Metotrexato y psoriasis
en la práctica
Dr François Launay Servicio de Dermatología del Hospital Purpan
20 de octubre de 2006
Metotrexato
• Inmunosupresor utilizado desde 1952 en la psoriasis
• El control y las modalidades de prescripción son bien
conocidas
• Por qué utilizarlo :
• Formas graves
• Repercusión psicosocial importante
Metotrexato : Modo de acción
Análogo del ácido fólico  inhibición de la
síntesis de purinas (dihidrofolato reductasa)
Afinidad de la DHFR : MTX > ácido fólico  en
caso de toxicidad aguda : antídoto = ácido folínico
Efecto antiproliferativo (células de renovación
rápida) e inmunosupresor por su citotoxicidad
sobre Linfocitos-T, Células de Langerhans
Inhibición de producción de IL8  disminución del
quimiotactismo de los polinucleares neutrófilos
Metotrexato : farmacocinética
Biodisponibilidad oral = 87% ; IM = 80%
Absorción oral variable, enlace reversible con la
albúmina (50-70%)
Semivida de 10 a 27 horas
Eliminación principalmente (50 a 90%) renal por
filtración glomerular y secreción tubular
 Buena correlación depuración creatinina /
depuración MTX
Metabolito fotosensibilizante
Metotrexato : Indicaciones en la
psoriasis
Indicación validada por una AMM :
Formas severas de psoriasis :
1. En placas
2. Pustulosa
3. Eritrodérmica
Es necesario utilizar el metotrexato ?
SI
NO
Metotrexato y psoriasis : Beneficios
Respuesta máxima en 8 a 12 semanas
Se obtiene una remisión parcial (PASI 75)
en el 60% de los pacientes y una remisión
completa (PASI 90) en el 40% con las
dosis de 15 a 25 mg /semana.
Mejoría significativa de la calidad de vida
21
Alefacept
(IV)
Alefacept
(IM)
30
Efalizumab (1
ó 2mg)
34
Acitretin
(50mg)
40
Enbrel
(25mg)
UVB
(narrowband)
49
Enbrel
(50mg)
CsA
(2.5mg/kg/d)
60
Metotrexato
PUVA
72
CsA
(5mg/kg/d)
Infliximab (3
mg)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Inflixibmab
(5mg)
Eficacia comparativa de los tratamientos
sistémicos de la psoriasis (% de pacientes con
75% de mejoría de PASI)
88
68
60
49
29
14
Metotrexato y psoriasis : riesgos
Mielosupresión : trombopenia, leucopenia, anemia
(nadir 7 a 10 días). Puede ser fatal.
Fibrosis hepática con cirrosis
Ulceraciones mucosas, cutáneas, náuseas,
diarreas, enteritis hemorrágica
Neumopatía por hipersensibilidad
Osteoporosis
Riesgos asociados a la inmunosupresión
(infecciones y cánceres)
Teratogenicidad
Metotrexato : Factores de riesgo de
toxicidad hematológica
Edad avanzada
Insuficiencia renal
Interacciones medicamentosas :
trimetoprima, aspirina, AINE, más de 5 coterapias
Déficit de ácido fólico (macrocitosis)
Infección
Metotrexato : examen
pre-terapéutico
Verificar la ausencia de contraindicación :
 Embarazo, lactancia, insuficiencia renal, hepatopatía
evolutiva, infección evolutiva, déficit inmunitario, úlcera
gastroduodenal evolutiva, alcoholismo crónico, citopenia
sanguínea.
Verificar la ausencia de interacciones medicamentosas:
 Trimetoprima, sulfamidas, AINE, aspirina, probenecid,
fenitoína, tiazídicos
Examen clínico completo y frotis cervical en la mujer
Biología:
 Hemograma, plaquetas, albúmina, transaminasas,
fosfatasas alcalinas, creatinina, serología de hepatitis B,
hepatitis C
Metotrexato : implementación del
tratamiento
Tratar una carencia eventual de ácido fólico
(Spéciafoldine 5 mg /d)
Comenzar con una dosis de prueba de 5 a 10 mg
en una toma (Novatrex comprim.de 2,5 mg)
Efectuar un hemograma en el D7 y no administrar
la segunda dosis si el hemograma no es normal
Siempre asociar un suplemento de ácido fólico
(Spéciafoldine 1compr/d 6 días sobre 7)
Mucha prudencia con el paciente añoso
Metotrexato : estrategia terapéutica y
control
Posología en la psoriasis: 10 a 30 mg en 1 toma por
semana (siempre el mismo día)
Al cabo de 3 a 4 meses, cuando se alcanza la
remisión, disminuir progresivamente las dosis hasta
obtener la dosis de mantenimiento más reducida.
