HIPERTENSION ARTERIAL
Julio Andrés Jácome
Valdepeñas (Ciudad Real)
[email protected]
DOCUMENTACION
Guía española de hipertensión arterial 2005 –
www.seh-lelha.org
Pacientes con hipertensión y riesgo
cardiovascular 2011 – Guía de actuación para el
farmacéutico comunitario – www.sefac.org / pdf
Programa de prevención de enfermedades
cardiovasculares SESCAM 2004 – 5 protocolos
(diabetes, hta, dislipemia, obesidad y
tabaquismo) – http://sescam.jccm.es
Catálogo de medicamentos Consejo COF 2011
Guía clínica HTA 2009 – www.fisterra.com
Definición
Elevación sostenida de la PA sistólica,
diastólica o ambas
Prevalencia en España 35% (10 mill)
A partir de 35 años – 45% HTA
– Problema: Sólo 65% lo conocen
– 85% tratados
– 25% controlados
CATEGORIAS
SISTOLICA
DIASTOLICA
Optima
<120
y <80
Normal
120-129
y/o 80-84
Normal-alta
130-139
y/o 85-89
Hipertension grado 1
140-159
y/o 90-99
Hipertension grado 2
160-179
y/o 100-109
Hipertension grado 3
≥180
y/o ≥110
HSA
≥140
y <90
Clasificación de niveles de PA
Si PAS y PAD están en distinta categoría,
se considera la más elevada
HSA también se clasifica en grados 1, 2 y
3
Grados 1, 2 y 3 = leve, moderada y grave
IMPACTO DE LA HTA
ECV es una de las principales causas de
mortalidad
HTA es el FR principal de los ACV
Es FR importante de CI/IM e IC
CONTROL HTA
La detección, tratamiento y control de los
hipertensos reduce la MMCV
Un tratamiento eficaz de la HTA:
– Reduce un 40% la incidencia de ictus
– Reduce un 25% la incidencia de IM
– Reduce un 50% la incidencia de IC
CRIBADO
Selección de pacientes
Antes de los 40 años – cada 4-5 años
A partir de los 40 años – cada 2 años
Personas con algún FR CV – cada año
MEDIDA DE LA PA
Tensiómetros clínicamente validados
Reposo 5 minutos
30 min previos – no tabaco, alcohol, café, té o
ejercicio – tampoco conveniente después de
comer
Preferible haber vaciado la vejiga
Paciente correctamente sentado, con la espalda
apoyada en el respaldo, el brazo apoyado sobre
una mesa y los pies sobre el suelo, sin cruzar
No hablar y permanecer relajado
DERIVACIÓN INMEDIATA AL
MÉDICO
Pacientes que en una visita aislada a la
farmacia (promedio de 3 mediciones):
– PA ≥180/110
– Embarazadas con PA ≥140/90
– PA ≥160/100 +:
Diabetes
Antecedentes de ECV
Enfermedad renal
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
Reducir el riesgo cardiovascular
Tratar la propia HTA, así como otros FR
acompañantes
140/90 – Población general
130/80
– Diabetes
– Insuficiencia renal
– Enfermedad coronaria
– ACV
MODIFICACIONES DE ESTILOS
DE VIDA
Descenso de peso
Disminución del consumo de alcohol: <30 g/día hombres
y <20 g mujeres
Reducción de la ingesta de sodio (<6 g de sal común al
día)
Ejercicio físico moderado aeróbico (andar, correr, nadar,
bailar, aerobic, ciclismo...), durante 30-45 minutos al día,
la mayoría de los días de la semana
Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension):
rica en potasio y calcio. Se basa en un consumo elevado
de frutas y vegetales, con disminución de la ingesta total
de grasas y de la proporción de grasas saturadas. Se
recomienda comer más pescado, y lácteos desnatados
(Suprimir tabaco para disminuir el riesgo cardiovascular
global) (CAFÉ???)
CONSEJOS PARA REDUCIR
EL CONSUMO DE SAL
Utilice menos sal cuando cocine o no use el salero
en la mesa
Utilice condimentos naturales, sal, limón, especias,
hierbas aromáticas, aceite de oliva, etc.
