OIEA Material de Entrenamiento
PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES
EN RADIOTERAPIA
Módulo 6.3.
Fuente fuera de control
(Turquía y Tailandia)
IAEA
International Atomic Energy Agency
OIEA
Autorizado para
• Establecer normas para protección
radiológica
• Supervisar la seguridad de las fuentes
de radiación
• Asistir en su aplicación
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BSS
Las Normas Básicas Internacionales de Seguridad
para la Protección contra Radiación Ionizante y
para la Seguridad de Fuentes de Radiación
• Establecen los requisitos para protección y seguridad
• Los estados cuentan con infraestructura legal y
regulatoria adecuada para la aplicación eficaz de los
requisitos
• Colección Seguridad del OIEA
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Fuentes antigüas de teleterapia
• Alta actividad
• La autoridad reguladora debe
estar informada
• Requiere transporte y contenedor
de almacenamiento especializados
• Desecho
– Puede ser muy costoso
– Debería formar parte del contrato de compra
inicial o de remplazo de la fuente con el fabricante
– La documentación (ej. certificado de la fuente) es
esencial
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Desecho de fuentes usadas de
teleterapia
• Debido a su alta actividad (incluso cuando no
califica ya para su uso en pacientes) el desecho
de estas fuentes implica un riesgo potencial de
accidentes severos
• En la práctica éste no debería ser un problema
mayor si la fuente es reemplazada — en este
caso el fabricante debería recibir también la
fuente a desechar
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Desecho de fuentes usadas de
teleterapia
• Riesgo potencial de accidentes
• Las rutas de desecho deberían ser
tomadas en cuenta desde que se ordenan
las fuentes
• La contabilización de fuentes incluye su
disposición como desecho
• La responsabilidad termina sólo después
de que las fuentes han sido
adecuadamente desechadas y el proceso
debidamente documentado
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Antecedentes: accidente en Estambul
1993 – Se registra que una compañía
especializada dedicada al intercambio de
fuentes y mantenimiento de equipo, empacó
tres fuentes usadas de radioterapia en
contenedores de transporte, para
devolverlos al proveedor original en EE.UU.
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Antecedentes: accidente en Estambul
• Los oficiales de la Autoridad Turca de Energía
Atómica (TAEK)
– Revisaron los contenedores
– Inspeccionaron los signos de advertencia y
etiquetas de transporte
– Emitieron el permiso para su transporte y
exportación
• Los contenedores no se exportaron
– Permanecieron almacenados de 1993 a 1998
– La TAEK no fue informada
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Antecedentes: accidente en Estambul
• En febrero de 1998 se transportaron dos
contenedores a Estambul
• Permanecieron guardados en un almacén
de uso general, en propiedad industrial
• Al llenarse el almacén, los contenedores
fueron llevados a una propiedad adjunta
que estaba desocupada
• Aprox. 9 meses después la propiedad se
vendió y el nuevo dueño vendió los dos
contenedores como chatarra
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Accidente en Estambul: 1998
Fundición
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Antecedentes: accidente en Samut
Prakarn
• Una compañía tenía varios equipos de
teleterapia sin la autorización de la Oficina
de Energía Atómica para la Paz de
Tailandia (OAEP)
• 1999: Unos cabezales de teleterapia se
reubicaron de un almacén arrendado a un
sitio no asegurado de almacenamiento, sin
autorización
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Antecedentes: accidente en Samut
Prakarn
Finales de enero de 2000
• Numerosas personas
obtuvieron acceso al lugar
y desarmaron parcialmente un cabezal de
teleterapia
• Se llevaron la unidad a su casa, donde cuatro
personas intentaron desarmar el resto
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Accidente en Samut Prakarn: 2000
1
1 - Estacionamiento
2 - Casas
3 - Parque de chatarra
4 - Hospital
2
3
4
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Antecedentes: accidente en Samut
Prakarn
• La fuente tenía el trébol del símbolo de
radiación y etiquetas de advertencia
– Las personas no reconocieron el símbolo
– La advertencia estaba escrita en un
idioma que no entendían
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Antecedentes: accidente en Samut
Prakarn
• Compradores
