DIAGNÓSTICO PRECOZ
Un reto en la lucha contra el SIDA
en el siglo XXI
Dr. Ferran Segura
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Criterios
• Recuento de CD4 <200 cel/mm3 en el momento de
la primera prueba positiva a VIH, o
• Cuando el diagnóstico de la infección coincide con
el de SIDA, o
• Cuando desarrolla enfermedad indicativa de SIDA
en el transcurso de 1 año desde la primera prueba
positiva.
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Criterios
How late presentation is defined
9 definitions of 38 studies
CD 4 count
Co-incident HIV and
AIDS
Time between HIV and
AIDS diagnosis
< 1 year
(3 studies)
< 8 months (1 study)
< 50 (2 studies)
(5 studies)
< 6 months (3 studies)
< 200 (9 studies)
< 3 months (8 studies)
< 350 (3 studies)
<1 month
(4 studies)
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Epidemiología
Late diagnosis of HIV in Europe: definitional and public health
challenges.
Country
Prevalence
rate
Year
Definition
Austria
26.7%
2005
Present with AIDS,
second aspect: CD4
<200
Bulgaria
20.0%
2005
CD4<200, and
clinical presentation
Germany
30.0%
2005
CD4<200
Netherlands
31%
2005
CD4<200
Spain
38%
United Kingdom
34%
CD4<200
2005
CD4<200
A. Alder et al AIDS Care 2009, 21: 284-93
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Epidemiología
In d ic . 1
In d ic . 2
In d ic . 3
% R e tra s o
% R e tra s o
% R e tra s o
H o m b re
3 6 ,6
5 1 ,0
3 8 ,7
M uje r
3 1 ,8
4 0 ,3
3 2 ,7
H a s ta 3 0
2 1 ,1
3 6 ,3
2 2 ,6
3 1 -4 0
3 3 ,3
4 7 ,7
3 4 ,9
M as de 40
5 4 ,2
6 7 ,7
5 6 ,5
H a s ta 3 0
2 3 ,8
3 0 ,5
2 5 ,0
3 1 -4 0
3 7 ,4
4 7 ,1
3 7 ,9
M as de 40
3 4 ,7
4 4 ,1
3 6 ,0
3 5 ,6
(3 3 ,4 -3 7 ,8 )
4 8 ,6
(4 6 ,3 -5 0 ,8 )
3 7 ,3
(3 5 -3 9 ,6 )
SEXO
H O MB R E S :
G R U P O S D E E D A D a l D IA G N Ó S T IC O
MU JE R E S :
G R U P O S D E E D AD
a l D IA G N Ó S T IC O
T O T AL
I.C . 9 5 ,0 %
Cohorte-RIS 2004-2007
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Prácticas de
riesgo
Proyecto
Epidemiología
Nº total pacientes: 4260
Retraso diagnóstico: 36.8%
Fuente: SIVES 2008
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Epidemiología
2820 casos de infección por el VIH
18% tuvieron diagnóstico tardío
Indicadores
clínicos
Proyecto
Retraso
diagnóstico
Epidemiología
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Epidemiología
Hospital Clínic. Barcelona. N=1883
Proyecto
Retraso
diagnóstico
Causas
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Retraso
diagnóstico
Causas
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Retraso
diagnóstico
Causas
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Retraso
diagnóstico
Causas
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Retraso
diagnóstico
Causas
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Consecuencias
Marks et al. AIDS 2006;20:1447
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Consecuencias
NEJM, 2008
N=21247
15 Cohorts
Proyecto
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Consecuencias
Cohorte Hospital Clínic. Barcelona N=1883
Proyecto
Retraso
diagnóstico
Consecuencias
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Retraso
diagnóstico
Consecuencias
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Retraso
diagnóstico
Primoinfección
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Retraso
diagnóstico
Primoinfección
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Retraso
diagnóstico
Primoinfección
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Primoinfección
Use a laboratory tests and clinical symptoms for
identification of primary HIV infection
Objective: To determine the sensitivity and specificity of symptoms and
laboratory test for diagnosis of primary HIV infection.
