Neurolépticos en
PSQ Infantil
José R Gutiérrez Casares
Gerencia del Área de Badajoz
Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz
Psicofarmacología infantil .... de niños
Hasta hace poco, la PSF_Infantil se definía por una serie de
frases que se repetían hasta la saciedad..
 “Los niños no son adultos en miniatura”
 Raros son los psicofármacos en los que no se especifique: “no utilizar
en pacientes menores de 18 años”.
 “Deben realizarse estudios bien controlados (preferiblemente
comparados con placebo) y con tamaños muestrales adecuados”.
 “Estos estudios deben ser realizados por investigadores
experimentados en el tratamiento de este grupo poblacional”.
Pero, recientemente, las cosas han cambiado.... para bien!
NIMH Intramural Clinical Studies
(NIH Campus)
Childhood Mental Illness
•
•
•
•
Childhood-Onset Schizophrenia
Childhood-Onset Schizophrenia Survey
Children with Attention Deficit Hyperactivtiy Disorder
Children with a Recent Onset of Obsessive-Compulsive
Disorder or Tourette's Disorder
• PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric
Disorders Associated with Streptococcus)
Todos estos estudios se relaciona con
trastornos psiquiátricos en los que los
psicofármacos ocupan un lugar
importante de su tratamiento
National Institute of Mental Health
Research
Units
P
Columbia University
Johns Hopkins University
Pittsburgh University
Yale University
UCLA
Indiana University
Ohio State University
L. Greenhill
M. Riddle
B. Birmaher
F. Volkmar
J. McCracken
C. McDougle
M. Aman
ediatric
Psychopharmacology
Network
RUPP. NIMH
NIMH supports
 Basic infrastructure for the units
 Data management center
 Specific protocols in areas that are:
 Of public health importance
 Not funded, or unlikely to be funded through grant mechanisms
 Not sponsored by industry
Some Multisite Protocols




SSRI for Children with Anxiety Disorders
Risperidone for Children with Autism and Behavioral Disturbances
SSRI for Depressed Children with Bipolar Disorder
Sequential Treatments for Children with Comorbid ADHD and Anxiety Disorders
AACAP Supports Legislation for Testing & Labeling
Pediatric Medications
NEWS RELEASE EMBARGO DATE:
March 19, 2003
Contact: Michelle Morse, Media Relations Manager; 202.966.7300 ext. 119
The American Academy of Child and Adolescent Psychiatry applauds Sens. Mike DeWine (R·OH), Judd Gregg
(R·NH), Christopher Dodd (D·CT), and Hillary Rodham Clinton (D·NY) for their sponsorship of the Pediatric
Research Equity Act, which requires that certain medications prescribed for children be appropriately
tested and labeled for their use. The bill permanently restores the protections of the 1998 Pediatric Rule, which
was struck down by a federal court in October 2002.
In commenting on AACAP's support of the legislation, AACAP President Marilyn Benoit, M.D., said, "The
Pediatric Research Equity Act will provide child and adolescent psychiatrists with the safety and efficacy
information about medications they prescribe for children and adolescents with mental illnesses. The physical
and developmental differences between children and adults require that medications are tested for use
by children, and this legislation will help guide sound treatment planning for children and adolescents.
We thank Sens. DeWine (R·OH), Gregg (R·NH), Dodd (D·CT), and Clinton (D·NY) for introducing the Pediatric
Research Equity Act, and will work with them to ensure passage of this bill."
NLPs. Psicofármacos en pre·escolares
Zito et al 2000, JAMA
 Entre 1991 y 1995, las prescripciones a niños de edades entre
aumentado para los:
 Estimulantes
12.3‰ en 1995 (11.1 ‰ para MPH)
 Antidepresivos
3.2 ‰
 Clonidina
2.3 ‰
2 y 4 años han
 Las cifras de prescripciones de NLPs (0.9‰ en 1995) se mantienen iguales
durante este periodo de tiempo.
 Los fármacos con indicaciones menos claras son los que más han aumentado.
 El MPH ha aumentado 3 veces en el Estado del Midwest, 1.7 en el MidAtlantic, y
3 en el del NortWest.
NLPs. Psicofármacos en niños