Compre alimentos “bajos en sal”
Reduzca enlatados, precocinados, frutos secos,
caldos concentrados y salsas comerciales
No abuse de carnes saladas o ahumadas (panceta,
jamón, embutidos, tocino)
En restaurantes elija la comida que más se ajuste a
estas recomendaciones y solicite que la comida que
le sirvan no esté salada
COMER SIN SAL
Alimentos aconsejados y desaconsejados
PERMITIDOS
2 VECES POR SEMANA
DESACONSEJADOS
LÁCTEOS
Leche y yogures desnatados,
queso sin sal (Burgos)
Quesos etiquetados como bajos en sal
o sodio
Leche o yogures enteros o
semidesnatados. Cuajada. Todos
los demás quesos. Nata y crema
de leche. Flanes, natillas, cremas
y batidos
CEREALES Y
DERIVADOS
Pan y tostadas sin sal, pasta sin
relleno, maíz, maicena o
sémola. Cereales sin azúcar e
integrales
Pan y tostadas con sal. Cereales
con azúcar. Bollería, galletas,
aperitivos de bolsa y sopas de
sobre
VERDURAS,
HORTALIZAS Y
LEGUMBRES
Todas las verduras, hortalizas y
legumbres
Verduras, hortalizas y legumbres
en conserva y/o cocinadas con
embutidos y/o grasa animal.
Sopas, caldos o zumos de
verduras envasados
FRUTAS Y
FRUTOS SECOS
Fruta natural
Plátano, uva, higo, níspero, chirimoya,
caqui, cereza, aguacate. Frutos secos
naturales o tostados sin sal o azúcar
Frutas en almíbar. Coco. Frutos
secos con sal y/o azúcar.
Aceitunas
PESCADOS Y
MARISCOS
Pescado blanco y azul
Conservas al natural etiquetadas
como “bajo en sodio/sal”. Marisco,
crustáceos y moluscos
Todos los pescados, mariscos,
crustáceos y moluscos
preparados en lata, ahumados,
en salazón o con salsas
CARNES Y AVES
Pollo, pavo, conejo, aves de
caza (sin piel y sin grasa)
Jamon de york o pavo etiquetados
como “bajo en sal o sodio”. Ternera,
buey, cordero, lomo de cerdo y
hamburguesas magras
Todos los demás embutidos.
Patés. Pato. Carnes ahumadas,
saladas y en conserva.
Salchichas, butifarra, beicon y
hamburguesas comerciales
INICIO DEL TTO
ANTIHIPERTENSIVO
Presión arterial (mmHg)
Otros
Factores
de
Riesgo
(F.R.)
Normal
PAS:120129
PAD: 8084
Normal-Alta
PAS:130-139
PAD: 85-89
Grado 1
PAS: 140-159
PAD: 90-99
Grado 2
PAS: 160179
PAD:100109
Grado 3
PAS
≥180
PAD
≥110
Sin otros
F.R.
No intervención
No intervención
CEV varios meses (6) +
Fármacos si PA elevada
CEV +
Fármacos
CEV + Fcos
1-2 F.R.
CEV
CEV
CEV varias semanas (6) +
Fármacos si PA elevada
CEV +
Fármacos
CEV + Fcos
> 3 F.R.
SM, DO o
Diabetes
CEV
CEV + Considerar
Fármacos
CEV + Fármacos
CEV +
Fármacos
CEV + Fcos
CEV + Fármacos
CEV +
Fármacos
CEV + Fcos
ENF CV o
RENAL
CEV
CEV +
Fármacos
CEV + Fármacos
CEV + Fármacos
CEV: cambios en el estilo de vida – SM: síndrome metabólico (obesidad abdominal, glucemia basal alterada…) – DO: daño orgánico
subclínico (HVI…)
Estrategias de monoterapia y de terapia de
combinación en el tratamiento de la HTA
Combinaciones de medicamentos
antihipertensivos recomendados
DIURÉTICOS
FÁRMACO - Rango de dosis - Intervalo de dosis
Diuréticos tiazídicos
Clortalidona - 12,5-25 - 24-48
Hidroclorotiazida - 12,5-50 - 24
Indapamida - 1,25-2,5 - 24
Xipamida - 10-20 - 24
Diuréticos de asa
Furosemida - 40-240 - 8-12
Piretanida - 6-12 - 24
Torasemida - 2,5-20 - 12-24
Diuréticos distales
Amiloride - 2,5-5 - 24
Espironolactona - 25-100 - 12-24
Triamterene - 25-100 - 12-24
DIURÉTICOS
Se consideran mtos de 1ª elección
Existe cierta preocupación por los efectos
secundarios a largo plazo (hiperuricemia,
descompensación de electrolitos…)
Ampliamente utilizados en combinaciones
a dosis bajas.
