Diciembre, 2010
Análisis y gestión de incidentes
Antares Consulting, S.A.
Políticas de salud y hospitales
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Análisis y gestión de incidentes
Índice
01 Objetivos del análisis y gestión de incidentes ............................................ 3
02 Identificación de incidentes a analizar ...................................................... 4
03 Procesos de análisis ................................................................................ 9
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01
Objetivos del análisis y gestión de incidentes
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3
01 Objetivos
Objetivos de la sesión
• Revisar la información que se ha registrado en el sistema hasta la fecha
• Hacer una puesta en común de los problemas detectados con el registro y el
análisis de la información y con la implantación del sistema
• Puesta al día en la metodología de análisis de incidentes
• Proponer líneas de actuación futuras en el marco del análisis de riesgos
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01 Objetivos
Objetivos del sistema
• Conocer los incidentes que se producen y se notifican
• Analizar el contexto y las circunstancias bajo las que se producen los incidentes
• Conocer los riesgos que existen en la organización
• Identificar las causas y los factores que han contribuido a que se produjeran
estos incidentes
• Definir y poner en marcha cambios en la organización, los procesos y las
actividades que permitan eliminar o reducir los incidentes, o disminuir los
resultados/impacto de los mismos
• Contribuir, mediante la implantación de mejoras y la retroalimentación y
comunicación a los profesionales, a generar una cultura de seguridad en la
organización
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02
Identificación de incidentes a analizar
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02 Identificación de incidentes a analizar
¿Qué incidentes tenemos que analizar?
En primer lugar, los incidentes que, de acuerdo con la matriz de riesgo, tienen mayores
probabilidades de recurrencia y gravedad; es decir, tienen un riesgo mayor.
En nuestro caso,
Riesgo intolerable
Riesgo importante
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02 Identificación de incidentes a analizar
¿Y qué hacemos con los otros?
Dado que, por suerte, la mayor parte de los incidentes tienen una gravedad y una
recurrencia menor, si sólo analizáramos aquellos con riesgo intolerable o importante,
se tomarían pocas medidas de mejora.
Así, algo hay que hacer con los incidentes con…
Riesgo moderado
Riesgo bajo
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02 Identificación de incidentes a analizar
¿Qué análisis realizar en cada caso?
En función de estos dos grupos de incidentes, hay que seguir unos procesos de
análisis diferentes.
Riesgo intolerable
Análisis detallado de cada incidente
Riesgo importante
Riesgo moderado
Análisis general de los incidentes
Riesgo bajo
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03
Procesos de análisis
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03 Procesos de análisis
Proceso de análisis de los incidentes con riesgo intolerable o importante
1. Selección del equipo de análisis
2. Búsqueda y recopilación de información relevante
3. Establecimiento del cronograma temporal de los hechos
4. Identificación de las causas y factores contribuyentes
5. Definición e implantación de mejoras, recomendaciones y planes de acción
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03 Procesos de análisis
Selección del equipo de análisis
1/2/3/4/5
El equipo de análisis de un incidente debe estar acorde con la gravedad de los hechos.
Para un incidente grave, es deseable que el equipo cuente con profesionales con
conocimiento y experiencia en investigación de incidentes, con conocimiento y
experiencia clínica específica, y con miembros del equipo directivo del hospital.
Idealmente, en estos casos, un equipo investigador debe estar integrado por 3 o 4
personas lideradas por el gestor de incidentes.
Las personas con competencias múltiples son muy útiles en estos equipos, siempre y
cuando cuenten con el tiempo necesario. Un equipo debe contar con:
• Experto en investigación y análisis de incidentes clínicos.
• Punto de vista externo (miembro del equipo directivo).
• Autoridad clínica (Director Médico, Jefe de Servicio, Jefe de Sección, especialista
reconocido, etc).
• Miembro de la unidad asistencial donde ocurrió el incidente, no involucrado
directamente.