Una Nueva
Psicofarmacología Infantil
<14
1. Diferencias farmacocinéticas
2. Diferencias farmacodinámicas
3. Diferencias clínicas
4. Diferencias terapéuticas
5. Diferencias tóxicas
1.Diferencias farmacocinéticas
 Grupo poco homogéneo
 Importante variabilidad interpersonal
Sobretodo en la pubertad donde los cambios hormonales pueden modificar el aclaramiento
y las concentraciones plasmáticas del fármaco
 Datos escasos y dispersos
 Cambios más dramáticos en los primeros días> semanas> meses> años
Therapeutic
Drug
Monotoring
La observación clínica sugiere que los N&A
requieren una dosis mayor (en relación al
peso) que los adultos para alcanzar niveles
plasmáticos y efectos terapéuticos
comparables [Soldin & Steele 2000]
Morselli et al 1980 ; Vinks & Walson 2003
2.Diferencias farmacodinámicas
1. Variaciones en la maduración sistemas de neurotransmisión y neuronales
 Se ha sugerido que los ADs serotoninérgicos podrían ser más efectivos en la infancia
y adolescencia que los ADTs (principalmente noradrenérgicos) [Ryan 1990]. Estudios
animales podrían sugerir que los sistemas noradrenérgicos no se desarrollan
completamente hasta el inicio de la vida adulta [Black et al 1971] [Goldman-Rakic &
Brown 1982].
 Los neuro·receptores desarrollan distintas funciones a medida que el
organismo madura y hay regiones cerebrales y especificidades de subtipos
de receptores cuyas funciones cambian al madurar [Carrey 2001]
2. Farmacodinamia diferente en relación con la comorbilidad
Jankovic. NEJM 2001, 345:1184-92
3.Diferencias clínicas
“from the top down”
Buscar en el niño las estructuras teóricas que se han descrito en el adulto.
Ver si cumple los criterios del DSM·IV
Es ir del “Dgco Adulto” al “Niño”
“from the ground up”
Buscar estructuras teóricas específicas que se “continúen” en el adulto.
Crear y estabilizar diagnósticos y criterios “específicos”
Es ir del “Niño” al “Dgco Adulto”
1. Diagnóstico específicos y difícilmente homologables
con los de los del adolescente /adulto
2. Comorbilidad Sincrónica
3. Comorbilidad Diacrónica
4.Diferencias terapéuticas
1. Mayores dosis (en relación al peso)
2. Tratamiento ligado al ciclo escolar y Diferentes posologías
Aderall® 7.30 AM y 12.00 [Greenhill et al JAACAP 2003, 42:1234-1241]
4. Ausencia de respuesta clínica con grupos farmacológicos que son eficaces en
el adulto: Meta-análisis de Hazell [Hazell et al. Efficacy of tricyclic drugs in treating child and
adolescent depression: a meta-analysis.BMJ, 1995, 310:897-901]
5. Tiempo necesario de Tto (meses)
10
TDM F PXT (N=22)
8
TDM M PXT (N=23)
6
Columnas 3
Varios M SRT (N=14)
4
2
Varios F SRT (N=18)
TDM SRT (N=19)
No TDM SRT (N=13)
0
Chi2 Sexo/Dgco = NS. Aunque en el grupo No_MDD había más Masculinos
4.Diferencias terapéuticas
Potenciación
Combinación
Uso concomitante de Psicofármacos en Jóvenes
Safer, Zito, dos Reis. Concomitant Psychotropic Medication for Youths. AJP 2003, 160:438–449
5.Diferencias en E Adversos y Tóxicos
 En estudios controlados doble-ciego, placebo, se ha encontrado que
los niños más jóvenes tienen más efectos adversos con PCBo
 Haloperidol:
 Aumenta la irritabilidad y otros síntomas conductuales [Anderson et al 1984]
Grcevich et al . 2000 Annual APA Meeting. Abstrac # 566.
Estudian las historias de 97 N&A que habían sido tratados ambulatoriamente desde 1995 a 1999.
16
Aumento de peso, en libras
14
12
14,1
10
8
8,6
6
7,3
4
2
0
OLZ (16)
RIS (75)
QTP (25)
La ganancia de peso no era
dosis dependiente (medida a los
3 meses de seguimiento)
Planificación Terapéutica
Mejoría/Curación
o
Tt
Agudo
Continuación
Mantenimiento
Mantener o suspender?
Primun non nocere
Calidad
Terapéutica
Protocolizada
Calidad
Terapéutica
Planificada
2a
3
4
Calidad
Terapéutica
Percibida
Calidad
Terapéutica
Ofertable
2
Calidad
Terapéutica
Aplicada
1
Planificación Terapéutica.
Inicio
P
S
I
C
O
T
E
R
A
P
I
A
Valorar posibles efectos adversos
Elegir fármaco
Empezar poco a poco
Mantener tiempo adecuado
Mantenimiento
Re-Evaluar
Estabilizar
Aumentar/Potenciar/Combinar
S
O
C
I
O
T
E
R
A
P
I
A
Planificación Terapéutica: T. Psicóticos
No Ttº
Curación
Mejoría
Deterioro
1. Grave (Deterioro)
2. Muy rara, rarísima
3. Suele ser muy parcial
4. Lentificación del deterioro
* Tratamiento en años
Tto: Generalidades
No olvidar
nunca!!:
Niño/ Psiquiatra/
Padres
Why settle for
adult solutions
to childhood
problems?
JAACAP
Psicofármacos en N&A
Psicofarma. Infantil: Primer principio
Si un “neuroléptico” no está
absolutamente indicado .....
está absolutamente contraindicado
En PSQ-Inf, los “neurolépticos” tienen una
clara finalidad: controlar la sintomatología
para que no se interfiera el desarrollo
evolutivo del niño
Planificación Terapéutica.
Riesgo
Cociente: ---------Beneficio
NLPs. Generalidades.
 Están/ban? entre los psicofármacos más
prescritos por los psiquiatras infantiles.
 Se usan, fundamentalmente, para trastornos
diferentes a la esquizofrenia.
 Se usan en un espectro de síntomas y síndromes
más amplio que en el adulto.
 Las comunicaciones sobre su uso en NyA surgen en
el año 55, basadas en estudios no controlados con
muestras pequeñas y heterogéneas.
NLPs. Generalidades.
 Por su mayor neurotoxicidad, sólo considerar su uso
cuando el cociente
riesgo/beneficio sea bajo.
 Búsqueda de perfiles farmacológicos más seguros:
NLPs clásicos  Atípicos.
 Evitar la extrapolación Adulto  Niño ya que las
investigaciones psicofármacológicas demuestran que
las respuestas de los N&A a los psicotropos pueden
ser bastantes diferentes a la de los adultos.
NLPs. Generalidades.
 “Controlled studies are definitely needed in this
vulnerable population.
 However, antipsychotics are used extensively in mental
retardation, pervasive developmental disorders like
autism, and tic disorders.
 There is little to guide choice of typicals or atypicals in
various pediatric disorders.”
K. Dawkins et al
1999
. Schizophrenia Bulletin pp:401
Generalidades. NLPs Clásicos
 Han sido efectivos en distintos tipos de trastornos
 Las fenotiazinas sedantes: En algunos niños excitables y
agitados y, también, en la esquizofrenia y manía del
adolescente.
 Haloperidol era el tratamiento de primera elección para el
trastorno por tics crónicos y para el TGT.
 Pimozide era tan útil como el haloperidol y, además,
presenta menos efectos sedantes.
 Además, los NLPs clásicos fueron ampliamente utilizados
en el retraso mental y en las conductas agresivas graves.
Clasificación y
fármacos
disponibles
NLPs & Psiquiatría Infantil
Neurolépticos Clásicos
Clorpromazina, Haloperidol, Pimozida*
Tioridazina, Trifluoperazina, Alimemazina,
Neurolépticos Atípicos
Clozapina, Risperidona, Olanzapina,
Quetiapina, Ziprasidona, Amisulpride
(*) FDA: para TG-Tourette en
mayores de 12 años
NLPs y PSQ_Infantil.
Indicaciones
NLPs “aprobados” en N&A
Clorpromazina
>6 meses
Psicosis
ADHD
T. Conducta severo
Manía
Tioridazina
>2 años
Psicosis
ADHD
T. Conducta severo
Trifluoperazina >6 años
Psicosis
Ansiedad no Psicótica
Pimozide
>2 años
TGT
Haloperidol
>3 años
Psicosis
ADHD
[Su seguridad antes de los 12 años no
está bien establecida]
T. Conducta severo
TGT
Kutcher SP. Child & Adolescent Psychopharmacology.
Philadelphia: WB Saunders Co. 1997, pp:198
NLPs “clasicos” en N&A
Clase
Nombre
Equivalente de
Clorpromazina
------- Dosis/día ----------------------niños
adolesc
Fenotiazinas
Alifáticas Clorpromazina
100
Levomepromazina
75
12.5-100
Piperidinas
Tioridazina
97
10-200
50-600
Piperazinas
Trifluoroperazina
2.8
2-20
?
Butirofenonas
Haloperidol
1.6
0.25-6
1.0-16
Tioxantenos
Tiotixeno
8.8
1-6
4.8-42.6
Dibenzoxazepinas
Loxapina
17.4
?
25-200
1-6
1-9
1-9
Difenilbutilpiperidina Pimozide
10-200
50-600
“FDA indications” con datos suficientes
Fármaco
Indicación Edad (años)
Metilfenidato
TDAH
> 5 años
D-Anfetamina
TDAH
> 5 años
Pemolina
TDAH
> 5 años
Clomipramina
TOC
> 5 años
Fluvoxamina
TOC
> 7 años
Sertralina
TOC
> 5 años
Pimozide
TGT
> 11 años
Riddle et al . Pediatric psychopharmacology: Problems and prospects.
JCAP 1998, 8:87-97
“FDA indications” sin datos suficientes
Fármaco
Indicación
Edad
Sales de anfetaminas
TDAH
> 2 años
D Anfetaminas
TDAH
3·5 años
Amitriptilina
TDM
> 11 años
Clorpromazina
Psicosis, TdeC, Hiperactividad
> 5 meses
Tioridazina
Psicosis, TdeC, Hiperactividad
> 1 años
Haloperidol
Psicosis, TdeC, Hiperactividad
> 3 años
Litio
Manía, TBP
> 11 años
Dizepam
Ansiedad
> 6 meses
Riddle MA, Labellarte MJ, Walkup. Pediatric psychopharmacology: Problems and prospects.
JCAP 1998, 8:87-97
NLPs y PSQ_Infantil.
NLPs Clásicos
o
Tt /NLPs:
Clásicos
Hay pocos estudios que soportan el uso de NLPs
clásicos en la V&EOS:
1. Pool et al, 1976. A controlled evaluation of loxitane in seventy-five
adolescents schizophrenic patients. Curr Ther Res 1976, 19:99104.
2. Spencer et al, 1992. Haloperidol in schizophrenic children: Early
findings from a study in progress. Psychopharmacol Bull 1992,
28:183-186.
NLPs-Clásicos: Limitaciones
 Las mayores limitaciones de los NLPs clásicos son:
Presencia de efectos adversos:
Sedación
Galactorrea
Ginecomastia
Ganancia de peso
Síntomas extrapiramidales
Respuesta inadecuada al tratamiento.
Falta de eficacia contra los síntomas negativos.
Campbell et al. Clin Neuropharmacol 1995, 6:207-222.
Kumra et al. Arch Gen Psychiatry 1996, 53:1090-1097.
Kumra. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2000; 9(1):183-99
NLPs y PSQ_Infantil.
NLPs Atípicos
NLPs. Árbol de Decisión Clínica y de Investigación
N&A con patología PSQ clínicamente susceptible de mejorar con NLPs-Atp
Se ha demostrado que puede ser útil un NLP·Atp?
T Tics crónicos
TDAH
TOC (+ISRs)
Esquizofrenia
T del humor
Retraso Mental
Sí
No
Uso Empírico del NLP-Atp
•
•
•
•
•
•
Utilizar
otro NLP
T P Desarrollo
T de Conducta
Otros
Que No haya contraindicaciones
Valoración basal previa (Méd/Psq)
Usar dosis progresivas
Control Exhaustivo de E_Adversos
Usar escalas clínica para valorar
Valorar a plazos cortos:
Diarios durante 3-5 días
Semanales durante 4 semanas
Mensuales durante 3 meses
Uso Clínico de NLP-Atp
•
•
•
•
Dosis adecuada
Seguimiento de 4 semanas a 1.5 años
Tiempo medio respuesta: 4 semanas
Efectos adversos:
1. Menos frecuente que con NLPs convencionales
2. Ganancia de peso
3. Fatiga/Sedación
4. Síntomas motores
5. Toxicidad conductual
Remschmidt H, Fleischhaker C, Hennighausen K, Schulz E.
Management of schizophrenia in children and adolescents.
The role of clozapine
Paediatr Drugs 2000; 2(4):253-262.
 Las principales ventajas de CLOZ en este grupo de edad (en
comparación con los antipsicóticos típicos) son:
 Alta eficacia antipsicótica en los episodios agudos;
 Mejoría en casos crónicos con alto contenido de síntomas negativos; y
 Menos SEP y, por lo tanto, mucha mejor tolerabilidad.
 Debido a sus posibles efectos adversos hematológicos, no debe ser
utilizada como un antipsicótico de primera línea.
 Otros efectos adversos se relacionan con el sistema cardiovascular,
el SNC y con la función hepática.
 La hipersalivación y el aumento de peso pueden ser un problema
importante en la adolescencia.
Nuevos NLPs. Toren et al 1998
Estudio comparativo
CLOZAPINA
RISPERIDONA
OLANZAPINA
Esquizofrenia resistente
Esquizofrenia
T Profundo del Desarrollo
Tics
T de Conducta con/sin RM
Esquizofrenia
T Profundo del Desarrollo
0.34-7.53 mg/Kg/día
0.15-0.41 mg/Kg/día
0.03-0.17 mg/Kg/día
Crisis convulsivas
Agranulocitosis
Hipersalivación
Enuresis
Síntomas Extrapiramidales
Aumento de peso
Disforia
Amento de peso
Elevación transitoria
de las enzimas hepáticas
Nuevos NLPs.
Estudio comparativo
QUETIAPINA
ZIPRASIDONA
AMISULPRIDE
T Bipolar
Tics/TGT
T del Comportamiento
5-40 mg/día
5-40 mg/día
Somnolencia
Somnolencia
100-300 mg/día
NLPs y PSQ_Infantil.
Indicaciones
1) Trastornos psicóticos/Esquizofrenias/TBP
2) Trastornos Generalizados del Desarrollo
3) Trastornos de Conducta
4) Trastornos por Tics/TGT
5) TDAH
6) Retraso Mental con T. de Conducta
7) Trastornos del Humor
8) TOC
9) Varios
NLPs y PSQ_Infantil.
Indicaciones
1) T Psicóticos
VEOS y Resistencia a APs
 Las esquizofrenias de inicios precoz parecen ser especialmente resistentes
al tratamiento con APs [Melzer et al1997, AJP 154:475-482].
Clark AF, Lewis SW.
Treatment of schizophrenia in childhood and
adolescence.
J Child Psychol Psychiatry
1998; 39(8):1071-1081.
 Revisan el manejo de la V&EOS.
 Se propone una aproximación multimodal que sirva tanto al
paciente como a su familia: Se consideran el papel de las
intervenciones farmacológicas, psicológicas y ambientales.
 Se discute, de forma particular, el papel de los
atípicos
antipsicóticos “
” y la posibilidad de
que sean fármacos de elección o de primera línea.
Nuevos NLPs: Clozapina
 1 Doble-ciego CLOZ (n=10) con HALO (n=11). Kumra et al
1996. Arch Gen Psychiat.
 10 ensayos abiertos (217 pacientes).
 14 series de casos (31 pacientes).
 Con edades entre 6 y 22 años.
 Uso en esquizofrenia resistente, trastornos de humor, TGD,
psicosis agudas y discinesia tardía.
 Tiempo de seguimiento de 6 semanas a 30 meses
 Dosis de 50 a 900 mg/día (240 mg/día de media).
RIS: 1ª Publicación
Cozza SJ, Edison DL (1994): Risperidone in adolescents [letter]. JAACAP
33:1211.