Reevaluar el tratamiento cada 6 meses a 1 año
Control clínico y biológico :
 Hemograma, transaminasas, 1 vez por semana
durante el primer mes
 Después, 1 vez por mes
 Creatinina cada 3 meses
Metotrexato y Punción Biopsia
Hepática: el problema
Recomendada por las normas americanas desde 1970
Basada en las observaciones de cirrosis hepática no
diagnosticada en forma precoz por la biología pero :
 Observaciones antiguas mal documentadas
 Era pre-hepatitis viral
 Era pre-suplemento de ácido fólico
 Alcohol, dosis elevada
La biopsia hepática no es un acto inocuo
 Morbilidad : 0,02-10%
 Mortalidad : 0,01 a 0,1%
La práctica de la PBH ha sido abandonada en Reumatología
Recomendaciones de la Academia
Americana de Dermatología :
1. Paciente sin factor de riesgo hepático: 1a biopsia
después de 1-1,5g
2. Repetir las biopsias hepáticas cada 1,5g en caso de
ausencia de anomalía del examen hepático
3. Si la dosis acumulada > 4g reiterar las biopsias por
cada gramo
4. Pacientes con factor de riesgo hepático: efectuar una
biopsia hepática a los 2-4 meses después del inicio
del MTX y luego cada 500 mg-1000 mg
Metotrexato y Punción Biopsia
Hepática: la tendencia
Más PBH previa al tratamiento
Eliminar los factores de riesgo hepático
 Hepatitis viral
 Alcohol (no más de 1 vaso por día)
 Suplemento de folatos
Dosaje de transaminasas y del propéptido del
procolágeno III (1/6 meses): buen valor predictivo del
riesgo hepático bajo el metotrexato
Fibroscanner: interés de su validación para las fibrosis
hepáticas no viral C
Caso clínico I
Sra. Ginette M, 72 años que Ud. sigue por una psoriasis, se
presenta a la consulta debido a ulceraciones dolorosas de
sus placas de psoriasis.
Ud. ha iniciado un tratamiento de Novatrex, 4 compr. de 2,5
mg 1 vez por semana durante 10 días,
La Sra. M no ha entendido bien la indicación y ha tomado el
tratamiento todos los días. Ella no ha efectuado el
hemograma de control, porque su médico de cabecera
estuvo de vacaciones y ella había extraviado la receta.
El hemograma de urgencia revela : GB : 1,2 K/uL, HT :
32%, Pl : 75K/uL
Ulceraciones cutáneas : signo
precoz de toxicidad del metotrexato
Conducta a seguir
Suspender el tratamiento con Metotrexato
Folinato de calcio (Lederfoline): cada 6 horas
durante 4 días IV (dosis en función de la dosis
de metotrexato, mg por mg)
Continuar hasta que la tasa sanguínea de
metotrexato sea >0,01uM
Caso Clínico II
Sr. Gérard G, 51 años, es tratado con Metotrexato desde hace
varios años con una dosis de 25 mg /semana. Él consulta por
astenia y pérdida progresiva de peso de 4 kgs desde hace 2
meses.
El examen revela adenopatías cervicales, axilares e inguinales
de aparición reciente
Una biopsia ganglionar evidencia un cuadro de linfoma de
células grandes B , CD20+ y CD30+
EBER-1 + por hibridación in situ
Linfoproliferaciones EBV asociadas
a la inmunosupresión
Descritas inicialmente en los trasplantes
Observadas raramente en el tratamiento de las
enfermedades autoinmunes
Linfoproliferaciones B (>90%), asociadas al EBV,
células grandes, inmunoblastos, polimorfos
Pueden revertir espontáneamente con la
suspensión de la inmunosupresión
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