS
• Con frecuencia niveles de ADAMTS13 en límites
normales; mala respuesta al tratamiento con plasma
PTT
Categoría
Idiopática
Secundaria
Clínica
Mecanismo
Tratamiento
PAD negativa;
Ac anti
Respuesta a RPT
no CID; FRA
ADAMTS13
>80%; útil
grave raro
inmunosupresión
Cáncer, TPH, Desconocido; no Utilidad escasa
infección,
déficit de
de RPT
TOS, fármacos
ADAMTS13
SHU-Diarrea
FRA oligúrico
precedido de
diarrea
hemorrágica
Lesión endotelial
por toxina de E.
coli; ADAMTS13
normal
No utilidad
demostrada de
RPT
SHU atípico
FRA oligúrico
sin diarrea
hemorrágica
50% por defecto
en proteína
reguladora de C
No utilidad de
RPT; ¿déficit de
factor H?
PTT
Incidencia y evolución clínica
• Incidencia estimada:
habitantes
3,7
casos
por
• Más frecuente en mujeres
• Tasa de remisiones completas: 90-95%
• Riesgo de recaída: 25-55%
 De días-años
 No hay parámetros que la predigan
millón
de
PTT
Diagnóstico
Criterios diagnósticos
Primarios1
Trombocitopenia
AHMA
Secundarios2
Alteraciones renales
Alteraciones neurológicas
Fiebre
Síntomas abdominales
1. Suficiente para el diagnóstico; 2. Presentes en el 40-70% de los casos
PTT
Manifestaciones clínicas
Síntomas
Incidencia (%)
Características
SNC
52-92
Cefaleas, afasia, ataxia,
parestesias,
convulsiones, coma
Renales
76-88
Hematuria, fracaso renal
Fiebre
24-98
Generalmente < 38 C
Astenia
Variable
Hemorragias
Variable
Digestivos
Variable
Anemia de instauración
brusca
Petequias, equimosis,
epistaxis, HDA
Náuseas, vómitos,
diarrea
PTT
Hallazgos de laboratorio
Incidencia (%)
Características
Anemia
100
AHMA,  reticulocitos,
PAD negativa,
esquistocitos
Trombocitopenia
100
Leucocitosis
 LDH
Hemostasia
Variable
100
< 20 x109/L
Discreta
Hemólisis, isquemia tisular
Normal
PTT
Frotis de sangre
PTT
Patogenia
• La lesión patognomónica es el microtrombo hialino de
plaquetas
• Las investigaciones se han centrado en
 Lesión de la célula endotelial
 Activación o agregación plaquetar
 Homeostasis anormal del FvW
PTT
Fisiopatología
• Investigación inicial (Moake) implicado:
 Lesión de célula endotelial
 Estrés de la pared causado por el flujo sanguíneo
 Anomalías en el FvW
 Multímeros circulantes de FvW anormalmente grandes
 Presencia en circulación de multímeros no plegados
(ULvWF)  agregación plaquetar anómala que ocasiona
trombos en la microcirculación
PTT
Fisiopatología
• Metaloproteinasa (ADAMTS13: A Disintegrin-like And
Metalloprotease with eight ThromboSpondin-1-like
domains)
 Domino aminoterminal (reprolysin type)
 Dominio disintegrina
 Dominio “thrombospondin-1-like”
 Dominio rico en cisteína (secuencia RGD)
 Siete dominios adicionales “thrombospondin-1-like”
 Porción carboxiterminal con dos dominios “CUB”
PTT
ADAMTS13
• Proteína glicosilada de 190.000 Daltons codificada en
cromosoma 9q34
• Sintetizada en células estrelladas hepáticas y células
endoteliales
• Actividad en plasma de adultos sanos del 50-178%
• Niveles reducidos en CID, enfermedades hepáticas,
neoplasias diseminadas, trastornos inflamatorios y
metabólicos crónicos, gestantes y recién nacidos
(siempre >10%)
PTT
ADAMTS13
• Nivel prácticamente ausente en PTT congénita por
mutaciones homozigotas (o doble heterozigota) en
cada uno de los dos genes 9q34
• Episodios de inicio habitualmente en la infancia;
ocasionalmente asintomáticos durante años
PTT Congénita
Estructura y mutaciones de ADAMTS13
PTT
ADAMTS13