Para investigar un incidente menor, una persona con competencias múltiples
(investigador, autoridad administrativa y clínica) puede resultar suficiente.
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03 Procesos de análisis
Búsqueda y recopilación de información relevante
1/2/3/4/5
Hay múltiples formas de recabar información relevante del incidente:
1. Entrevistas personales o en pequeños grupos con profesionales relacionados directa
o indirectamente con el incidente.
• Directamente: profesionales involucrados en el incidente (el que lo ha
detectado, el que lo ha sufrido, el que estaba presente,…)
• Indirectamente: otros profesionales que pueden tener datos e información de
interés (Farmacia, Mantenimiento, Limpieza,…)
2. Declaraciones y observaciones inmediatas.
3. Procedimientos, protocolos, guías de actuación o normativas existentes
relacionados con el proceso o actividad.
4. Historia clínica del paciente.
5. Evidencia física: planos, listas de turnos, hojas de mantenimiento de los equipos
involucrados, etc.
6. Otros aspectos relevantes (por ejemplo, índice de rotación de los profesionales,
formación,…)
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03 Procesos de análisis
Búsqueda y recopilación de información relevante (cont.)
1/2/3/4/5
Las declaraciones y observaciones inmediatas son muy valiosas, siempre y cuando se orienten a
obtener el tipo de información que se desea tener.
Las declaraciones deben ser narraciones espontáneas:
• De la percepción individual acerca de lo ocurrido.
• De la secuencia de eventos que antecedieron el incidente.
• De la interpretación acerca de cómo esos eventos participaron en el incidente.
• De aquellas circunstancias y dificultades que se dieron –por ejemplo, equipo defectuosoy no están descritas en la historia clínica o en otros registros.
Esta información debe recolectarse lo más pronto posible, después de ocurrido el incidente.
Una de la mejores formas de obtener información de las personas involucradas en incidentes
clínicos son las entrevistas personales.
El equipo investigador debe decidir a quién entrevistar y debe ser el responsable de llevarlas a
cabo lo más rápido posible.
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03 Procesos de análisis
Búsqueda y recopilación de información relevante (cont.)
1/2/3/4/5
Protocolo de entrevista:
1. Lugar:
• Privado y relajado; nunca en el lugar donde ocurrió el incidente.
• El entrevistado puede estar acompañado por quien desee.
2. Explicar el propósito de la entrevista:
• Evitar las confrontaciones y los juicios de valor.
• Garantizar que lo que diga no va a ser objeto de represalias y va a
mantenerse bajo estricta confidencialidad.
3. Establecer la cronología del incidente:
• Identificar el papel del entrevistado en el incidente y registrar el límite de
su participación.
• Establecer la secuencia de hechos que llevaron al incidente, tal como él la
vivió.
• Comparar esta información con la secuencia general que se conoce hasta
el momento.
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03 Procesos de análisis
Búsqueda y recopilación de información relevante (cont.)
1/2/3/4/5
Protocolo de entrevista (cont):
4. Identificar acciones inseguras:
• Invitar al entrevistado a identificar acciones inseguras relevantes para el
caso, sin preocuparse por si alguien es o no culpable.
• Cuando hay protocolos es relativamente fácil identificar no adherencia a
recomendaciones específicas. En la práctica diaria es aceptable algún
grado de variación.
5. Identificar factores contribuyentes:
• Cuando el entrevistado identifica un factor contributivo pregúntele si es
específico para la situación actual o si se trata de un problema general de
la unidad asistencial.
6. Cierre:
• Permitir que el entrevistado haga todas las preguntas que tenga.
• Las entrevistas deben durar entre 20 y 30 minutos.
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03 Procesos de análisis
Búsqueda y recopilación de información relevante (cont.)
1/2/3/4/5
Acción insegura.
Conducta que ocurre durante el proceso de atención, habitualmente por acción u
omisión de los profesionales.
En un incidente pueden estar involucradas una o varias acciones inseguras.
Las acciones inseguras tienen dos características esenciales:
• La atención se aparta de los límites de una práctica segura.