Design: Prospective cohort. 1996-1999.
Participants: 258 persons. 40 had primary/early infection.
Main outcome measure: PHI, defined as a negative or indeterminate
antibody test with subsequent conversion. Symptom analysis: persons with
antibody conversion < 6 months duration.
Hecht FM et al. AIDS 2002, 16: 1119-29
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Primoinfección
Use a laboratory tests and clinical symptoms for
identification of primary HIV infection
Hecht FM et al. AIDS 2002, 16: 1119-29
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Primoinfección
Primary Human Immunodeficiency Virus Type 1
Infection Misdiagnosed as Mediterranean Spotted
Fever
Segura F, Antón E, Font B, Sala M, Cervantes M
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21:478-9
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Primoinfección
 Se aportan 4 pacientes que
acudieron a urgencias de
nuestro hospital en época
estival y fueron diagnosticados
de FBM.
 Con posterioridad se comprobó
que su
cuadro clínico
probablemente correspondía a
una primoinfección por el VIH.
F. Segura et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21:478-9
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Primoinfección
Sex
Age
Year
MSF
Serology
R.conorii
Patient 1
Man
42
1989
1/40
Year
CD4-cell
diag.
count
HIV inf.
1996
3cells/mm3
Patient 2
Man
53
1991
Negative
1996
2.4cells/mm3
Patient 3
Woman 44
1995
Negative
1995
924cells/mm3
Patient 4
Woman 54
1995
Negative
1997
15cells/mm3
HIV viral load
49729copies/ml
F. Segura et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21:478-9
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Primoinfección
CONCLUSIONES
Algunos
pacientes con primoinfección por el VIH
desarrollan un cuadro de fiebre y exantema similar al
de la Fiebre Botonosa Mediterránea.
Ante
un
paciente
con
un
cuadro
de
estas
características, sin mancha negra ni confirmación
serológica, debe descartarse la posibilidad de una
primoinfección por el VIH.
F. Segura et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21:478-9
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
reciente
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Diagnóstico
reciente
Proyecto AERI
Periodo estudio: Enero 2006 – Julio 2009
Total muestras recogidas: 1706
Muestras analizadas: 521 (22.6% de diagnósticos recientes)
Año de Diagnóstico
2006
2007
2008
2009
Recientes
59
60
20
8
Long Term
165
175
43
26
Retraso diagnóstico
85
15
10
3
Nuevos diagnósticos
309
250
73
37
% Infección reciente
19.1
24.0
27.4
21.6
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
OMS/ONUSIDA 2007: Recomendaciones
• Como estrategia mundial, la OMS reconoce un limitado efecto del
diagnóstico precoz del VIH por iniciativa del paciente, producido
por el estigma, discriminación o desconocimiento del riesgo
individual.
• La iniciativa del test debe (también) partir del personal sanitario.
BHIVA 2008: Recomendaciones
• Proponer pruebas del VIH a todos los pacientes asintomáticos con
factores de riesgo para el VIH.
• Proponer el test a todos los pacientes con indicadores clínicos de
infección subyacente por el VIH (relación).
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
HIVA 2008/ EACS: Indicadores clínicos
Gazzard B, et al. HIV Med 2008
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
OMS/ONUSIDA, CDC, BHIVA, ACP:
Factores de riesgo individual
• Parejas sexuales de seropositivos
• Usuarios de drogas inyectadas (UDI)
• Personas atendidas en clínicas de ITS
• Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH)
• Hombres o mujeres con relaciones sexuales no protegidas
• Inmigrantes procedentes de países con elevada prevalencia
• Personas sin hogar
• Trabajadores del sexo
• Población reclusa
• Personas atendidas en centros de tratamiento de drogodependencias
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Objetivo
• Proyecto de investigación promovido por
un Hospital General Universitario con la
finalidad
de
reducir
el
Retraso
Diagnóstico de la infección por VIH entre
los habitantes de su área de referencia
Financiado convocatoria 2006
Retraso
diagnóstico
Material y
métodos
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Material y
métodos
Indicadores
clínicos
Área de referencia
Población
13.829
Barberà del Vallès
30.271
Castellar del Vallès
22.626
Cerdanyola del Vallès
58.493
Palau-solità i
Plegamans
13.916
Polinyà
7.403
Ripollet
36.255
Sant Llorenç Savall
Santa Perpètua de la
Mogoda
421.077 habitantes
Habitantes
Badia del Vallès
Sabadell
11 Municipios
Proyecto
Sentmenat
Población total
203.969
2.357
24.325
7.633
421.077
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Material y
métodos
• Período: 2007-2009
• Se interviene a través de los Profesionales
Sanitarios de la Red Asistencial Pública del área
geográfica de referencia del Hospital promoviendo su
implicación en la detección precoz de casos.