• Nivel reducido en episodios agudos de PTT adquirida
e incremento de su actividad tras la recuperación
• Detección de autoAc de tipo IgG en 44-94% de los
pacientes
• Defecto transitorio o intermitente en la regulación
inmune de causa desconocida
• En pacientes sin autoAc, ¿defecto en la producción?,
¿alteración en la supervivencia?, ¿limitaciones de la
técnica?
PTT Adquirida
Autoanticuerpos anti ADAMTS13
20%
56%
100%
28%
64%
PTT
Fisiopatología
Célula endotelial (cuerpos W-P)
FvW expuesto
ULFvW
Normal
FvW-cp
ULFvW
Gp Ib/IX/V
Gp IIb/IIIa
PTT hereditaria (S. de Upshaw-Schulman)
ULvWF
PTT adquirida
FvW-cp
defectuosa
Ausencia de
proteolisis
ULvWF
FvW-cp
activa
IgG anti
FvW-cp
Agregación
plaquetar
PTT Adquirida
ADAMTS13. Mecanismo de acción
Moake, 2007
PTT
ADAMTS13: significado pronóstico
• Diferentes valores en pacientes con PTT
• Niveles variables en otras situaciones
• Los pacientes sin inhibidor pueden presentar clínica
de PTT y beneficiarse de tratamiento con RPT
• Se ha descrito la presencia aislada del inhibidor de
ADAMTS13 sin manifestaciones clínicas de PTT
PTT
Respuesta y niveles de ADAMTS13
Moake, 2007
PTT
Niveles de ADAMTS13
Coppo et al, 2005
PTT
ADAMTS13: Utilidad diagnóstica
PTT
Diagnóstico diferencial
AHMA
 Plaquetas
HTA
Enf.
Renal
Preeclampsia
+
+
+++
+
+
HELLP
++
+++
±
+
±
PTT/SHU
+++
+++
±
+++
±/+
+
++
-
±
-
Diagnóstico
CID
Afectación
SNC
Síndrome HELLP
Manifestaciones clínicas (I)
• Hipertensión arterial (80-90%)
• Alteraciones renales (proteinuria 60-70%, hematuria,
fallo renal agudo menos frecuente)
• Síntomas abdominales inespecíficos (dolor en
epigastrio o hipocondrio derecho, nauseas y vómitos)
• Anemia hemolítica regenerativa de intensidad variable
Síndrome HELLP
Manifestaciones clínicas (II)
• Alteraciones en la coagulación tanto más frecuente
cuanto mayor es la trombocitopenia (CID, 10-15%)
• Afectación del sistema nervioso central (convulsiones,
obnubilación, hemorragia)
• Alteraciones visuales (desprendimiento de retina,
ceguera transitoria)
Síndrome HELLP
Manifestaciones clínicas (III)
• Elevación variable de enzimas hepáticos. Otras
complicaciones hepáticas raras (rotura de hígado,
1%)
• Caída de plaquetas 1-2 días tras el parto y progresiva
recuperación en los 2-3 días siguientes
• En conjunto, mortalidad del 1-3% consecuencia del
fracaso multiorgánico que caracteriza el cuadro
Pre-eclampsia
Manifestaciones clínicas (I)
• Hipertensión arterial (> 140/90) y proteinuria ( 0,3
g/día o >10 mg/dl en dos determinaciones) de
aparición generalmente en el tercer trimestre
• Trastorno muy frecuente. Incidencia del 5-13% de las
gestaciones
• Clínica inespecífica caracterizada por alteraciones
visuales, cefalea, edemas, hiperreflexia, cambios en
fondo de ojo, hiperuricemia
Pre-eclampsia
Manifestaciones clínicas (II)
• Asociada a trombocitopenia moderada en el 15-50%
(puede ser uno de los hallazgos iniciales).
Normalización de los recuentos a los 4-6 días
postparto
• Ausencia o mínima hemólisis y disfunción hepática
• Alteraciones en la coagulación (descenso de PC y
AT-III) con pruebas de coagulación plasmática
generalmente normales
Hígado Graso Agudo
Manifestaciones clínicas (I)
• Cuadro típico del tercer trimestre. Incidencia de
1/13.000 embarazos. Clínica inespecífica (náuseas,
vómitos, malestar, dolor abdominal)
• Alteraciones hepáticas constantes (parámetros de