Dos adolescentes (M y F) diagnosticados de EOS.
No habían respondido a los NLPs-habituales.
M: síntomas positivos y negativos desde 3 años antes.
F: síntomas de aislamiento, suspicacia y escasas relaciones sociales
desde 1 año antes.
 Inicio con 1 mg/día y, rápidamente, se aumentó a 6 mg/día que,
debido a la presencia de SEP, se disminuyó a 2 mg/día.
 Mejoría, tanto de los síntomas positivos como negativos, a la semana.
RIS: Primeros estudios
Simeon JG, Carrey NJ, Wiggins DM, Millin RP, Hosenbocus SN (1995):
Risperidone effects in treatment·resistant adolescents: preliminary case
reports. J Child Adolesc Psychopharmacol 5:69·79
 En el Ttº de T. psicóticos con síntomas conductuales.
 En 7 adolescentes de 11 a 17 años.
 3 habían fracasado con NLPs clásicos.
 Periodo de tratamiento de 3 semanas.
 Mostraron importante mejoría con dosis de 2-4 mg/día.
 Sin que aparecieran efectos adversos importantes.
RIS. Usos clínicos
• Mandoki trata a 10 pacientes con diagnósticos
heterogéneos (psicosis, TBP/BPD, TDM_psicótico) y
refractarios a tratamientos previos. Recibieron entre 4 y 8
mg/día de RIS.
• Todos los pacientes mostraron mejorías de sus síntomas
pero 6 de ellos mostraron SEP y 4 necesitaron
anticolinérgicos.
• Otros efectos adversos fueron galactorrea, humor
disfórico y aumento de peso.
[Mandoki MW (1995): Risperidone treatment of children and adolescents: increased risk of
extrapyramidal side effects?. J Child Adolesc Psychopharmacol 5:49-67]
Olanzapina: Estudios
Kumra et al 1980