BETA-BLOQUEANTES
FÁRMACO – Rango de dosis – Intervalo de dosis
Betabloqueantes
Atenolol - 25-100 - 12-24
Bisoprolol - 2,5-10 - 24
Carteolol - 2,5-10 - 24
Celiprolol - 200-600 - 24
Metoprolol - 50-200 - 24
Nebivolol - 2,5-5 - 24
Oxprenolol - 160-480 - 12-24
Propranolol - 40-320 - 8-12
Alfa-Betabloqueantes
Carvedilol - 12,5-50 - 12
Labetalol - 200-1.200 - 8-12
BETA-BLOQUEANTES
Recomendados por su efecto beneficioso en
angina de pecho, IC e IM reciente.
Dado que favorecen el aumento de peso, tienen
efectos adversos sobre el metabolismo lipídico e
incrementan la incidencia de diabetes, se
desaconsejan en:
–
–
–
–
Síndrome metabólico
Obesidad abdominal
Glucemia basal alterada
Intolerancia a la glucosa
ALFA-BLOQUEANTES
FÁRMACO – Rango de dosis – Intervalo de dosis
Doxazosina - 1-16 - 24
Prazosina - 1-15 - 12
Terazosina - 1-20 - 12-24
Urapidil - 60-180 - 12
ALFA-BLOQUEANTES
Inicialmente considerados de 2ª elección
por la posibilidad de hipotensión
ortostática
Ahora entre los tratamientos de 1ª línea
por sus efectos favorables sobre
lipidograma y control glucémico
Efectos adversos tolerables, con un ajuste
progresivo de dosis
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
FÁRMACO – Rango de dosis – Intervalo de dosis
Dihidropiridínicos
Amlodipino - 2,5-10 - 24
Barnidipino - 10-20 - 24
Felodipino - 2,5-20 - 24
Isradipino - 2,5-5 - 12-24
Lacidipino - 2-6 - 24
Lercanidipino - 5-20 - 24
Manidipino - 10-20 - 24
Nicardipino - 60-120 - 8-12
Nifedipino - 30-90 - 12-24
Nisoldipino - 10-40 - 12-24
Nitrendipino - 10-40 - 12-24
No dihidropiridínicos
Diltiazem - 120-360 - 8-24
Verapamil - 120-480 - 12-24
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
Se desaconseja el uso de formas de liberación
normal de dihidropiridinas (sobre todo
nifedipino), tras estudios epidemiológicos que
indican aumento de riesgo de IM en
comparación con otros antihipertensivos.