• La desviación tiene al menos el potencial directo o indirecto de causar un
evento adverso para el paciente.
Ejemplos de acciones inseguras:
• No monitorizar, observar o actuar.
• Tomar una decisión incorrecta.
• No buscar ayuda cuando se necesita.
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03 Procesos de análisis
Búsqueda y recopilación de información relevante (cont.)
1/2/3/4/5
Factor contribuyente.
Condiciones que facilitaron o predispusieron a una acción insegura:
• Paciente muy angustiado que le impide entender instrucciones.
• Ausencia de protocolos.
• Falta de conocimiento o experiencia.
• Mala comunicación entre los miembros del equipo asistencial.
• Carga de trabajo inusualmente alta o personal insuficiente.
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03 Procesos de análisis
Establecimiento del cronograma temporal de los hechos
1/2/3/4/5
Se trata de establecer una secuencia temporal que abarque un período suficiente para
explicar las causas del incidente.
Se debe utilizar como fuente primaria la descripción del incidente que realiza la
persona que lo ha comunicado. Además, cuando sea posible, se debe además
contrastar con la documentación clínica disponible y la información obtenida en las
entrevistas con el personal implicado.
Toda esta información debería ser suficiente para establecer qué y cuándo ocurrió.
El equipo investigador tiene la responsabilidad de identificar cualquier discrepancia
entre las fuentes.
Para establecer la cronología se pueden utilizar diferentes metodologías:
• Narración. Tanto las entrevistas como la historia clínica proporcionan una
cronología narrativa de lo ocurrido que permite entender cómo se sucedieron
los hechos y cuál fue el papel y las dificultades que se encontraron los
involucrados.
• Diagrama. Los movimientos de personas, materiales, documentos e información
pueden representarse mediante un dibujo esquemático. Puede ser útil ilustrar la
secuencia de hechos como deberían haber ocurrido de acuerdo con las
políticas, protocolos y procedimientos, y compararla con la que verdaderamente
ocurrió cuando se presentó el incidente.
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03 Procesos de análisis
Identificación de las causas y factores contribuyentes
1/2/3/4/5
El paso siguiente es analizar toda la información disponible para identificar las causas y
factores contribuyentes asociados al incidente.
• Causa:
• Produjo el evento adverso.
• Su ausencia prevendrá o reducirá este incidente en circunstancias
parecidas en el futuro.
• Factor contribuyente:
• No hubieran impedido el incidente pero contribuyen (tierra abonada).
• Su ausencia mejora la seguridad del sistema.
Las herramientas más utilizadas para identificar las causas y los factores
contribuyentes son:
• Diagrama de Ishikawa
• Análisis Causa-Raíz: preguntas “por qué” en cascada
• Análisis de barreras, cambios, procesos.
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03 Procesos de análisis
1/2/3/4/5
Las dos principales herramientas de análisis son el Diagrama de Ishikawa y
el análisis Causa-Raíz (preguntas “Por qué”)
Diagrama de Ishikawa
Herramienta para el análisis de problemas
creada en 1943 por el ingeniero japonés Kaoru
Ishikawa.
El diagrama causa-efecto es una herramienta
que permite ordenar, de forma muy
concentrada, todas las causas y factores que
pueden contribuir a que se produzca un
determinado incidente.
Su representación gráfica hace que sea
conocido como espina de pescado y se utiliza en
las fases de Identificación y Definición de
mejoras.
Análisis Causa-Raíz (preguntas “Por
qué”)
Esta herramienta de análisis sirve para
investigar de forma sistemática las causas
subyacentes y el entorno en que se produjo un
incidente.
Objetivos:
• Identificar las causas por la que se produjo
un incidente.
• Investigar retrospectivamente:
• QUÉ ocurrió
• CÓMO ocurrió
• POR QUÉ ocurrió
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03 Procesos de análisis
1/2/3/4/5
Diagrama de Ishikawa o diagrama Causa-Efecto
Centra la atención de todos los componentes del grupo en un problema especifico de forma
estructurada y sistemática (impacto visual y capacidad de comunicación).
