Cobertura universal, plan de
beneficios y sostenibilidad en la
experiencia colombiana
Aseguramiento universal en salud
Román Vega Romero, FCEA-PUJ
Lima, Noviembre 2010
¿Qué se creó en 1993?
1. Estructura de la reglas de juego en el SGSSS
FOSYGA
Subcuenta de
Compensación
Ley 100, 1122, MPS,CNSS,
CRES
Proceso de Compensación
Pagos de UPC-POS
Transformación de la Propiedad Común en
privada
Pisos mínimos de
cotización
Subsidios ?
1 SMLV
Población
Delegación de funciones a los
particulares. Franquicias.
Barreras de entrada y salida
EPS
Contratos de compra
de servicios
Cotización Obligatoria asociada al ingreso
Establecimiento de reglas de
afiliación obligatoria
Copagos, Cuotas Moderadoras y
Pagos de Bolsillo
Prestadores de
Servicios
Derechos de Usos de Servicios
Fuente: Ramírez, Jaime, Adoptado de Derechos de propiedad del seguro obligatorio y de los beneficios de uso de servicios del cuidado de la
salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia 1993-2003
¿Es universal el sistema de salud
colombiano?
Instrumentos de organización y
gobierno:
Aseguramiento obligatorio
El Plan Obligatorio de Salud – POS
Copagos y cuotas moderadoras
Tiempos de cotización para acceder a
servicios
La Unidad de Pago por Capitación -UPC
Afiliación por quintiles, 1995-2008
Fuente: Pinto (2010), tomado de Flórez y Soto, 2007 y cálculos con
ECV de 2008, adicionados por Muñoz.
¿Son integrales, equitativos y de
fácil acceso los planes de
beneficios?
• Formalmente hay dos planes de beneficios
pero en la práctica muchos más
• Desde el 2008 se han venido actualizando y
nivelando el POSs-c y hoy es el mismo sólo
para los menores de 18 años
• Se eliminaron las cuotas moderadoras y
copagos sólo para los afiliados del nivel 1 del
Sisben
• Para merecer los servicios de alto costo se ha
reducido el tiempo de cotización a 0,5 años
Diferenciales valor UPC planes de beneficios
según régimen del SGSSS 2010
58% RC
24,4% RC
Fuente: CRES, Acuerdo 009 de diciembre 30 de 2009
Financiamiento
• De acuerdo con los datos oficiales que han
sido presentados en estos días con motivo del
debate alrededor de los dos nuevos proyectos
de reforma del SGSSS, este es modelo de
financiamiento entre los países de América
latina
El modelo de financiamiento, la
administración privada de fondos y
los múltiples planes de beneficios
segmentan y fragmentan el
sistema y generan insostenibilidad
¿Se va a quebrar el sistema?
Fuente: Con base en datos de
Ministerio de la Protección Social,
Informes Congreso y datos de
población Dane
¿ Por qué no
se declaró la
emergencia
aquí?
¿Se resuelve
creando
prestaciones
excepcionales o
no explícitas?
80,000
70,000
60,000
50,000
40,000
30,000
20,000
Fuentes:
(1)Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud. Periodo10,000
2003-2005. Año 2007
0
(2)Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud. Periodo
2006-2008. Año 2009
2.003
2.004
2.005
2.006
Número de tutelas por año
POS
NO POS
2.007
2.008
¿Por qué las tutelas?
No son patologías exóticas
Frecuencia de Recobros por Patología entre 2002 a 2007
OSTEOPOROSIS
TUMOR MALIGNO DE LA MAMA
GLAUCOMA
DIABETES MELLITUS
INSUFICIENCIA + TRASPLANTE RENAL
28% de la Carga de
Enfermedad estimada para
Colombia para el año 2005
ENFERMEDAD CORONARIA
HIPERTENSION ARTERIAL
ARTRITIS REUMATOIDE
ENFERMEDAD POR VIH
EPILEPSIA Y SÍNDROMES RELACIONADOS
0
20.000
40.000
60.000
80.000
100.000
120.000
140.000
160.000
Fuentes: (1)Ferro, R. Eugenio. Análisis médico y epidemiológico descriptivo de los recobros por tutelas y medicamentos no pos presentados al
fosyga entre los años 2002 a 2007.MPS. 2007
(2) CENDEX. Carga de Enfermedad Colombia 2005. Año 2009
La mayor parte de las tutelas es por servicios POS del
Régimen contributivo
14.5%
46.6%
53.4%
85.5%
NO POS
POS
CONTRIBUTIVO
Fuente: Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud. Periodo 2006-2008
SUBSIDIADO
Tutelas interpuestas (%) según tipo de atención
demandada y régimen de afiliación
Atención reclamada: Cirugías
74.8%
11.5%
88.5%
25.2%
Atención reclamada: Medicamentos
CONTRIBUTIVO
NO POS
SUBSIDIADO
74.8%
POS
11.5%
88.5%
25.2%
Atención reclamada: Citas médicas
74.8%
11.5%
CONTRIBUTIVO
NO POS
SUBSIDIADO
POS
88.5%
25.2%
CONTRIBUTIVO
NO POS
POS
SUBSIDIADO
Fuente: Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud.
Periodo 2006-2008
• A mi juicio, no hay riesgo inminente de
parálisis ni de inviabilidad financiera del
sistema sino una puja por mayor privatización
Participación de las tutelas y gastos de bolsillo de hogares
sobre el total de recursos disponibles. Año 2009
¿ Es esto razón
para una
emergencia
social y un
desequilibrio
fiscal?
69.5%
5.5%
25.0%
¿ No es esta la real
amenaza contra los
hogares?