Eficacia de OLZ en 8 ptes. (6-18 años) con esquizofrenia resistente.
Ensayo abierto de 8 semanas.
Dosis: 12.5 - 20 mg/día.
2 pacientes (25%) respondieron al tratamiento.
1 paciente (12.5%) respondió parcialmente.
Comparan los resultados con 15 pacientes (6-18 años) de un estudio
abierto con CLOZ durante 6 sms.
 Concluyen: CLOZ superior a OLZ en esquizofrenia de inicio precoz
resistente a tratamiento.
Olanzapina: Estudios
Mandoki 1997
 Evalúa retrospectivamente 8 casos de NyA en paso
de CLOZ a OLZ.
 Dosis: 5 - 20 mg/día.
 Tan eficaz al menos como CLOZ.
 No se asociaba a SEP importante.
Sholevar EH, Baron DA, Hardie TL.
Treatment of childhood·onset schizophrenia with olanzapine.
J Child Adolesc Psychopharmacol 2000; 10(2):69-78.
 Observación clínica de 15 jóvenes hospitalizados (6-13 años)
diagnosticados de V&EOs y tratados con OLZ.
 La sedación inicial fue el efecto adverso más frecuentemente
observado.
 Los más jóvenes que no habían tenidos intentos de tratamientos
previos evolucionaron mejor que aquellos que habían realizado
tratamientos previos.
 La edad era inversamente correlacionada con una respuesta positiva
a OLZ.
 La mayoría de los pacientes del estudio mejoraron con OLZ.
NLPs y PSQ_Infantil.
Indicaciones
T Generalizados
del Desarrollo
Risperidona en Niños y Adolescentes
Autismo. Nicolson et al 1998
Nicolson R, Awad G Sloman L (1998): An open trial of risperidone in young
autistic children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 37:372-6.
 Estudio prospectivo abierto 10 niños (entre 4.5 y 10.8 años).
Durante un tiempo de 12 semanas (3 meses).
 Dosis media final de 1.3 mg/día (rango de 1 a 2.5 mg/día).
 En base a la CGI, 8 de los 10 niños fueron considerados como
respondedores. Mejoría demostrada con otras escalas.
 Los E_Adversos más importantes fueron: sedación transitoria y
aumento de peso (media de 3.5 kg a lo largo de las 12 semanas).
 No hubo evidencias de SEP ni de discinesia tardía.
RIS Niños y Adolescentes
Trastornos Profundos Desarrollo (I)
Steele MM (1997): The use of risperidone in pervasive developmental
disorders. Child & Adolescent Psychopharmacology News 2(4):6-8.
 Risperidona puede ser utilizado como un tratamiento de primera línea
en individuos con TPD que requieren farmacoterapia siempre y
cuando se realice una historia previa que defina claramente el/los
síntomas diana y que valore el estado neurológico basal.
 Además debe realizarse un seguimiento adecuado de la evolución
del peso, de los posibles efectos neurológicos, de la analítica general
basal y de la sintomatología clínica (a ser posible realizada por
escalas clínicas).
Risperidona en Niños y Adolescentes
Trastornos Profundos del Desarrollo (II)
Steele MM (1997): The use of risperidone in pervasive developmental disorders. Child
& Adolescent Psychopharmacology News 2(4):6-8.
• Para niños niños menores de 12 años se recomiendan dosis entre
0.5 y 3 mg/día divididos en dos dosis y para los mayores pueden
utilizarse dosis de 0.5 a 6 mg/día.
• En el caso de que risperidona se combine con ISRS para tratar las
obsesiones o la labilidad del humor, deben reajustarse más
cuidadosamente las dosis dado que ambos fármacos son
metabolizados por el citocromo P450-2D6
Usos clínicos
 Risperidona ha sido utilizada en niños y adolescentes
con T profundos/generalizados del desarrollo, a
dosis entre 0.75 y 3 mg/día
 Su uso se ha asociado con mejorías en el aislamiento,
estereotipias y en la conducta agresiva.
[Demb HB (1996) J Child Adolec Psychopharmacology 6:79-80]
[Fisman S, Steele M (1996) J Child Adolesc Psychopharmacology 6:177-90]
[Findling RL, Maxwell K, Wiznitzer M (1997) Psychopharmacol Bull 33:155-9]
[Horrigan JP, Barnhill LJ (1997) J Autism Dev Disord 27:313-23]
[Perry R, et al (1997) J Child Adolesc Psychopharmacol 7:167-179]
[Nicolson R, Awad G, Sloman L (1998) J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 37:372-6]
[McDougle et al (1997) J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 36:685-693]
Risperidona y autismo
• Estudio doble ciego, aleatorizado versus placebo (8 sem)
• Autismo acompañado de rabietas, agresiones y conducta
autolesiva
• Niños de 5 a 17 años de edad
• Variable principal: subescala de irritabilidad Aberrant BC y CGI
• Se trataron 101 niños (49 risperidona / 52 placebo)
• RIS redujo las puntuaciones de la escala de irritabilidad en un
56.9% comparado (14.1% del grupo placebo)
• El porcentaje de respondedores* era del 69% para risperidona y
12% para el placebo
* Definido por una reducción mínima del 25% en la subescala de irritabilidad y una puntuación de mucha o
muchísima mejoría en la CGI.
McCracken JT, N Engl J Med 2002;347:314-21
NLPs y PSQ_Infantil.
Indicaciones
Trastornos de
conducta
NLPs en T. de Conducta.
Generalidades
 Cuando hay agresividad o explosividad.
 La mayoría son casos ingresados o con agitación
extrema.
 Los NLPs “disminuyen” la agresividad, la hiperactividad y
la hostilidad. Pueden ser útiles para reducir la agresión
severa, particularmente en el tipo explosivo.
 Suelen usarse dosis bajas y tiempos cortos.
 Los niños con TdeC pueden ser más susceptibles a los
E_Adv neurotóxicos y cognitivos.
3. NLPs en T. de Conducta.
Clásicos y Risperidona.
Clorpromazina
Psicosis, TdeCond, Hiperactividad
> 5 meses
Tioridazina
Psicosis, TdeCond, Hiperactividad
> 1 años
Haloperidol
Psicosis, TdeCond, Hiperactividad
> 3 años
 Hay pocos datos con los NLPs Atípicos
 En un ensayo abierto, RISP a dosis de 3 mg/día, era
efectivo para el tratamiento de la agresión en 6 niños de
8 a 14 años con una amplia variedad de trastornos
psiquiátricos [Fras I, Major L. Clinical experience with risperidone [letter].
JAACAP 1995, 34:833].
NLPs en T. de Conducta.
Bibliografía
 [Campbell M, Gonzalez N, Silva R, Shaffer D. The pharmacologic treatment of conduct
disorders and rage outbursts. Philadelphia: WB Saunders, 1992, pp:69-85]
 [Campbell M, Samall A, Green W et al. Behavioral efficacy of haloperidol and lithium
carbonate: A comparison in hospitalized aggresive children with conduct disorder. Arch
Gen Psychiatry 1984, 41:650-656]
 [Cunningham M, Pillai V, Rogers W. Haloperidol in the treatment of children with
severe bahavioural disorders. Br J Psychiatry 1968, 114:845-854]
 [Greenhill L, Barmack J, Spalten D et al. Molindone hydrochloride in the teatment of
aggressive hospitalized children. Psychopharmacol Bull 1981, 17:125-127]
 [Greenhill L, Solomon M, Pleak R et al. Molindone treatment of hospitalized children
with conduct disorder. J Clin Psychiatry 1985, 46:20-25]
NLPs y PSQ_Infantil.
Indicaciones
Trastornos por
Tics/TGT
NLPs en Tics Crónicos.
Haloperidol
 Efectos beneficiosos de HALO ya desde el principio.
 Es la medicación más usada ya que produce mejorías en un 80% de
los casos pero con efectos adversos que condicionan mucho el
cumplimiento.
 Sólo 1/4 de los pacientes continúa tomando la medicación durante
periodos prolongados de tiempo.
[Seignot 1961. Ann Med Psychol 119:578-579]
[Erenberg et al 1987. Ann Neurol 22:383-385]
[Bruun 1988, AJP 145:621-624]
[Shapiro et al 1989. AGP 46:722-730]
[Erenberg 1992, Adv Neurol 58:241-243]
[Riddle et al 1987, AGP 44:98-99]
HALO, en adultos (8 a 46 años), es más
eficaz que PIMO y también era mejor en
el cociente riesgo/beneficio.
Tener en cuenta que las dosis no fueron
equivalentes y que no se estudiaron
subgrupos de edad
Risperidona en Niños y Adolescentes
Tics Crónicos. Lombroso et al 1995
Lombroso PJ Scahill L, King RA, Lynch KA, Chappell PB, Peterson BS, McDougle CJ, Leckman JF (1995):
Risperidone treatment of children and adolescents with chronic tic disorders: A preliminary Report. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 34:1147-52.
 Tratamiento a corto plazo (11 semanas) de los tics crónicos.
 7 niños (5 niños y 2 niñas) con una edad media de 12.9 años
 Yale Global Tics Severity Scale y la Yale-Brown Obsesive
Compulsive Scale
 Mejorías que oscilaron entre el 18 y el 66%.
NLPs en Tics Crónicos.
Salle et al 1997
 Estudio cruzado doble ciego, placebo de 24 semanas (2Place6Halo-2Place-6Place-2 Place-6Pimo) realizado en 22 sujetos de 7 a 16
años y diagnosticados de TGT (13/22 con TDAH asociado).
 PIMO (3.4 mg/día) es significativamente mejor que placebo pero
HALO (3.5 mg/día) no lo es.
 HALO exhibía una frecuencia 3 veces mayor de efectos adversos
serios y limitantes (41%) y de SEP clínicamente significativos.
[Salle FR, Nesbitt L, Jackson C et al. Relative efficay of haloperidol and pimozide in
children and adolescents with Tourette’s disorders. AJP 1997, 154:1057-1062]
NLPs en Tics Crónicos.
Halo y Trazodona
 Se estudia la asociación HALO y Trazodona en 10 pacientes de 7 a
13 años que no habían sido tratados con psicofármacos.
 Encuentran una reducción, al final del tratamiento, del 58.9% en la
Yale Global Tic Severity Scale.
 Concluyen que la asociación reducen los síntomas y permiten una
menor dosis de HALO (0.044 mg/kg/día)
Saccomani L, Rizzo P. Nobili L. Cambined treatment with
haloperidol and trazodone in patients with tic disorders. JCAP
2000, 10:307-310
NLPs en Tics Crónicos.
Olanza
 Niña de 16 años con TGT y síntomas compulsivos.
 En tratamiento previo con haloperidol, pimozide y
risperidona. Suspendido por pobre control o por efectos
adversos.
 Tratada con 10 mg/día de OLZ. Durante 9 sem.
 Aumento apetito, somnolencia y cansancio.
Bhadrinath BR 1998, Olanzapine in
Tourette syndrome. Brit J Psychiatry [letter] 172:366
NLPs en Tics Crónicos.
Zipra