Un diagrama por cada incidente.
Otros
Factores relacionados con
la organización / servicio
Factores relacionados
con el paciente
Protocolos/
procedimientos/
procesos
Incumplimiento de las normas
Incidente
Imprudencia
Infraestructura/ entorno físico
Error técnico en la ejecución
Factores externos
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Factores del
entorno / trabajo
Factores relacionados
con el personal
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03 Procesos de análisis
1/2/3/4/5
Análisis Causa-Raíz (preguntas “Por qué”)
Este tipo de análisis permite identificar, mediante clasificaciones predeterminados y de uso
validado, las causas básicas de un incidente.
Error medicación: dosis
incorrecta
Etiqueta ilegible
No se ha preguntado
segunda opinión
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
Escrita a mano
Falta de personal
¿Por qué?
¿Por qué?
Causas básicas:
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Impresora estropeada
Reorganización
Técnica:
Material
Organizativa: Prioridades
Dirección
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¿Por qué?
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03 Procesos de análisis
La clasificación Eindhoven establece 4 tipos de causas básicas:
CLASIFICACIÓN CÓDIGO CATEGORÍA
Técnica
SUB-CATEGORÍA
DESCRIPCIÓN
TEX
Externa
Los fallos técnicos que escapan al control y la responsabilidad de la organización que investiga.
TD
Diseño
Fallos debidos a las deficiencias en el diseño, el software, las etiquetas y formas.
TC
Construcción
Diseño correcto, que no fue correctamente ejecutado o puesto en un lugares inaccesibles.
TM
Material
Defectos de materiales no clasificados en TD o TC.
CLASIFICACIÓN CÓDIGO CATEGORÍA
Organización
1/2/3/4/5
SUB-CATEGORÍA
OEX
Externa
OK
Transferencia de Conocimiento
OP
Protocolos
OM
Prioridades de la Gerencia
OC
Cultura
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DESCRIPCIÓN
Fallos a nivel organizativo fuera del control y la responsabilidad de la organización que investiga.
Fallos por el incumplimiento de medidas adecuadas para garantizar la tranferencia de los conocimientos
específicos o la información a todo el nuevo personal o personal sin experiencia.
Fallos relacionados con la calidad y la disponibilidad de protocolos dentro de un departamento (demasiado
complicado, inexacto, poco realista, ausente o mal presentado). (Nota: no es la no aplicación de protocolos).
Decisiones de la gerencia interna en la que a la seguridad se le concede un papel subordinado. Hay un
conflicto entre la productividad y la seguridad. Un ejemplo es la reducciónen de personal.
Fallo como resultado de un enfoque común y comportamiento de riesgo correspondente en la organización
que investiga.
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03 Procesos de análisis
1/2/3/4/5
La clasificación Eindhoven establece 4 tipos de causas básicas (cont.):
CLASIFICACIÓN CÓDIGO CATEGORÍA
Humanas
SUB-CATEGORÍA
HEX
Externa
HSS
Basada en la Habilidad
Motora Fina
HST
Basada en la Habilidad
Motora Bruta
HRQ
Basada en las Normas
Clasificaciones
HRC
Basada en las Normas
Coordinación
HRV
Basada en las Normas
Verificación
HRI
Basada en las Normas
Intervención
Fallos humanos que originan fuera del control y la responsabilidad de la organización investigante. Esto
puede aplicarse a las personas dentro de otro departamento.
Fallo en la aplicación de técnicas muy desarrolladas. Por ejemplo: error mecanografico.
Fallo debido a los movimientos de todo el cuerpo. Tropezar sobre un cable de electricidad en una sala de
operaciones.
Insuficiente coordinación entre la cualificaciones, la formación de un profesional y una determinada tarea.
Insuficiente alineación en la coordinación de tareas dentro de un equipo. Por ejemplo: todos pensaban que
alguien había realizado la tarea.