Se deben usar formas retardadas u otras
dihidropiridinas de acción larga (amlodipino,
felodipino…)
Típico efecto secundario: edema de tobillo
Verapamilo y diltiazem mejor tolerados. Quizá
preferibles como tratamiento monofármaco
Verapamilo - estreñimiento
IECA
FÁRMACO – Rango de dosis – Intervalo de dosis
Benazepril - 10-40 - 12-24
Captopril - 25-150 - 8-12
Cilazapril - 1-5 - 12-24
Enalapril - 5-40 - 12-24
Espirapril - 3-6 - 24
Fosinopril - 10-40 - 24
Imidapril - 2,5-10 - 24
Lisinopril - 5-40 - 24
Perindopril - 2-8 - 12-24
Quinapril - 10-80 - 24
Ramipril - 1,25-20 - 24
Trandolapril - 0,5-4 - 24
Zofenopril - 15-30 - 24
IECA
Considerados de 1ª elección
Ventajas importantes frente a otros tratamientos:
menor incidencia de hipotensión ortostática,
taquicardia refleja, retención hidrosalina,
intolerancia a la glucosa, cambios del perfil
lipídico o hipertensión de rebote tras supresión
brusca
Adecuados en DIABETES
Poco efectivos en pacientes de raza negra
Contraindicados en embarazo
Tos
ARAII
FÁRMACO – Rango de dosis – Intervalo de dosis
Candesartán - 8-32 - 24
Eprosartán - 600-1.200 - 12-24
Irbesartán - 75-300 - 24
Losartán - 25-100 - 12-24
Olmesartán - 20-40 - 24
Telmisartán - 40-80 - 24
Valsartán - 80-320 - 24
ARAII
Menor incidencia de tos, y de hipotensión
al comienzo del tratamiento
Buena tolerancia clínica en general
1ª elección
OTROS
Inhibidores de la renina – Aliskiren
Vasodilatadores directos – Hidralazina,
Minoxidilo, Diazóxido, Nitroprusiato
Hipotensores de acción central –
Metildopa, Clonidina, Moxonidina,
Reserpina
ELECCIÓN DE FÁRMACOS
SEGÚN PATOLOGÍA ASOCIADA
INDICACIÓN
PREFERENTE
INDICACIÓN
POSIBLE
CONTRAINDICACIÓN
EVIDENTE
CONTRAINDICACIÓN
POSIBLE
Diuréticos
IC
HSA
Edad avanzada
Diabetes
Osteoporosis
Gota
Dislipemia
Embarazo
Varón con actividad
sexual
BB
CI
IC
Taquiarritmias
Migraña
Hipertiroidismo
Fibrilación auricular
Temblor esencial
Asma
EPOC
Bloqueo AV
Arteriopatía periférica
Deportistas
Actividad física
importante
Depresión
Dislipemia
CA
HSA
Edad avanzada
CI
Arteriopatía periférica
Arteriopatía carotídea
Fibrilación auricular
HTA por ciclosporina
HTA por tacrolimus
Bloqueo AV
IC
ELECCIÓN DE FÁRMACOS
SEGÚN PATOLOGÍA ASOCIADA
INDICACIÓN
PREFERENTE
INDICACIÓN
POSIBLE
CONTRAINDICACIÓN
EVIDENTE
CONTRAINDICACIÓN
POSIBLE
IECA
IC
Post IM
Diabetes
Nefropatía
Prevención secundaria
de ictus (con tiazidas)
Prevención
secundaria de ECV
Proteinuria
IR de etiología no
diabética
Embarazo
Estenosis bilateral de
arteria renal
Hiperpotasemia
Dislipemia
Embarazo
Varón con actividad
sexual
ARAII
Nefropatía
HVI
Intolerancia a IECA
por tos
IC
Post IM
IR
Proteinuria
Embarazo
Estenosis bilateral de
arteria renal
Hiperpotasemia
Edema angioneurótico
con IECA
Alfabloqueantes
HBP
Dislipemia
Hipotensión ortostática
IC
EFECTOS SECUNDARIOS PRECAUCIONES
Diuré
ticos
Hipopotasemia, hiperuricemia,
alcalosis metabólica,
hiponatremia, hipernatremia,
deshidratación, dislipemia,
intolerancia a la glucosa,
impotencia
Hiperpotasemia (ahorradores
de potasio)
Evitar su uso a dosis alta
Las tiazidas pierden su eficacia con
IR moderada-avanzada
Evitar ahorradores de potasio en IR
BB
Bradicardia, astenia, frialdad
de extremidades,
broncoconstricción, dislipemia,
intolerancia a la glucosa
En IC deben iniciarse con dosis
mínimas y monitorización clínica
estrecha pues pueden agravar la
enfermedad
No deben suspenderse de forma
brusca
CA
Edemas en extremidades
inferiores, cefalea,
palpitaciones, sofocos,
enrojecimiento facial, nicturia
Estreñimiento con verapamilo
Evitar el uso de preparados de
acción corta
Verapamilo y diltiazem no deben
usarse conjuntamente con
betabloqueantes
EFECTOS SECUNDARIOS PRECAUCIONES
IECA
Tos (5-20%), hiperpotasemia,
deterioro agudo de función
renal, hipotensión de 1ª dosis
en ptes con depleción de
volumen, rash, disgeusia,
edema angioneurótico
ARAII Similares a IECA salvo la tos.