Retraso
diagnóstico
Material y
métodos
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
RED SANITARIA PUBLICA AREA HOSPITAL DE SABADELL
CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA
- Área Sabadell (18 CAPs)
- Área Cerdanyola (7 CAPs)
Urgencias AP (6)
Urgencias
Hospital
38 Centros
Sanitarios
Especialidades
ambulatorias
Diferente titularidad
Diferentes prestaciones
PASSIRs (2)
CASD (3)
Otros recursos
- Sabadell
- ONGs
- Cerdanyola-Ripollet
- SSAP
- Badia del Vallès
- SMS
Especialidades
Hospital
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Material y
métodos
Fase I. Implicación - Formación
• Presentación del proyecto y su justificación a los
directivos de AP y del resto de centros sanitarios para
su implicación.
• Trabajo de campo con los equipos sanitarios de
todos los servicios de la red asistencial del área. Se
realizaron sesiones de formación-actualización en
infección VIH-SIDA utilizando los espacios destinados
a formación de los propios centros.
• Se potenciaron referentes en los centros.
Retraso
diagnóstico
Material y
métodos
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Sesiones formativas
• N = 32 sesiones en 38 centros sanitarios
• 483 asistentes
• Contenido de las sesiones
– Actualización de datos epidemiológicos orientados hacia RD,
– Actualización en semiología clínica (primoinfección y otros
procesos clínicos), y recordatorio de las recomendaciones para
determinación de la prueba.
– Análisis de factores de la población para el RD,
– Análisis de factores del sistema sanitario,
– Oportunidades de intervención y búsqueda activa de casos en
riesgo,
– Habilidades para la anamnesis de conductas de riesgo y
– Habilidades para la promoción de la prueba del VIH....
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Material y
métodos
Participantes
PASSIRs
5%
CAS
3%
Otros
4%
Hospital
29%
Atención
Primaria
59%
N = 483
Proyecto
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Material y
métodos
Fase II: Facilitación del acceso a la unidad y
la consulta de casos
• Se reforzaron y pusieron a disposición de los centros
sistemas de comunicación directa y ágil a los recursos de la
Unidad VIH del Servicio de Enfermedades Infecciosas para
• la consulta directa de casos,
• la coordinación y/o
• la derivación prioritaria (e-mails, teléfonos directos,
circuitos preferentes, ...).
• Se hizo difusión de la página web del Servicio y en ella del
consultorio abierto dirigido a población general.
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Material y
métodos
CIRCUITO DE DERIVACIÓN DE CASOS
• Consulta Externa Ordinaria
• Consulta Externa Preferente
• Servicio de Urgencias
• E-mail del investigador principal ([email protected])
• E-mail del coordinador del proyecto ([email protected])
• Web CSPT – Servicio de enfermedades infecciosas –
Unidad de SIDA
http://www.tauli.cat/tauli/CAT/Lacorporacio/elscentres/HS/webs/Sida/sida.htm
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Material y
métodos
Fase III: Seguimiento y comunicación - 1
• Para mantener presentes los objetivos del proyecto entre
los sanitarios extrahospitalarios se organiza un sistema de
comunicación periódica:
• envío de documentación, artículos, noticias sobre
retraso diagnóstico,
• actividades del servicio, presencia en medios de
comunicación local,
• presentación del proyecto a congresos-jornadas…
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Material y
métodos
Fase III: Seguimiento y comunicación - 2
• Se monitorizan:
• el número de pruebas realizadas en el laboratorio del
hospital y en el laboratorio de referencia para centros no
hospitalarios,
• el resultado de las pruebas VIH
• la procedencia de la demanda,
• la derivación de casos
• la situación clínico - inmunológica de los infectados en el
momento del diagnóstico (primoinfección, diagnóstico
temprano, diagnóstico retardado...)