colestasis) y bioquímicas frecuentes (hipoglucemia,
hipoalbuminemia)
• Una proporción
preeclampsia
variable
cumple
criterios
de
Hígado Graso Agudo
Manifestaciones clínicas (II)
• Prolongación de tiempos plasmáticos y CID frecuente
(75%). Hipoalbuminemia, hipofibrinogenemia y, a
veces, trombocitopenia
• Anemia hemolítica rara. El fallo renal aparece en
cuadros muy evolucionados
• Como complicaciones graves: Disfunción del SNC
(encefalopatía, convulsiones, coma), insuficiencia
respiratoria, hemorragia digestiva o uterina
PTT y Gestación
Manifestaciones clínicas que aconsejan RPT
• Alteraciones hematológicas
 Trombocitopenia y AHMA grave que empeoren >3 días tras
el parto
 Parámetros de coagulación normales
• Alteraciones neurológicas
 Alteraciones graves del estado mental
 Focalidad (afasia o déficits motores focales)
 Convulsiones no asociadas a HTA grave o que aparecen >3
días tras el parto
PTT y Gestación
Manifestaciones clínicas que aconsejan RPT
• Alteraciones renales
 Fracaso renal agudo oligúrico
• Otras alteraciones
 HTA sin resolución
 Incrementos progresivos de LDH asociados a normalización
de otros parámetros de funcionalismo hepático (GOT y
GPT)
PTT
Tratamiento
• Inicio inmediato tras el diagnóstico
• Los recambios plasmáticos empleando PFC son la
única medida terapéutica de eficacia demostrada
• Definición de remisión no uniforme:
 Plaquetas >100-150 x109/L durante 2-3 días consecutivos
 LDH normal
 Desaparición de síntomas clínicos (no la función renal)
PTT
Tratamiento
• PTT congénita: Infusión de PFC (1 cada 3 semanas)
• PTT adquirida idiopática: Recambios plasmáticos
 Inicio inmediato tras el diagnóstico
 Uso de
PFC o criosobrenadante como solución de
reposición
 Resultados superiores a la infusión de plasma (Rock, 1991)
 Diarios hasta alcanzar RC
 Ausencia de estudios sobre la supresión (progresiva o
brusca)
PTT Congénita
Infusión de plasma y cifra de plaquetas
PTT Adquirida
Recambios plasmáticos vs. Infusión de PFC
Infusión de plasma
(n = 51)
Sexo (H/M)
Rec. Plasmático
(n = 51)
19/32
Hb (mg/dL)
8,8  1,9
9  1,9
Plaquetas (x 109/L)
21  18,8
40  32,5
32
32
1.407  903
1.248  596
Creatinina (mmol/L)
124,4  102,7
151,5  112,8
Bilirrubina (mmol/L)
42,3  17,5
49,1  46,4
Alts. neurológicas
LDH (UI/L)
16/35
Rock et al, 1991
PTT Adquirida
Recambios plasmáticos vs. Infusión de PFC
Rec. Plasmático
(n = 51)
Infusión de
plasma (n = 51)
Éxito
24 (47)
13 (25)
Fracaso
27 (53)
38 (75)
Respuesta (%)
Supervivencia
Vivos
Muertos
P
0,025
0,025
49 (96)
43 (84)
2 (4)
8 (16)
Rock et al, 1991
PTT Adquirida
Recambios plasmáticos vs. Infusión de PFC
Rock et al, 1991
PTT Adquirida
Aféresis terapéutica: Categoría I (ASFA)
• Categorías terapéuticas
 Categoría I: El RPT es el tratamiento estándar, de eficacia
probada en ensayos clínicos controlados y basado en una
experiencia publicada amplia y uniforme
 Categoría II. El RPT es aceptado como tratamiento de
soporte
 Categoría III. Evidencia conflictiva o insuficiente para
establecer la eficacia del tratamiento
 Categoría IV. Disponibilidad de ensayos clínicos
controlados que han confirmado la ausencia de eficacia
RPT. Métodos
Plasma inicial remanente (%)
100
Flujo continuo
80
Flujo discontinuo
60
40
20
0
0
1
2
Volumen plasmático recambiado
3
PTT
Complicaciones de los RPT
• Relacionadas con el CVC
 De la inserción (hemo/neumotórax)
 Sepsis
 Trombosis