28 niños de 7 a 17 años.
Zipra o placebo durante 56 días.
Inicio a 5 mg con un máximo a 40 mg/día.
Zipra era significativamente más efectivo medido por la Global
Severity y la Yale Global Tic Secerity Scale. Reduce la frecuencia
de tics medidos por video.
 EAdversos: somnolencia leve. No efectos clínicos sobre SEP,
acatisia o discinesia tardía.
Salle FR et al. Ziprasidone treatment of children and
adolescents with Tourette’s Syndrome: A pilot study. JAACAP
2000, 39:292-299
NLPs en Tics Crónicos.
Bibliografía

[Seignot 1961. Un cas de maladie des tics de Gilles de la Tourette gueri par le R-1625. Ann Med Psychol 119:578-579]

[Erenberg et al 1987. The natural history of Tourette syndrome: a follow-up study. Ann Neurol 22:383-385]

[Bruun R. Subtle and underrecognized side effects of neuroleptic treatment in children with Tourette syndrome. Am J Psychiatry 1988,
145:621-624]

[Shapiro et al 1989. Controlled study of haloperidol, pimozide, and placebo for the treatment of Gilles de la Tourette’s syndrome. Arch Gen
Psychiatry 46:722-730]

[Bornstein et al 1990. A survey of Tourtte syndrome patients and their families: the 1987 Ohio Tourette Survey. J Neurolpsychiatry Clin
Neurosci 2:275-278]

[Sandor P, Musisi S, Moldofsky H, Lang A 1990. Tourette syndrome: A follow-up study. J Clin Psychopharmacol 10:197-199]

[Erenberg 1992, Treatment of Tourette syndrome with neuroleptic drugs. Adv Neurol 58:241-243] [Riddle et al 1987, Tardive dyskinesia
following haloperidol treatment in Tourette’s syndrome. Arch Gen Psychistry 44:98-99]

[van der Linden C, Bruggman R, van Woerkom T. Serotonin-dopamine antagonist and Gilles de la Tourtte’s syndrome: An open pilot dosetitration study with risperidone. Mov Disord 1994, 9:687-688]

[Lombroso PJ Scahill L, King RA, Lynch KA, Chappell PB, Peterson BS, McDougle CJ, Leckman JF. Risperidone treatment of children and
adolescents with chronic tic disorders: A preliminary Report. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995, 34:1147-1152]

[Bruun RD, Budman CL. Risperidone as a treatment for Tourette’s syndrome. J Clin Psychiatry 1996, 57:29-31]

[Robertson MM, Scull DA, Eapen V, Trimble MR. Risperidone in the treatment of Tourette syndrome a restrospective case note study. J
Psychopharmacol 1996, 10:317-320]

[Salle FR, Nesbitt L, Jackson C et al. Relative efficay of haloperidol and pimozide in children and adolescents with Tourette’s disorders. Am J
Psychiatry 1997, 154:1057-1062]
NLPs y PSQ_Infantil.
Indicaciones
TDAH
NLPs en TDAH.
[Gittelman-Klein et al. AGP 1976, 33:1217-1231]
• Reportan la eficacia sinérgica de TIO y estimulantes en el Ttº del
niño hiperactivo.
• La eficacia de TIO disminuía entre las semanas 4 y 12.
• Efectos adversos de tipo sedación, enuresis y anticolinérgicos.
[Werry et al. Acta Paedopsychiatr 1975, 42:26-40]


HALO, a 0.025 mg/kg, era superior al placebo en reducir los
síntomas conductuales incluyendo la hiperactividad.
A dosis mayores era menos efectivo y tenía más EAdv.
NLPs en TDAH.
• Un 20-25% de los N&A no responden a estimulantes y ante un
paciente específico es imposible predecir su respuesta.
• El uso de otros fármacos (ADs o NLPs) sólo debe ser de primera
línea cuando haya “razones específicas” para ello.
• Aconseja: Tioridazina (50-100 mg/día), Haloperidol (0.5-2 mg/día) y
Risperidona (0.5-1.0 mg/día).
• “Low doses of these neuroleptics show potencial efficacy, side
effects and concerns about tardive dyskinesia limit use, may be of
value in patients with low IQ or comorbid conduct disorder, careful
monitoring for dyskinesia necessary.”
Kutcher SP. Child & Adolescent Psychopharmacology.
Philadelphia: WB Saunders Co. 1997
NLPs en TDAH.
 Usa Risper en 30 niños con TDA asociado a TdeC o un T
Oposicional/Desafiante que habían fallado a otros
fármacos.
 Dosis entre 0.5 y 6 mg/día. No relacionada con edad ni
peso sino con la respuesta individual.
 20/30 (67%) mostraron una importante mejoría.
 Efecto adverso: Aumento de peso en 10 pacientes.
 El periodo máximo de tratamiento fue 4 años
Kewle GD 1999, JAACAP 38:1327-1328
NLPs en TDAH.
Bibliografía

[Greenberg LM, Deem MA, McMahon S. Effects of dextroamphetamine, chlorpromazine, and
hydroxyxine on behavior and performance in hyperactive children. Am J Psychiatry 1972, 129:532539]

[Werry J, Aman M. Methylphenidate and Haloperidol in children: Effects on attention, memory and
activity. Arch Gen Psychiatry 1975, 32:790-795]

[Werry J, Aman M, Lampen E. Haloperidol and methylphenidate in hyperactive children. Acta
Paedopsychiatr 1976, 42:26-40]

[Gittelman-Klein R, Klein D, Katz S et al. Comparative effects of methylphenidate and thioridazine in
hyperkinetic children: 1. Clinical results. Arch Gen Psychiatry 1976, 33:1217-1231]

[Weizman A, Weitz R, Szekely GA, et al. Combination of neuroleptic and stimulant treatment in
attention deficit disorder with hyperactivity. JAACAP 1984, 23:295-298]