Pago por Tutelas y CTC
Gasto de bolsillo de los hogares
Resto de recursos
Fuente : Ramírez, Jaime: La emergencia social en la salud: De las contingencias regulatorias a la desilusión ciudadana. PUJ.2009
• La crisis de los hospitales no es por falta
de recursos
• Ha aumentado la integración vertical en manos
privadas
• La red de EPS y de prestadores privados se ha
extendido y fortalecido y la pública se ha
debilitado
• Lo que si hay es una mala gestión de los recursos
financieros disponibles por parte del Estado
central, las EPS y las autoridades territoriales
departamentales y municipales
• También son una amenaza las políticas
económicas, fiscales y laborales que generan
informalidad empresarial, poca demanda de
trabajo e ingresos precarios
¿Una nueva oleada de reforma
neoliberal?
• Regulación (limitación) del derecho a la salud
• Racionamiento de los planes de beneficios
mediante priorización tecnocrática
• Ampliación y diversificación del aseguramiento
privado
• Extensión de la obligación del autocuidado de la
salud
• Una nueva versión de atención primaria selectiva
¿Qué buscan las nuevas políticas?
• Disminuir el costo de la atención de la enfermedad
• Reducir el gasto público en salud como soporte de la
sostenibilidad fiscal
• Aumentar el despojo y privatización de los derechos
sociales
• Disminuir los impuestos a las rentas altas y a las
empresas
• Aumentar las ganancias del capital invertido en el
sector salud, particularmente en aseguramiento
• Aumentar las ganancias del sistema de empresas
privadas disminuyendo el costo de producción y
reproducción de la mano de obra
• Recordemos que con cada crisis económica,
en el marco de las actuales relaciones globales
y nacionales de poder, se ha producido una
privatización cada vez mayor de los servicios y
derechos ciudadanos relacionados con la
salud como expresión de una mayor
racionalización y eficiencia de los procesos del
sistema para lograr más control del gasto fiscal
y parafiscal y rentabilidad de la inversión
privada
Una acumulación de reformas
parciales en la misma dirección
• Reforma financiera de los sistemas de salud de los países del tercer
mundo en 1987, que buscó el auto-sostenimiento financiero de los
servicios públicos de salud
• Invertir en salud en 1993, que promovió el managed care, el
managed competition y el nuevo universalismo de los servicios
clínicos esenciales
• El MSR, gestión de la vulnerabilidad a riesgos mediante
instrumentos que minimizan la pérdida de bienestar de los pobres
(atención primaria y educación básica), la pérdida del consumo de
las personas de ingresos bajos (ahorros/desahorros) y maximizan la
rentabilidad de los ricos (diversificación de cartearas y seguros)
• Y las políticas de sostenibilidad fiscal actuales, de regulación de las
necesidades y del derecho a la salud a través de su reducción a un
conjunto limitado de prestaciones médicas esenciales, explícitas o
extraordinarias, exigibles y garantizables
• En esta lógica lo único que se garantiza es una
nueva versión de la atención primaria
selectiva (p y p).
Indicadores compuestos agregados por atributo para usuarios Adultos
4,42
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
3,62
3,32
4,21
4,08
3,44
2,25
ACCESO
PUERTA DE
ENTRADA
VÍNCULO
PORTAFOLIO DE COORDINACIÓN
SERVICIOS
INDICADOR
ENFOQUE
FAMILIAR
2,19
OREINTACIÓN A FORMACIÓN
LA COMUNIDAD PROFESIONAL
• El acceso a las tecnologías de mediana y alta
complejidad para tratar enfermedades de alto
costo queda sometida a la lógica del costoefectividad
• Las políticas han constituido un arsenal de
instrumentos de gobierno que van desde la
privatización de servicios a la privatización de
derechos y beneficios pasando por la
segmentación y focalización; la responsabilización
(autocuidado, gerencialismo y empresarialismo);
el control de la autonomía de profesionales de la
salud, jueces y pacientes; y ahora la priorización
del gasto con instrumentos de inclusión y
exclusión de beneficios en planes de salud (costoefectividad, carga de enfermedad, costo-utilidad,
etc.)
¿Qué objetivo y racionalidad de
política esconden?
• Manejar la crisis financiera y la quiebra del
sistema nacionalizando las pérdidas y
privatizando las ganancias
• Es una estrategia para ampliar la inversión y
acumulación privada de capital mediante una
nueva forma de despojo, técnica y burocrática, de
los derechos sociales adquiridos
• Suponen que las reformas de mercado recientes
de los sistemas de salud todavía tienen un tinte
demasiado socialista, hay que devolverles su tono
privatizador
¿Cuáles son las consecuencias sociales?
• Pérdida del carácter obligatorio de los seguros sociales al
excluir parte de los riesgos, contingencias y prestaciones
sociales
• Golpe a la solidaridad al contraponer las necesidades
individuales de atención al interés general
• Los derechos y beneficios sociales se supeditan a la
sostenibilidad financiera
• Aumenta el riesgo de desprotección financiera de los
hogares ante la enfermedad, especialmente de los grupos
de clase media y en desventaja social
• La política de salud, y el sistema de salud, se vuelven
incapaces de afectar deforma integral los daños, riesgos y
determinantes sociales de la salud y de las inequidades en
salud
Una política distinta es necesaria y
posible
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Universalidad y equidad del acceso
Integralidad e integración de los beneficios sociales
Equidad en el financiamiento y el gasto
Nuevos modos de contención de gastos que no precaricen el
derecho a la salud ni recaigan en los hogares
Acción sobre los DSS
Fortalecimiento del sector público
Crecimiento económico que genere empleo estable y equidad de
ingresos
Nueva política laboral que devuelva los derechos laborales a los
trabajadores
Ha fracasado el mercado libre?
Está de regreso la planificación?
•
Gracias…….
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