4
15
10
Relacionadas con el PFC
 Reacciones alérgicas (hipotensión, hipoxemia)
 Infección

Núm.
4
<1
Relacionadas con la máquina de aféresis
 Plaquetoaféresis accidental
<1
PTT
Recambios plasmáticos con o sin corticoides
Total Pacientes (108)
GC (54)
GC (30)
RC (28)
RP+GC (54)
Resistencia (24)
Recaída (2)
RC (11)
RP+GC (78)
Recaída (67)
VCR (2) Esplenectomía
(6)
Muertes (0) Muertes (2)
Muertes
(0)
Muertes
(1)
Muertes (1)
Muertes (7)
Bell et al, 1991
PTT
Transfusiones de plaquetas
• La PTT NO es un trastorno plaquetar primario y la
transfusión de plaquetas NO forma parte del
tratamiento estándar de los pacientes con PTT
• Su administración está CONTRAINDICADA
 No contribuye a resolver la trombocitopenia
 Puede aumentar la gravedad de las manifestaciones
clínicas (incluso ocasionar muerte súbita)
 Nunca deben administrarse antes del inicio del tratamiento
con RPT
PTT
Transfusión de plaquetas. H U La Fe
Pre transfusión
Edad/Sexo
25/M
Plq
(x109/L)
10
LDH (UI/L)
1317
40/H
21
30/M
28/H
Post transfusión
Plq
(x109/L)
17
LDH (UI/L)
756
1363
56
796
32
2916
50
ND
11
684
48
305
De la Rubia et al, 2002
PTT
Hospital U La Fe (1992-2005)
Característica
N (%)
Mediana
Extremos
Sexo (M/H)
20*/15
Edad (años)
31
14-73
Plq (x 109/L)
12
4-103
Hb (g/dL)
8,6
6,5-11,4
Cr (mg/dL)†
1,3
0,6-7,1
1548
430-5200
LDH (U/L)
Alts Neurológ
13 (37)
*Gestantes: 5 (12%); †Cr >2: 14 (40%)
PTT
Hospital U La Fe
• Tratamiento
 RPT diarios con PFC hasta respuesta
 Corticoides: Metilprednisolona (1,5-2 mg/kg/día)
• Respuesta (%)
 RC: 28 (80); mediana de RPT (extremos): 11 (4-38)
Recaídas: 9 (31)
 Exitus: 3 (9); días 5, 8, 22
 Refractarios: 4 (11)
PTT
Hospital U La Fe
Grupo A (sin azul)
Grupo B (con azul)
Num. pacientes
13
7
Sexo (H/M)
8/5
4/3
Edad (años)
38  16
32  11
Leucocitos (x109/L)
12,1  4,6
11,4  4,1
Hb (g/dL)
9,5  1,7
9,1  3
Plaquetas (x109/L)
21  19
40  32