Controlar creatinina y potasio
séricos a los 7-14 días de iniciado el
tto en casos de IR, diabetes, edad
avanzada y enf aterosclerótica
Precaución en ptes con claudicación
intermitente por la posible
coincidencia con estenosis de
arterias renales
En ptes con depleción de volumen
corregirla antes
Similares a IECA
El edema angioneurótico es
muy poco frecuente
Alfablo
queantes
Hipotensión de 1ª dosis
Hipotensión ortostática
Administrar la 1ª dosis al acostarse
En ptes de edad avanzada y
diabéticos descartar hipotensión
ortostática
MEDICAMENTOS RECOMENDADOS
SEGÚN SITUACIONES CLÍNICAS
LESIÓN ORGÁNICA SUBCLÍNICA
– HVI – IECA, CA, ARAII
– Aterosclerosis asintomática – IECA, CA
– Oligoalbuminuria – IECA, ARAII
– Disfunción renal – IECA, ARAII
MEDICAMENTOS RECOMENDADOS
SEGÚN SITUACIONES CLÍNICAS
EPISODIO CLÍNICO
– Ictus previo – cualquier antihipertensivo
– IM previo – BB, IECA, ARAII
– Angina de pecho – BB, CA
– IC – Diuréticos, BB, IECA, ARAII
– IR / proteinuria – IECA, ARAII, diuréticos asa
– Arteriopatía periférica - CA
MEDICAMENTOS RECOMENDADOS
SEGÚN SITUACIONES CLÍNICAS
SITUACIONES ESPECIALES
– HSA (ancianos) – Diuréticos, CA
– Síndrome metabólico – IECA, ARAII, CA
– Diabetes – IECA, ARAII
– Embarazo – CA, Metildopa, BB
– Raza negra – Diuréticos, CA
ADHERENCIA vs CUMPLIMIENTO
CUMPLIMIENTO
– “Obediencia ciega”
– El paciente es el único
responsable en seguir
el tratamiento prescrito
ADHERENCIA
– Acuerdo sobre
objetivos del
tratamiento y
responsabilidades
ADHERENCIA
FARMACÉUTICO – Posición única
OBSTÁCULOS:
– Ignorancia – HTA, tto, complicaciones
– Bienestar
– Régimen complejo
– Emocional – deseo de evitar la realidad de
estar enfermo
¿Ha tenido alguna dificultad en alguna
toma?
FICHA PACIENTE HTA
ENTREVISTA INICIAL
FECHA:
DATOS DEL PACIENTE:
Nombre:
Fecha nacimiento:
Domicilio:
Teléfono:
Nivel de estudios: □ sin estudios - □ primarios - □ secundarios –
□ universitarios
DATOS RELACIONADOS CON LA HIPERTENSIÓN:
¿Desde cuando padece HTA?
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular:
¿Complicaciones debidas a la HTA?
Otras enfermedades que padece:
¿Alergias a medicamentos?
Peso (kg):
Talla (m):
IMC (kg/m2):
Colesterol (mg/dl):
Glucosa (mg/dl):
¿Sigue algún tipo de dieta? □ ninguna - □ baja en sal - □ sin azúcar –
□ baja en grasa - □ otras, indicar:
¿Fuma? □ no - □ exfumador - □ fumador: __cigarros/día, __años
¿Toma bebidas alcohólicas? □ no - □ sí, sólo en comidas o esporádicamente –
□ sí, con frecuencia
Ejercicio físico: □ no - □ 1-3 veces/semana - □ 4-7 veces/semana
Aparte de la medicación actual (indicada en el estado de situación), ¿utiliza otros
medicamentos esporádicamente?
¿Tiene alguna preocupación sobre la HTA o sus medicamentos que no hayamos
comentado?