– No reconocieron las
etiquetas con el símbolo de
radiación
– Rompieron los blindajes y
sin saberlo se expusieron
ellos y varias personas más
en un área residencial de
Estambul, el 10 de
diciembre de 1998
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Estambul y Samut Prakarn
• Fracaso para adherirse a las
regulaciones de radiación
• Falta de conocimiento del significado
del símbolo del trébol
• Dificultades con el idioma
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Estambul: cronología
• 13 de diciembre de 1998
– 10 personas contaminadas se sintieron enfermas, 6
comenzaron a vomitar y buscaron ayuda médica
– Pedazos de los contenedores y al menos una fuente
sin blindaje permanecieron en el área residencial por
dos semanas. Luego fueron llevados a un tiradero
de chatarra, donde permanecieron por otras dos
semanas
• 8 de enero de 1999
– Un médico sospechó de contaminación por radiación
y notificó a la autoridad nacional
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Estambul: cronología
• El médico reportó su sospecha de
exposición a la autoridad nacional
• Otras víctimas fueron identificadas
– 18 en total
– 11 adultos, de los cuales 10 mostraron
signos clínicos y síntomas de exposición
aguda a la radiación
– 7 niños
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Samut Prakarn: cronología
• 1 de febrero de 2000
– Dos de los individuos llevaron
el dispositivo parcialmente
desarmado a un tiradero de
chatarra en Samut Prakarn,
para separar los metales y
venderlos en partes
– Durante el desmontaje la
fuente se salió sin que
ninguno de los participantes
lo advirtiera
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Samut Prakarn: cronología
• Mediados de febrero de 2000
– Varias personas comenzaron a sentirse
enfermas y buscaron asistencia médica
– Un médico del hospital local reconoció los
signos y los síntomas
 Sospechó de exposición a radiación
 Reportó sus sospechas a la autoridad
reguladora (OAEP)
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Estambul y Samut Prakarn
• Los médicos de las clínicas locales
reconocieron el síndrome
irradiación aguda
• Las autoridades fueron notificadas
• Se iniciaron las investigaciones
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Samut Prakarn: investigación
• Mediados de febrero de 2000
(continuación)
– Personal de la OAEP, auxiliado por
personal local de salud, buscaron la
fuente
– Se encontraron altos niveles de radiación
en las cercanías del depósito de chatarra
y el área fue asegurada
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Samut Prakarn: investigación
• La OAEP y oficiales de salud pública comenzaron
la búsqueda de dos pequeñas piezas metálicas,
una de las cuales se pensó que era la fuente
• No hubo éxito
• Posteriormente los oficiales buscaron en el
depósito de chatarra
― Notaron niveles crecientes de radiación en el área
curcundante
― Había un nivel de radiación de cerca de 1mSv/h a la
entrada del depósito de chatarra
― Identificaron que había n serio accidente radiológico y
solicitaron asistencia
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Samut Prakarn: investigación
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Samut Prakarn: investigación
• Oficiales de la OAEP llamaron a un equipo de respuesta
para emergencias
• Se estableció un puesto de mando y coordinación en el
área del depósito de chatarra
• Se llevaron a cabo estudios de contaminación y radiación
– Los estudios por contaminación fueron negativos
– Los niveles de radiación a una tasa de dosis registró 10Sv/h
– Se consideró innecesario evacuar
• Los esfuerzos por localizar la fuente continuaron hasta el
20 de febrero, cuando se recuperó y fue llevada a un lugar
de almacenamiento seguro
• La dosis máxima individual registrada en los trabajadores
de emergencia fue de 32mSv
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Samut Prakarn: investigación
• Las tres unidades
extraviadas de
teleterapia se
encontraron en un
estacionamiento, en un área suburbana
de Bangkok
– Se confirmó que la fuente correspondía a
una de las unidades
• Las tres unidades se llevaron a un lugar
seguro para su almacenamiento
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Samut Prakarn: investigación
Los pacientes sufrieron de
•
•
•
•
•
•
Náusea
Pérdida de apetito
Pérdida de peso
Quemaduras cutáneas
Manos inflamadas y ennegrecidas
Pérdida localizada de cabello
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Samut Prakarn: investigación