Incorrecta e incompleta evaluación de una situación con respecto a la condición del paciente y los
materiales que se utilizan antes de iniciar una actividad.
Fallo debido a la inadecuada planificación o ejecución de tareas.
HRM
Basada en las Normas
Vigilancia
Fallo debido a la falta de seguimiento o observación de un proceso o la condición del paciente.
HKK
Basadas en el Conocimiento
Razonamiento
La incapacidad de un individuo de aplicar su conocimiento existente a una nueva situación.
CLASIFICACIÓN CÓDIGO CATEGORÍA
Otros factores
DESCRIPCIÓN
SUB-CATEGORÍA
PRF
Factores relacionados con el
paciente
X
Otros
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DESCRIPCIÓN
Fallo debido a las características del paciente o la condición, que están fuera del control del personal y que
efectan el tratamiento. Por ejemplo: alergia desconocida, trauma, la infección epidemia, sepsis, enfermedad
grave del sistema.
Fallos que no se pueden clasificar en una de las otras categorías.
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03 Procesos de análisis
1/2/3/4/5
Definición e implantación de mejoras, recomendaciones y planes de acción
El paso siguiente es definir e implantar una serie de recomendaciones y mejoras cuyo
propósito es mejorar las debilidades identificadas para que el incidente no se vuelva a
repetir o para controlar o mitigar sus consecuencias en el caso de que ocurra de
nuevo.
El plan de acción debe incluir la siguiente información:
• Priorización de los factores contribuyentes de acuerdo con su impacto sobre la
seguridad futura de los pacientes.
• Lista de acciones para hacer frente a cada factor contributivo identificado.
• Asignar un responsable de implantar las acciones.
• Definir tiempo de implantación de las acciones.
• Identificar y asignar los recursos necesarios.
• Hacer seguimiento a la ejecución del plan.
• Cierre formal cuando la implantación se haya efectuado.
• Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.
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03 Procesos de análisis
1/2/3/4/5
Definición e implantación de mejoras, recomendaciones y planes de acción
Cambio propuesto para reducir
riesgo
¿Introduce este cambio alguna nueva
vulnerabilidad a la que entender?
¿Dónde? ¿En qué procesos?
¿Se debe extender la mejora a algún otro
área o ámbito?
¿Quiénes van a llevarlo a cabo?
Fecha revisión
Modo de introducir el cambio (en
fases)
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Resultado objetivo y método de medida
de la efectividad del cambio
Fecha prevista – Introducción del cambio
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03 Procesos de análisis
Proceso de análisis de los incidentes con riesgo moderado o bajo
Para este tipo de incidentes no es necesario ni aconsejable realizar análisis detallados
de cada incidente.
En cambio, si que es aconsejable realizar análisis de datos agregados para identificar
tendencias, patrones, problemas, deficiencias, factores contribuyentes y causas que
ocasionan los incidentes.
Por tanto, el proceso consiste en el análisis de información a partir de gráficos, tablas
o bases de datos.
• ¿Qué tipo de incidentes se producen con mayor frecuencia?
• ¿En qué áreas o servicios?,
• ¿En qué tipo de procesos?
• ¿En qué disciplinas?
• ¿En qué fase del proceso?
• ¿A qué horas?, ¿día de la semana?
• …
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03 Procesos de análisis
Proceso de análisis de los incidentes con riesgo moderado o bajo (cont.)
Con este análisis identificaremos procesos, actividades, conductas, o causas que deben
ser revisadas y mejoradas para que no se produzcan incidentes.
Cuando las hayamos identificado, deberemos realizar un análisis detallado de esos
procesos, actividades o causas para conocerlas y proponer mejoras y cambios.
Para analizarlas con detalle, podemos utilizar diferentes herramientas como:
• Diagrama de Ishikawa
• Análisis Causa-Raíz: preguntas “por qué” en cascada
• Análisis de barreras, cambios, procesos.
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