De la Rubia et al, 2001
PTT
Hospital U La Fe
Grupo A
(sin azul)
Grupo B
(con azul)
2.654  1.391
1.622  1.439
Creatinina (mg/dL)
1,78  1,2
1,61  0,7
Bilirrubina (mg/dL)
2,9  1,9
1,6  1,1
LDH (UI/L)
P
0,05
De la Rubia et al, 2001
PTT
Hospital U La Fe
Grupo A
(con azul)
Grupo B
(sin azul)
Num. de recambios
11  6
21  7
P
0,01
Num. unidades PFC
193  124
342  154
0,06
Hospitalización (días)
22  11
37  12
0,01
RC (%)
9 (69)
4 (57)
Exitus (%)
2 (15)
1 (14)
De la Rubia et al, 2001
RESULTADOS (n = 56)
Variable
Remisión
Respuesta hematológica
PFC (n =28)
22 / 23
22 / 23
PFIAM (n = 28)
29 / 30
30 / 30
p
ns
ns
% pacs con recurrencia
27
57
0,047
Nº recurrencias / pac
0,22
0,66
0,01
Nº de RP hasta la remisión
Vol plasma rem. (mL/kg)
5 (2 - 25)
228 (100-1224)
13,5 (2 - 52)
0,035
670 (93 - 2046)
0,066
Del Río et al. XLVIII Reunión AEHH
Probabilidad de recaída
Hospital U La Fe
Probabilidad
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0
30
60
90
120
Meses
150
180
Supervivencia global
Hospital U La Fe
Probabilidad
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0
30
60
90
120
Meses
150
180
PTT
Tratamiento de segunda línea
• Recaídas:
 Hasta un 45% de los casos. Con frecuencia múltiples
 No hay parámetros de laboratorio que la predigan
 Tratamiento heterogéneo:
 Precoces
(tras
suspender
los
RP):
Vincristina,
esplenectomía
 Tardías: Tratamiento inicial
 Múltiples: Esplenectomía, defibrotide, inmunosupresores
(CsA), Rituximab (anti-CD20), esplenectomía
PTT
Tratamiento de segunda línea
• Pacientes Refractarios
 Adición de esteroides
 Aumento del volumen recambiado (1,5 volúmenes
plasmáticos) o realización de dos recambios diarios
 Rituximab (anti-CD20)
 Otros: Vincristina, antiagregantes, esplenectomía, IGIV.
Eficacia no definitiva
PTT
Tratamiento de la refractariedad. H U La Fe
Situación
Esplenectomía
Respuesta
Refractario