[Hardan A, Johnson K, Johnson C et al. Case study:risperidone treatment of children and
adolescents with developmental disorders. JAACAP 1996, 35:1551-1556]
NLPs y PSQ_Infantil.
Indicaciones
Retraso Mental con
T de Conducta
NLPs en RM con TdeC.
 Los NLPs pueden ser de ayuda cuando fallan las medidas
conductuales o son difíciles de aplicar.
 En general, producen una mejoría modesta en la reducción de las
estereotipias, hiperactividad, problemas de conducta, irritabilidad y
auto agresiones.
 Son preferibles los NLPS incisivos ya que los sedantes sedan,
bajan la tensión, producen más convulsiones y deterioran más la
actividad cognitiva.
 No se conoce la dosis más adecuada pero se supone que las
dosis bajan mejoran igual que las altas.
NLPs en RM con TdeC.
 Haloperidol y Tioridazina produjeron mejorías
ligeras en estudios doble ciego placebo.
 HALO produjo ligera mejoría de esterotipias.
 TIO mejoraba la hiperactividad y problemas de
conducta.
[Aman et al 1989, Aman et al 1991]
[Aman & White. Thioridazine dose effects with reference to stereotypic behavior in mentally
retarded residents. J Autism Dev Disord 1987, 18:355-366]
NLPs en RM con TdeC.
Autolesiones [CAL: Conductas AutoLesivas]
 Las CAL son frecuentes en trastornos genéticos
asociados con retraso intelectivo.
 Se usan NLPs cuando las CAL son crónicas, severas y
cuando han fallado otras medidas.
 Se duda que la mejoría descrita esté específicamente
relacionada con un bloqueo de los receptores DAgicos o
con una sedación inespecífica
Farber JM. Psychopharmacolgy of self-injurious behavior in
the mentally retarded. JAACAP 1987, 26:296-302
NLPs en RM con TdeC.
Risper en RM+TdeC
 118 niños de 5 a 12 años.
 CI de 35 a 84.
 Placebo/Risperidona. Una semana de placebo previo.
 Dosis matutina durante 6 semanas (0.2 a 0.6 mg/kg/día).
 Nisonger, ABC, CGI
 Diferencias significativas favoreciendo a RIS ya desde la
primera semana y que se mantuvo durante todo el ensayo.
 No se refieren efectos adversos serios
[Aman MG, et al. Risperidone versus placebo for severe conduct disorder.
Abstract #NR575. 2000 Annual APA Meeting. Chicago May 13-18, 2000]
NLPs en RM con TdeC.
Risper en RM+TdeC
 Estudio fase II, doble ciego-placebo con grupos parelelos y de 4 semanas de duración, en niños y adolescentes con
CI entre 45 y 85 y que presentan alteraciones conductuales determinadas por valoración clínica y por escalas
específicas (CGI, ABC, VAS de síntoma específico) y la PAC (Personal Assessment Checklist).
 Risperidona se administraba en una toma matutina y de forma creciente en función de la respuesta clínica (CGI
medida cada semana) oscilando las dosis entre 0.01 mg/kg/día (mínima) y 0.09 mg/kg/día (máxima). En cualquier
momento, la dosis se podía disminuir en función de la presencia de efectos adversos.
 Estudian solo 13 pacientes: 6 en el grupo de risperidona y 7 en el placebo.
 RIS disminuye significativamente las cifras del ABC para los clusters de irritabilidad, hiperactividad, lenguaje
inapropiado mientras qie el placebo reduce el cluster de letargia.
 En la CGI el grupo de RIS presentó valoraciones de “muy mejorado” o “muchísima mejoría” en 5 de los 6 pacientes
mientras que en el grupo placebo presentaban la categoría de “sin modificaciones” en 4 de 7 pacientes y
“mínimamente mejorado” en 3 de 7 pacientes.
 El comienzo del efecto terapéutico de risperidona fue rápido ya que se produjeron mejorías significativas a la primera
semana (en los cluster de hiperactividad) y a la segunda semana en la CGI y en la VAS (Visual Analogic Scales).
[Van Bellinghen M, De Troch C (2001). Risperidone in the treatment of behavioral disturbances in
children and adolescents with borderline intellectual functioning: A double-blind, placebo-controlled
pilot trial. J Child Adolesc Psychopharmacology 2001, 11:5-13]
NLPs en RM con TdeC.
Risper en RM+TdeC
Irritación
50
40
Letargia
30
Esterotipias
20
Hiperactividad
10
Lenguaje inapropiado
0
Total ABC
-10
-20
-30
-40
Basal RIS
Basal PL
Cambio RIS
Cambio PLA
[Van Bellinghen M, De Troch C (2001). Risperidone in the treatment of behavioral disturbances in
children and adolescents with borderline intellectual functioning: A double-blind, placebo-controlled
pilot trial. J Child Adolesc Psychopharmacology 2001, 11:5-13]
NLPs en RM con TdeC.
Risper en RM+TdeC
25
20
15
10
5
0
-5
-10
-15
Irrita
Basal RIS
Letarg
Basal PLA
Esteroti
Hiperac
Cambio RIS
Lenguaje Inap
Cambio PLA
[Van Bellinghen M, De Troch C (2001). Risperidone in the treatment of behavioral disturbances in
children and adolescents with borderline intellectual functioning: A double-blind, placebo-controlled
pilot trial. J Child Adolesc Psychopharmacology 2001, 11:5-13]
NLPs en RM con TdeC.
Risper en RM+TdeC
50
40
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
Total ABC
Basal RIS
Basal PLA
Cambio RIS
Cambio PLA
[Van Bellinghen M, De Troch C (2001). Risperidone in the treatment of behavioral disturbances in
children and adolescents with borderline intellectual functioning: A double-blind, placebo-controlled
pilot trial. J Child Adolesc Psychopharmacology 2001, 11:5-13]
NLPs en RM con TdeC.
Risper en RM+TdeC
50
40
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
Irrita
Letarg
Esteroti
Hiperac
Lenguaje
Total ABC
Inap
Basal RIS
Basal PLA
Cambio RIS
Cambio PLA
[Van Bellinghen M, De Troch C (2001). Risperidone in the treatment of behavioral disturbances in
children and adolescents with borderline intellectual functioning: A double-blind, placebo-controlled
pilot trial. J Child Adolesc Psychopharmacology 2001, 11:5-13]
ASR. Niña 13 años. Risp.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Nisonger
ABC-Total
Dosis (ml)
ASR. Niña 13 años. Risp.
140
120
T.A.s.
100
Pulso
80
T.A.d.
Peso
60
40
Temperatura
Respiración
20
0
Dosis (ml)
Juan/11 Años
70
Peso
60
50
40
30
20
Nisonger
10
0
ABC-Total
Dosis (ml)
NLPs y PSQ_Infantil.
Indicaciones
T del Humor
NLPs en T. del Humor.
TDM con rasgos psicóticos:
1. Sólo un estudio(*).
 Las ideas delirantes de 6 adolescentes remitieron a las dos
semanas de inicio del Ttº con 50-100 mg/día de CPZ.
 A las 3 semanas se añadió NOR a 20-35 mg/día.
 Todos, menos uno, mejoraron.
2. Los adolescentes pueden responder como los adultos
(*) Geller et al 1985. Dose and plasma levels of nortriptyline and chlorpromazine in
delusionally depressed adolescents and of nortriptyline in nondelusionally depressed
adolescents. Am J Psychiatry 142:336-338
NLPs y PSQ_Infantil.
Indicaciones
TOC
NLPs en TOC. Risper
 4 pacientes de 8-13 años tomando CLOMI, FLX
y PXT por un TOC pero que mantenían
síntomas.
 Se añade RIS a dosis de 0.75-2 mg/día.
 Todos presentaron remisión de los síntomas.
Fitzgerald KD, Steward CM, Tawlie V et al. Risperidone augmentation of serotonin reuptake
inhibitor treatment of pediatric obsessive-coplusive disorder. JCAP 1999, 9:115-123
NLPs en TOC-Spectrum.
Risper
 Añaden RIS a dosis de 0.5-3 mg/día en 3
pacientes con tricotilomanía resistente a ISRS.
 Todos los pacientes tenían una disminución
importantes de las conductas tricotilomaníacas.
Epperson CN, Fasula D, Wasylink S, Price LH, McDougle CJ. Risperidone addition
in serotonin reuptake inhibitor-resistant trichotillomania: Thre Cases. JCAP 1999,
9:43-49
NLPs y PSQ_Infantil.
Indicaciones
Varios
NLPs Varios Dgcos.
 No están indicados en los trastornos de personalidad en
niños.
 Los clásicos se han utilizado en el tratamiento de
múltiples patologías médicas: Hipo, trastornos del
sueño, ...
 Los Nuevos tienen pocas indicaciones en este sentido.
Efectos
adversos
Antipsicóticos en N&A
 Los niños con trastornos psiquiátricos que requieren
tratamientos con fármacos antipsicóticos tienen un
mayor riesgo para desarrollar movimientos
disquinéticos.
K. Dawkins et al 1999. Schizophrenia Bulletin pp:400-401
Generalidades. Efectos adversos
 Trastornos del movimiento
 acinesia,
 acatisia, y
 discinesias agudas
 Efectos cardiovasculares
 hipotensión,
 arritmias o taquicardias
 Efectos cognitivos
PSCF_Infantil. E_Adversos: Sobrepeso
100
ASR. Niña
13 años
Risperidona
Retraso mental
T de Conducta
Seguimiento: 1 año
90
80
70
60
Nisonger
ABC-Total
Dosis (ml)
50
40
30
20
10
0
140
120
T.A.s.
100
80
60
40
Pulso
T.A.d.
Peso
Temperatura
Respiración
20
0
3.8 ml/día
PSCF_Infantil. Obesidad/Diabetes
PSCF_Infantil. E_Adversos: Obesidad
TBP(M) en Nov/99.
Dos ingresos por episodios maníacos. M-D-M
to
T , en serie o en paralelo, con dosis variables de: HALO, CLONZP, Li, AVP y OLZ.
Desde hace 6 sem con: TPM (200 mg/día) y QTP (200 mg/día)
Ganancia ponderal de unos 35 Kg desde el primer episodio maníaco.
No poliuria ni polidipsia. Intensa polifagia compulsiva.
Obesidad de predominio troncular, No bocio palpable. Estadio G2P2 de Tanner
TA de 100/60 mm Hg. Peso de 77,80 Kg. Talla: 164 cm, IMC: 28,62 Kg/m 2.
Impedanciometría: masa grasa de 27,5 kg, masa magra de 50,0 kg, agua corporal total de 36,6 kg, grasa
corporal de un 35,5% del total ponderal y una impedancia de 481 ohmios.
Tto dietético y 1700 mg de metformina al día
Tras cambio de Tto PSQco y control endocrino, pérdida ponderal importante.
PSCF_Infantil. E_Adversos: Otros
Cardiovascular Monitoring of Children and Adolescents
Receiving Psychotropic Drugs
Year Published: 1999
A Statement for Healthcare Professionals From the Committee on
Congenital Cardiac Defects, Council on Cardiovascular Disease in the
Young, American Heart Association
Circulation. 1999;99:979-982.
Committee Members: Howard Gutgesell, MD, Chair; Dianne Atkins, MD;
Robyn Barst, MD; Marcia Buck, PharmD; Wayne Franklin, MD; Richard
Humes, MD; Richard Ringel, MD; Robert Shaddy, MD, members; Kathryn A.
Taubert, PhD, AHA Staff
Overview : Reports of sudden deaths of children and adolescents treated
with psychotropic medications have raised concerns regarding the
appropriateness of this therapy, as well as the advisability of baseline and
periodic electrocardiographic (ECG) monitoring of such patients. What follows
is a review of the drug effects on the ECG, cardiovascular effects of the
commonly used psychotropic medications in children and adolescents, a
summary of potentially dangerous drug interactions, and recommendations
for cardiovascular monitoring.
Esquizofrenia de inicio
muy precoz [VEOS].
A propósito de un caso
José R Gutiérrez Casares
Gerencia del Área de Badajoz
Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz
Motivo de consulta
 Niña de 13 años de edad,
 Acude a consulta de PSQ_Inf remitida por psicólogo de
un servicio de salud mental (18·Octubre·00).
 Presenta, desde hace 1 año, alteraciones
conductuales, de tipo obsesivo y ritualista con mucha
lentificación en la realización de actividades cotidianas,
y graves dificultades escolares.
 “De siempre” ha sido muy responsable, ordenada y de
carácter bastante tímido y retraído. También se ha
educado muy sobreprotegida por unos padres que,
desde pequeña, siempre le han prohibido hacer todo
tipo de cosas que conllevan un cierto riesgo por miedo
a que se hiciese daño.
Motivo de consulta
• Fue llevada por los padres al PSC, preocupados inicialmente por su manía
hacia la madre y la abuela, y por su lentitud para realizar cualquier tarea.
• Tras la primera entrevista, duda entre los diagnósticos de TOC, trastorno
esquizoide de la personalidad o psicosis infantil (trastorno esquizoide de la
infancia), aconsejando a los padres la conveniencia de consultar a un PSQ,
por la extensión de la sintomatología. Los padres deciden esperar para ver
como evoluciona.
• El psicólogo trabaja con la niña intentando disminuir el tiempo que tarda en
realizar determinadas actividades, como comer o ducharse, y por las cuales
mantiene una lucha constante con los padres.
• Sin embargo, el establecer unos horarios rígidos le produce a la paciente
mucha ansiedad, por lo que se decide que no se le va a presionar tanto en
realizar las tareas.
• Pasados 4 meses y tras la insistencia del psicólogo, los padres deciden
consultar al psiquiatra (31·Enero·2001).
Enfermedad Actual