TABLA III. Códigos de identificación, edad, sexo y datos clínicos tempranos de las
víctimas del accidente
ID
Edad
(años)
sexo
Involucramiento
Signos y síntomas clínicos
P1
40
M
Recolector de chatarra
Quemaduras, náusea, vómito, epilación, amputación
P2
25
M
Socio de P1
Quemaduras, náusea, vómito, epilación
P3
19
M
Socio de P1
Quemaduras, náusea, vómito, epilación
P4
23
M
Cuñado de P1
Quemaduras, náusea, vómito leve
P5
20
M
Empleado de la chatarrería
P6
18
M
Empleado de la chatarrería
Quemaduras, náusea, vómito, epilación, diarrea,
epistaxis, fiebre, muerte el 18 de Marzo de 2000
Náusea, vómito, epilación, diarrea, epistaxis, fiebre,
muerte el 9 de Marzo de 2000
P7
45
F
Propietario de la chatarrería
Náusea, vómito, epilación, diarrea,
P8
44
M
Esposo de P7
Náusea, vómito, epilación, diarrea, epistaxis, fiebre,
muerte el 24 de Marzo de 2000
P9
33
F
Empleada doméstica de P7;
trabajadora en chatarrería
Náusea, vómito, dolor de cabeza, epilación
P10
75
F
Madre de P7
Náusea, vómito
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Estambul: investigación
• Una fuente se recuperó del depósito
de chatarra [actividad 3.3TBq (88 Ci)]
– Sin daños
– Sin fuga de material radiactivo
• La tercera fuente permaneció en Ankara y
más tarde fue tomada en custodia
– Totalmente intacta
– Sellada y etiquetada
– Transferida a la sección de tratamiento
de desechos
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Estambul: investigación
Respuesta del Centro de Investigación y
Entrenamiento Nuclear de Çekmece
(CNRTC) e informe a los medios de
comunicación
– 404 personas se presentaron para revisiones
médicas o hematológicas
– 18 (incluídos 7 niños) fueron admitidos en
hospital
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Estambul: investigación
• 10 adultos presentaron signos
y síntomas clínicos de
síndrome de irradiación aguda
• 5 (severos) fueron
hospitalizados por 45 días
• 1 persona tuvo signos de
lesiones cutáneas inducidas
por radiación en 2 dedos
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Estambul: respuesta del OIEA
El 11 de enero de 1999 el Centro de Respuesta a
Emergencias (ERC) del OIEA fue alertado sobre un
potencial accidente por medio del monitoreo
rutinario de los medios.
El Centro de respuesta a Emergencias contactó a la
TAEK, quien confirmó el incidente, reportando que:
• El blindaje fue roto en pedazos por el vendedor de
chatarra, pero la cápsula de la fuente no se rompió
• Dos vendedores de chatarra sufrieron lesiones y
recibieron tratamiento
• La fuente fue localizada y almacenada en un área
controlada
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Estambul: respuesta del OIEA
El Centro de Respuesta a Emergencias (ERC)
ofreció ayuda según lo dictado en la
Convención sobre Asistencia en caso de
Accidente Nuclear o Emergencia Radiológica
• Tan pronto como la solicitud fue recibida se
enviaron expertos médicos especializados en
diagnóstico y tratamiento de pacientes expuestos
a radiación
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Estambul: respuesta del OIEA
• 12 de enero de 1999
– La solicitud oficial de la autoridad turca fue recibida
– El equipo viajó a Estambul
– Se notificó a la Organización Mundial de la Salud
• 13 de enero 1999
– Se realizó el examen de 15 pacientes investigados en
dos hospitales, el equipo médico del OIEA envió un
reporte preliminar al ERC
 Tratamiento satisfactorio
 Se tomaron muestras de sangre para dosimetría citogénica
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Samut Prakarn: respuesta del OIEA
• 21 de febrero de 2000
– OAEP contactó al OIEA
– Describió el accidente y la recuperación existosa
• 24 de febrero de 2000
– Se solicitó el equipo de expertos del OIEA
• 26 de febrero de 2000
– El equipo del OIEA fue enviado por 1 semana
 2 expertos en protección radiológica y administración de
respuesta a emergencias
 3 médicos
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Samut Prakarn: respuesta del OIEA
• 31 de marzo y 26 de abril de 2000
– Reporte adicional que brindó información
sobre
 Número total de fuentes de radioterapia sin
asegurar
 Número total de víctimas y su estado médico
 Tres fatalidades subsecuentes
 Estudio para tamizaje de la población
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Estambul: fuente adicional extraviada
• 14 de enero
– Notificación de una fuente más extraviada
– Un equipo de campo del OIEA viaja a Estambul
con equipo de monitoreo
• 16 de enero
– Se realizan evaluaciones de niveles extensivas.