Completa
Refractario

Completa
Refractario

Completa
Refractario
Anti-CD20

Completa
PTT
Tratamiento de la recaída. H U La Fe
Situación
Esplenectomía Respuesta
Otros
Respuesta
Recaída

Completa
Recaída

Completa
Recaída

Completa
Recaída

Completa
Recaída

Refractario
 (Rtx)
Completa
Recaída

Recaída
 (CsA)
Completa
Recaída
 (Rtx)
Completa
Recaída
 (RPT)
Completa
Recaída
 (RPT)
Completa
PTT
Esplenectomía. H U La Fe
Sexo/Edad
RP (n)
Estatus
Respuesta
Estatus (m)
M/42
20
Recaída
RC
Vivo (74)
V/35
5
Recaída
RC
Vivo (72)
V/31
10
Recaída
Recaída
Vivo (52)
M/34
38
Refractario
RC
Vivo (59)
V/54
9
Refractario
RC
Vivo (21)
M/41
5
Recaída
RC
Vivo (8)
V/21
21
Refractario
RC
Vivo (60)
M/21
15
Recaída
RC
Vivo (18)
V/55
24
Recaída
Fracaso
Vivo (12)
De la Rubia et al, 2000
PTT
Esplenectomía y ADAMTS13
Inhibidor +
Inhibidor -
Inhibidor +
Inhibidor -
Kremer-Hovinga et al, 2004
PTT
Tratamiento de segunda línea: CsA
Tratamiento: RPT + CsA (2-3 mg/kg/d) durante 6 meses
Cataland et al, 2007
PTT
Tratamiento de segunda línea: anti-CD20
• 11 pacientes con PTT refractaria (6) o recurrente (5)
• Ac anti-ADAMTS13 en todos los casos; actividad
<10%
• 1 dosis semanal de 375 mg/m2 i.v., 4 semanas
• Remisión clínica en los 11 casos
• Desaparición de Ac anti-ADAMTS13 y recuperación
de actividad plasmática (18-75%)
Khouri et al, 2005
PTT
ADAMTS13 y anti-CD20
Scully et al, 2006
PTT
Tratamiento de segunda línea: anti-CD20
PTT y TPH
Diagnóstico
Batts & Lazarus, 2007
PTT y TPH
Alternativas de tratamiento
Wing Yan et al, 2007
PTT y TPH
Tratamiento con anti-CD20
Wing Yan et al, 2007
PTT
Tratamiento de segunda línea: anti-CD20
• Elevada tasa de respuestas en pacientes con PTT
refractaria o en recaída y con Ac anti-ADAMTS13
circulantes
• No existe unanimidad sobre número de dosis, inicio y
modo de combinación con RPT
• Ausencia de datos sobre efecto a largo plazo
(reducción en la tasa de recidivas)
• Posibilidad de retratamiento en caso de recaída
Tratamiento combinado con recambios plasmáticos
terapéuticos (RPT) y el anticuerpo monoclonal anti-CD20
(Rituximab) en pacientes con púrpura trombótica
trombocitopénica (PTT) refractaria o en recaída
Estudio del Grupo Español de Aféresis (GEA)
Tratamiento combinado con RPT y anti-CD20
en pacientes con PTT refractaria o en recaída
• Objetivos
Primario:
Valoración de la eficacia (tasa de respuestas completas)
del tratamiento combinado
Valoración de la seguridad del tratamiento combinado
Secundario:
Estudio de la correlación clínico-biológica entre la
respuesta al tratamiento combinado y los niveles de
ADAMTS13 y de anticuerpos anti-ADAMTS13 circulantes
en diferentes momentos del episodio
Tratamiento combinado con RPT y anti-CD20
en pacientes con PTT refractaria o en recaída
• Criterios de inclusión
Pacientes con diagnóstico clínico de PTT idiopática
refractaria (en cualquier episodio)
Pacientes con diagnóstico clínico de PTT idiopática
en segunda o posterior recaída
No administración previa de Rituximab
Función renal normal (creatinina <2,5 mg/dL)
Edad igual o superior a 14 años
PTT. Manejo del episodio inicial
Trombocitopenia y AHMA sin causa aparente
Niño pequeño, FRA y diarrea previa
Sí
Tratamiento de
soporte. No RPT
No
Comenzar RPT + GC. Buscar causas
posibles
¿Se halla alguna?
Sí
Detener RPT.
Tto específico
No
Continuar RPT
¿Recuperación de la
cifra de plaquetas?
Sí
Detener RPT con
plq >150 x109/L, 2
días y reducir GC
No
Añadir nuevo tto inmunosupresor.
Discontinuar RPT de forma
progresiva con plq >150 x109/L, 2
días
No
Continuar RPT. Inmunosupresión
adicional. Esplenectomía
¿Se mantiene la
cifra de plq?
No
Sí
RC si plaquetas estables
>30 días tras suspender
RPT
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AHMA - Servicio de Hematologia Hospital La Fe