 Desde el año pasado ha comenzado a mostrarse maniática con
algunos miembros de la familia y a exhibir conductas extrañas,
además de numerosas conductas ritualistas. No puede “tolerar” ni
a su madre ni a su abuela materna (en cuya casa suele hacer la
comida del mediodía) porque piensa que ellas no la quieren y
ponen en la comida algo para “perjudicarla”.
 Durante la comida todo le repugna y tarda casi 2 horas en comer
porque elimina cuidadosamente todo lo que no le gusta y el resto lo
desmenuza en trozos minúsculos. Cuando estudia, o hace los
deberes, no avanza pues se pasa horas repasando lo que ya ha
escrito, ya que piensa que no lo ha subrayado bien (por ejemplo,
puede tardar ½ hora en escribir una línea, repasando una y otra
vez todas las letras). Emplea también mucho tiempo en realizar
otras actividades, como ducharse o vestirse.
Enfermedad Actual

 Cuando está en casa prefiere estar sola y pasa casi todo
el tiempo metida en el cuarto de baño, lavándose las
manos y las gafas y secándolas cuidadosamente con
papel higiénico. Cuando va al servicio, que únicamente
utiliza ella, coloca papel higiénico por toda la taza antes
de sentarse.
 Cuando se le pregunta sobre su comportamiento,
encuentra disculpas a todo con explicaciones totalmente
circunstanciales, como por ejemplo, que la distribución de
la casa no le favorece, que sus bolígrafos no funcionan
bien o escriben muy flojo, que le gusta la sensación de
limpieza que provoca el agua al caer, etc...
Enfermedad Actual

 Los padres refieren numerosas ideas incoherentes y
comentarios sin sentido:
 Cuando dice que “la cae mal el bolso de su tía” (en un paseo
quería que urgentemente se lo quitaran de su vista porque le
molestaba)
 Cuando se pasó una semana diciendo que los muebles de su
habitación olían mal, cuando llevaban comprados más de 2 años
y nadie de la casa había notado nada
 O se queja de que se habla alto a su lado y se tapa los oídos,
cuando el tono de voz es perfectamente normal
 O cuando se ríe por cosas sin sentido con una risa nerviosa y
descontrolada, y sin embargo, cuando se dice algo realmente
gracioso ella no le encuentra el sentido.
Enfermedad Actual