CASO CLINICO 1
Mujer
67 años
HTA diagnosticada hace 30 años
Complicaciones: HVI, desgarros en retina
que han requerido cirugía, creatinina
elevada, marcapasos por arritmia y
problemas circulatorios (varices) que
requieren cirugía próxima
CASO CLINICO 1
Factores de riesgo cardiovasculares:
– 2 inevitables:
Antecedentes familiares (2 muertes tempranas)
Marcapasos por arritmia hace 2 años
– 5 evitables:
HTA mal controlada
Hipercolesterolemia
Ingesta de sal
Estrés
Sobrepeso/Obesidad (IMC=30)
CASO CLINICO 1
PA: 156/106 – 157/103 – 153/106 – 14298 – 152/104 – 160/109 – 153/111
PREOCUPACIONES:
– Piensa que no va a vivir mucho tiempo
– Le resulta muy difícil perder peso
CASO CLINICO 1
MEDICACIÓN:
– Coropres 25mg (carvedilol) 1-0-0 (HTA)
– Tromalyt 150mg (AAS) 1-0-0 (prevención CV)
RNM:
– Inefectividad cuantitativa de coropres – falta
de control de la PA
– Inefectividad cuantitativa de tromalyt –
incumplimiento por desconocimiento de su
necesidad y olvidos
CASO CLINICO 1
INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA:
– Llamada telefónica al cardiólogo,
informándole de la situación y sugiriendo
aumento de dosis del medicamento
– Explicación a la paciente de la importancia
del medicamento tromalyt para prevenir
accidentes tromboembólicos, y suministro de
un pastillero semanal para evitar olvidos
CASO CLINICO 1
RESULTADO DE LA INTERVENCIÓN
– El médico modifica la posología de coropres a
1-0-1, obteniéndose valores normales de PA a
partir de la intervención
– La paciente se adhiere al medicamento
tromalyt tras la recomendación farmacéutica
unida a la del especialista que la iba a
intervenir de varices próximamente
CASO CLINICO 2
Mujer, 42 años, estudios universitarios
HTA: Diagnosticada hace 4 años.
Antecedentes familiares (padre y madre
hipertensos, padre con ictus cerebral leve
y madre diabética), y PA mal controlada
Medicación:
– Adalat retard 20mg (nifedipino) 1-0-0
– Tenormin 50mg (atenolol) 1-0-0
CASO CLINICO 2
RNM:
– Inefectividad cuantitativa, por falta de
adherencia
– Inseguridad no cuantitativa de adalat, que le
produce edema maleolar
Intervención farmacéutica: Carta al
médico con cifras de PA e indicación del
efecto adverso y el problema de la falta de
adherencia
CASO CLINICO 2
Resultado de la intervención: El médico modifica
la terapéutica a atacand 16mg (irbesartan) 1-00, norvas 10mg (amlodipino) 1-0-0,
obteniéndose a partir de entonces cifras de PA
normales
Más adelante se producen algunas faltas
transitorias de control de la PA por
incumplimiento de la dosis de amlodipino, se
interviene realizando educación sanitaria sobre
la necesidad de respetar fielmente las dosis del
medicamento, consiguiendo un ajuste correcto
de las tomas y una adherencia completa al
tratamiento
CASO CLINICO 3
Mujer, 81 años
HTA: Diagnosticada hace 17 años.
Antecedentes familiares: 3 hermanos
hipertensos, uno de los cuales tuvo un IM, y su
madre también tuvo HTA. Condiciones
coexistentes: sobrepeso (IMC=30),
hiperglucemia, bronconeumonía y estrés
emocional. Dieta adecuada
Medicación: Astudal 10mg (amlodipino) 1-0-0,
diovan 80mg (valsartan) 1-0-0, dilutol 10mg
(torasemida) 0-1-0
CASO CLINICO 3
RNM: Inefectividad cuantitativa del tratamiento
antihipertensivo, a pesar de estar utilizando
triple terapia, posiblemente por problemas de
adherencia, fundamentalmente con el
medicamento dilutol, que olvida con bastante
frecuencia.
Intervención farmacéutica: Se valoró la
asociación de principios activos, no llegando a
realizarse finalmente por desacuerdo con el
médico. Se ofreció a la paciente un pastillero
semanal (7x1 compartimentos) para evitar los
olvidos del medicamento dilutol, y se realizó
educación sanitaria incidiendo en la importancia
de una adherencia adecuada.
CASO CLINICO 3
Resultado de la intervención: Se mejora la
adherencia al tratamiento, obteniéndose valores
de PA normales, aunque en la zona límite, por lo
que se siguen vigilando estrechamente los
valores tensionales.
PRESENTACIÓN
Nombre
Localidad
Experiencia – años en farmacia
Formación específica en AF
Experiencias en AF
Expectativas
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