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Material y
métodos
Fase III: Seguimiento y comunicación - 3
• Se retorna información sobre actividad de
determinación de pruebas VIH y resultados de las
mismas.
• Se realiza una Jornada Sanitaria conjunta con
objetivos
de
actualización-formación,
de
comunicación de actividad de los centros, resultados
obtenidos, continuidad del proyecto y nuevas
acciones.
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Jornada
Sanitaria
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Jornada Sanitaria
- avances -
• El Servicio de Hepatología decide incorporar la prueba VIH
en los protocolos de Hepatitis C que se dirigen a Atención
Primaria.
• Se incorpora en la web del Ayuntamiento de Sabadell un
enlace directo al “consultorio” de la web de la Unidad VIH del
Hospital para población general.
• Se incorpora la referencia al “consultorio” de la Unidad VIH
del hospital en nuevos folletos editados para acogida y
recursos de población inmigrante.
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Resultados
PRUEBAS REALIZADAS CSPT
1,8 %
5400
94
5300
1,5 %
5200
5100
1,8 %
5000
90
4900
4800
75
Positives
5240
Negatives
5044
4866
4700
4600
2006
2007
2008
Total pruebas
2006: 4.956
2007: 5.119
2008: 5.334
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Resultados
Pruebas según Servicio hospitalario
Servicio / Entidad
Servicio de urgencias
Pruebas realizadas / Pruebas +
(% Positivitat)
180/6 (3,33 %)
Med. Intensiva y Semicríticos
66/2 (3,03 %)
Med. Interna
2116/45 (2,13 %)
Actua Vallès
63/1 (1,59 %)
Ginecología / Obstetricia
464/5 (1,08 %)
Psiquiatria
109/1 (0,92 %)
Traumatologia I Ortopedia
711/6 (0,84 %)
Atención Primària (1)
565/3 (0,53 %)
Esp. Quirúrgicas y Anestesia (2)
146/0 (0 %)
Especialidades médicas (3)
166/0 (0%)
(1)
El centro de AP que gestiona el propio hospital
(2)
Cir. General, Urologia, Vascular, Otorrinolaring.- Maxilofacial y Anestèsia
(3)
Dermatologia, Endocrinologia, Cardiologia, Digestivo, Hematologia, Nefrologia, Neurologia, Oftalmologia,
Oncologia, Pneumologia y Reumatologia.
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Resultados
RETRASO DIAGNOSTICO
150
144
121
100
62
58
50
25
21
0
33,9 %
2005-2006
Nuevos casos
43,1 %
2007-2008
Nuevas infecciones
Retraso Diagnóstico
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Resultados
TASA DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Atención Primaria, Especialistas AP, CAS
(julio 2008 - junio 2009)
25,5 pruebas / 1.000 habitantes / año
Font: Cat Lab
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Resultados
TASA DE POSITIVIDAD
Atención Primaria, Especialistas AP, CAS
(julio 2008 - junio 2009)
Tasa positividad 0,24 %
Font: Cat Lab
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
CONSULTORIO ON LINE
Web Hospital
Servicio Enfermedades infecciosas
- Unidad VIH-SIDA -
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Evolución consultas 2004-2008
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
Procedencia consultes
(1-11-2007 al 30-10-2008)
31
83
1 11
Catalunya
Resta Espanya
Estranger
Retraso
diagnóstico
Diagnóstico
precoz
Indicadores
clínicos
Proyecto
ESTADÍSTICAS WEB SIDA
(Enero – Diciembre 2008)
Enero
Febr Marzo
Abril
Mayo Junio
Julio
Agost
Sept
Total visites: 16.569
Media visitas dia: 45
Oct
Nov
Dic
Agradecimiento........
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