 Conductas de tipo fóbico como miedo los perros o los insectos:
Con respecto a los perros ella refiere que tiene unos “sentimientos
difíciles de explicar”, que no puede soportar que anden sueltos por la
ciudad y, a su parecer, sólo deberían vivir en el campo.
 Presenta un patrón general de déficits sociales e interpersonales,
distanciamiento o capacidad reducida para las relaciones.
 En clase solo se relaciona con una niña (mucho más tímida que ella).
 Ha perdido las amigas que tenía de la infancia, pero no le preocupa, y si
sale alguna vez con su única compañera es a instancias de sus padres.
 Los compañeros de clase se meten con ella por su actitud, su sonrisa,
le toman el pelo, le piden las cosas y no se las devuelven.
 Cree que los demás se ríen y se burlan de ella y por eso no quiere
relacionarse con nadie. No obstante, se expresa como si esto no le
afectara.
Enfermedad Actual
 Es distante afectivamente con sus padres y con su hermana,
evitando cualquier tipo de contacto físico.
 Expresa múltiples quejas somáticas (que le duele la barriga, el
brazo,...), sobre todo antes de acostarse o incluso a veces por la
noche se levanta de la cama para quejarse, obsesionada y
diciendo que el dolor no le deja dormir, y sin embargo, cuando se
le pregunta, no sabe explicar exactamente donde le duele.
 No considera anómalo ninguno de sus comportamientos, y por lo
único que piensa que sus padres podrían estar preocupados es
porque suspende. No se considera desgraciada, ni feliz.
 Cuando se le pregunta por el motivo de venir a consulta, responde
que es porque sus padres piensan que es un poco lenta para hacer
las cosas.
Antecedentes personales
• Hija mayor de dos hermanas, nacida de embarazo normal y parto “rápido”, aunque
rápido. Peso al nacer: 3.350 gramos. Lactancia materna hasta los 3 meses.
Primeros pasos: 12 meses. Desarrollo psicomotor normal. Lenguaje: primeras
palabras a los 11 meses, continuando con buena progresión. Control de esfínteres
nocturno a los 22 meses.
• No convulsiones febriles ni pérdidas de conocimiento ni alteraciones del nivel de
conciencia.
• La escolarización se inicia a los 3 años (cuando comienza a ir a la guardería), con
buena adaptación, aunque siempre se mostró algo tímida con el resto de los
niños. Cuando contaba con 4 años, los padres consultan por primera vez a un
psicólogo debido a que la niña se dormía muy tarde y tenía muchas pesadillas.
Estuvo recibiendo atención durante 1 año, desapareciendo el problema tras ese
tiempo. Actualmente se encuentra en el curso correspondiente a su edad (2º de
E.S.O.), obteniendo buenos resultados académicos hasta el presente curso, en el
que ha empezado a suspender (en la última evaluación le han quedado 8
asignaturas).
• La relación con sus iguales había sido buena, integrada con un grupo de amigas
hasta hace 2 años, en que poco a poco ha ido separándose de ellas.
Antecedentes familiares
 Sin interés. Al parecer existen buenas relaciones matrimoniales.
Entrevista en consulta
 En la consulta se refleja un carácter tímido e introvertido, poco
hábil para la relación social.
 No muestra ningún tipo de ansiedad aparente durante la
entrevista.
 Restricción de la expresión de sus emociones, aplanamiento
afectivo.
 Presenta una risa insulsa y actitud perpleja. Abstraída. Aspecto de
falta de energía o entusiasmo, con laconismo en sus palabras.
Estudio psicológico (E·Index)
 Psicoproyectivos: uso de defensas esquizoides (disociación y pensamiento mágico).
Rasgos fóbicos en segundo término (con mucho miedo al contacto corporal) y
obsesivos (falta de movilidad, rigidez y estereotipia).
 Rorschach: verbalizaciones peculiares, contenidos extraños, lógica autista y posible
pérdida de límites entre fantasía y realidad.
 La CGI fue de 5 (marcadamente enferma).
 El CDI dio una puntuación de 12.
 STAI-E: 51 (percentil 99); STAI-R: 49 (percentil 60). Ambos indicativos de patología.
30
 Maudsley OC: Total: 17 de 30 posibles
25
20
Comprobar: 3 de 9
Lavado: 7 de 11
Lentitud/Repetición: 3 de7
Duda/Conciencia: 5 de 7
15
10
5
0
Total
Com probar
Lavado
Lentitud
Duda
CBCL Parents. 07·02·01
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Padre
Madre
I
II
II
IV
V
I.
Withdrawn
16
18
II.
Somatic Complaints
3
2
III.
Anxious/Depressed
19
22
IV.
Social Problems
8
10
V.
Thought Problems
6
9
VI.
AttentionProblems
14
17
VII.
Delinquent Behavior
6
4
VI
VII
VIII.
IX.
VIII
IX
O thers Inter
Exter
Agressive Behavior
13
13
Sex Problems
0
0
Other Problems
23
19
Internalizing
36
40
Externalizing
19
17
Estudio físico (E·Index)
 Hemograma y bioquímica general dentro de límites normales:
 TSH 0.592 microUI/ml (intervalo laboratorio: 0.150-5),
 Prolactina 196.9 microUI/ml (intervalo laboratorio: 130-700).
 RMN no se aprecian alteraciones significativas.
En el parénquima cerebral no se aprecian áreas ni señales de resonancia
anómalas.
Las cisternas basales y el sistema ventricular son de tamaño y morfología
normales y las estructuras de la línea media no presentan alteraciones.
No se objetivan lesiones intra o extraaxiales. Pedúnculos cerebelosos,
conductos auditivos externos, vermis y ángulos pontocerebelosos, normales.
 SPECT cerebral (99m-Tc-ECD): discreta hipoperfusión relativa de la
corteza frontal con respecto a la temporal.
SPECT cerebral en consulta index
Tratamiento
 Farmacológico: Risperidona (dosis crecientes hasta alcanzar los 3 mg/día)
 Psicoterápico: Apoyo con indicaciones cognitivas dirigidas a mejorar su
intervenciones sociales ya que estas son muy deficientes y se centran, casi
exclusivamente, en acompañar a su hermana para poder relacionarse con
las amigas de ellas (la hermana es un año menor y dado que la paciente ha
repetido curso, son compañeras de clase).
 A los 3 meses de tratamiento se realiza nueva analítica




Hematología y Bioquímica normales y sin elevación de las pruebas hepáticas.
Aumento ligero de las proteínas plasmáticas y de la albúmina.
Prolactina: 1277 microUI/ml (130-700) sin repercusión clínica.
No alteración de las cifras de glucemia y no aumento de peso.
 A los 13 meses de tratamiento:
 Bioquímica normal (Glucemia 103). No elevación pruebas hepáticas
 Prolactina: 1373.6 micro UI/ml (130-700)
 TSH: 0.512 micro UI/ml (0.15-5)
Tratamiento
 A lo largo del tiempo de tratamiento ha empezado a encontrarse
clínicamente mejor, más relajada, con menos ideas extrañas, e
incluso la dejan que se organice ella sola por las mañanas y llega
puntual al colegio. Persisten ciertos rasgos de su personalidad
inhibida y cierta dificultad de interacción con sus iguales. Se
encuentra, sin embargo, más receptiva a los afectos de su familia.
En general, ha presentado una evolución favorable y una mejoría
clínica significativa. En la actualidad continúa realizando
tratamiento farmacológico y psicoterapeútico.
 A los 8 meses del inicio de tratamiento en nuestra consulta, se
inicia tratamiento con sertralina dado que presentaba síntomas
depresivos moderados y que se seguían manteniendo algunos de
los rasgos obsesivoides y una gran lentificación. Se utilizan dosis
crecientes hasta llegar a 100 mg/día sin que se objetiven efectos
adversos ni interferencias medicamentosas con risperidona.
18·10·00
E·Index
Bien en general, pero desorganizada conceptualmente
No presenta alucinaciones y relacionalmente parece mejor
Ha empezado a leer y a ver películas con más interés
Autonomía en su vida diaria
Ha reducido mucho el tiempo de comer y de ducharse
Su padre habla de que globalmente está muchísimo mejor
Rigidez en MMSS. Falta de coordinación en marcha
08·03·01
0.75
31·01·01
PSQ
20·07·01
1.5
07·01·02
3
19·06·03
4
26·08·03
6
09·10·03 15·01·04
6
6
Sertra (hasta 100 mg/día) 8 meses
Somnolencia matutina ligera
La suspenden en 7
Se suspende Sertralina
Se deprime la madre: “Ahora que toda va bien y
estoy más relajada.. Me he venido abajo”
Amenorrea desde hace 4 meses
“Regular, sigue bien… pero ahora quiero más.
Esta muy realista y se da cuenta de que está
triste y de que se encuentra sola. Llora con más
lucidez. Hace 3 meses estaba lúcida pero no se
sentía tan desgraciada”
1999·00
Pródromos
CBCL·Parents 31·01·01
Anxious/depressed

Withdrawn
AttentionProblems


SocialProb

ThoughtProb
AgressiveBeh

DelinquentBeh
SomaticCompl
Evolutivo con CBCL·Padre
25
20
Anxious/Depressed
15
Withdrawn
Attention Problems
10
Social Problems
Tough Problems
5
0
Index
27 meses
33 meses
3 años
Muchas gracias
por su atención
Descargar

Diapositiva 1