Revisiones incluidas
 Recinto donde la fuente se almacenó
 Casa del comprador inicial de chatarra
 Casa del suegro del negociante de chatarra, donde la
fuente dañada se llevó
 Terreno de la chatarrera
– No se detectaron niveles de radiación por
encima de niveles de fondo
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Estambul: fuente adicional extraviada
• 17 de enero
– El quipo de monitoreo viajó 90km al este de
Estambul, donde se llevaron a cabo
fundiciones
– Se realizadon estudios extensivos de
radiación, pero no se detectó actividad por
encima de niveles de fondo
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Estambul: recomendaciones del
equipo del OIEA
• Preparar un comunicado para informar al público
• Brindar a la policía y bomberos fotografías y
dibujos del recipiente de acero inoxidable
• Alertar al personal médico y hospitales para que
reporten cualquier caso sospechoso a la TAEK
• Continuar las investigaciones policiales
• Actualizar el inventario de fuentes de radiación y
equipo en Turquía
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Estambul: recomendaciones del
equipo del OIEA
• Inspeccionar las condiciones de
•
•
•
•
almacenamiento de fuentes y sustancias
radiactivas en Turquía
La necesidad de informar a los países que
pudieran ser afectados
Informar al OIEA sobre fuentes extraviadas
Continuar las mediciones de niveles de
radiación en todos los paraderos posibles de la
fuente extraviada
Instalar inmediatamente monitores de radiación
en la fábrica metalúrgica
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Estambul: recomendaciones del
equipo del OIEA
• Entrevistar al ingeniero de la fábrica
responsable de los medidores de nivel
nucleares
• Revisar los registros de la fábrica
– Ventas de los 9 meses previos
– Compradores
– Monitorear construcciones o estructuras en las
que se hubiera empleado metal
– Posibles ventas o intercambios con otras
fábricas
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Estambul: recomendaciones del
equipo del OIEA
• Estimar las posibles concentraciones de actividad
en el acero producido
• Estudiar los potenciales vertederos de tierra y
vertederos generales del municipio
• 20 de enero
– Un experto más del OIEA fue enviado a Estambul para
complementar el trabajo ya realizado
• 26 de enero
– Los países vecinos fueron notificados de la fuente
faltante
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Samut Prakarn: resultados del OIEA
• Dificultades en el desecho de fuentes de
•
•
•
•
radiación en desuso
Falta de comunicación / notificación de las
autoridades sobre el desecho
Fracaso en la implementación completa de
las regulaciones nacionales
Regulaciones y requerimientos de licencia
poco claros
Retraso en el diagnóstico del síndrome de
enfermedad por radiación
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Referencias
• OIEA: El Accidente
Radiológico de
Estambul (1988)
• OIEA: El Accidente
Radiológico en
Samut Prakarn
(1988)
IAEA
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PREVENTION OF ACCIDENTAL EXPOSURE IN …