Caso Clínico – Radiológico
Neumonía del lóbulo medio y base derecha
Fecha de publicación 02/03/08
Dr. Hugo Castillo
Caso Clínico - Radiológico
CASO CLINICO
Nombre: R J R S
Edad: 6 años
Fecha de Ingreso: 16-01-07
Motivo de Consulta :
Fiebre, tos y dificultad para respirar.
Enfermedad Actual:
Escolar masculino de 6 años de edad, natural del estado Anzoátegui y
procedente de San Josesito, quien es traído por la madre por presentar de
tres días de evolución cuadro clínico caracterizado por fiebre de 39 º C que
sede parcialmente con Acetaminofen, concomitantemente tos seca de
moderada intensidad que posteriormente se torna húmeda sin emesis, ni
cianosis y dificultad respiratoria progresiva, por lo que consulta el CDI de
San Josesito de donde es referido a este centro.
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Antecedentes Personales:
-Producto de II gesta controlado obtenido por parto eutócico a las 39
semanas de gestación sin complicación.
- Lloró y respiró espontáneamente al nacer.
-Varicela a los 2 meses de edad sin complicación.
-Síndrome respiratorios virales a repetición, último episodio hace 20 días
sin complicación.
-Niega asma bronquial.
Inmunizaciones:
Incompletas, desconoce cuales faltan, no aporta tarjeta.
Antecedentes Familiares:
Madre de 30 años asmática no controlada.
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Examen Físico de Ingreso:
PESO: 21 Kg
TALLA: 1.20 cm
FR: 42 rpm
FC: 80 lpm
TEMP: 37º C
Luce en regulares condiciones generales, afebril, hidratado, con leve
palidez cutánea mucosa. Se observa mancha hipocrómica en región
posterior izquierda de cuello. Nevus en región occipital izquierda.
O.R.L
Faringe hiperémica, mucosa oral húmeda sin lesiones. Se aprecian caries en
varias piezas dentales. Cornete derecho hipertrófico. C.A.E Normales
permeables. MsTs Integras.
Cardio-Respiratorio:
Tórax simétrico, hipoexpansible, tiraje intercostal, murmullo vesicular
disminuido en hemitorax derecho y roncus en hemitorax izquierdo. Rs Cs
Rs sin soplos.
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Abdomen:
Blando, depresible, no doloroso a la palpación. Se aprecian varias cicatrices
hipocrómicas en piel. RsHsAs (+) .
Genito-urinario:
Genitales masculinos fenotípicamentes normales.
Extremidades:
Simétricas normotróficas
Neurológico:
Activo, conciente, orientado. Glasgow 15 / 15 pts
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HEMATOLOGIA COMPLETA
16/01/07
Comentario
Hb
9.2
Hto
31.1
CB
11.400
Seg.
90
Linf.
9
Eosin.
1
Glucosa: 91mg/dl
Urea: 28 mg/dl
Creatinina: 0.6 mg/dl
17/01/2007
PCR: (+) 396
VSG: (1 hora = 40 seg) - (2 hora = 70 seg)
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HEMATOLOGIA COMPLETA
18/01/07
19/01/07
Hb
7.7
11.5
Hto
26.1
38.5
CB
9.700
8.000
Seg.
86
55
Linf.
14
38
Eosin.
7
Glucosa: 91mg/dl
17/01/2007
PCR: (+) 396
Urea: 28 mg/dl
Creatinina: 0.6 mg/dl
VSG: (1 hora = 40 seg) - (2 hora = 70 seg)
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GASES ARTERIALES
18/01/2007 20/01/2007
pH
7.43
7.51
PCO2
23.1
19.5
PO2
51.3
113.4
HCO3
15.1
15.3
BE
-6.9
-4.9
SatO2
88.3
98.6
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Reporte Radiológico:
Rx de tórax (PA) 16/01/07
Discretamente rotada, muy radioopaca, estructura óseas y blandas sin
anormalidades. Se aprecia un
infiltrado alveolar difuso en campo
pulmonar izquierdo y un infiltrado
alveolar con tendencia a la
consolidación en tercio medio y base
pulmonar derecha, que no tiende a
borrar silueta cardiaca.
Se aprecia silueta cardiaca normal.
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Diagnostico de Ingreso:
1.- Infección respiratoria baja
1.1.- Neumonía del lóbulo medio y base derecha
2.- Anemia moderada microcítica e hipocrómica
3.- Caries dentales
4.- Vitíligo??
Se ingresa con antibioticoterapia: Cefotaxima + Claritromicina.
Aerosolterapia (Salbutamol)
Solumedrol
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EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA
Hemodinámica:
Durante su evolución manejó presiones arteriales normales, además de frecuencias
cardiacas normales ( 80 -92 Lpm ). Se mantuvo febril durante las primeras 48
horas. Con buen llenado capilar. Además presenta una Hematologia Completa
(18-01-07) que reporta una Hb: 7.7gr/dl Hto: 26.1%, cumpliendose Concentrado
Globular.
Cardio - Respiratorio:
Ruidos Cardiacos Rítmicos sin soplos.
Durante su evolución intrahospitalaria, la dificultad respiratoria del ingreso se
mantuvo, presentando desmejora durante el 2do día . Realizandose Gases
arteriales que reportaron: Una Acidosis Metabólica compensada. (Gasometría
18-01-07 reporta ( pH: 7.43 ) y una Hipoxemia dada por una ( PO2 51.3 ).
Se colocó Mascarilla de Oxigeno a 10 L x’ con reservorio ya que presentaba (PCO2
23.1) (HCO3 15.1 -- BE -6.9) ( SatO2=88.3 ).Comenzó a mejorar desde el 4to
día, presentándose una mejoría progresiva, con una frecuencia respiratoria entre
18 – 24 R x ‘. El murmullo vesicular rudo mas audible en hemitorax Derecho.
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Gastrointestinal:
Se mantiene desde su ingreso con una dieta hipoalergénica, y buen
apetito. Coproanalisis dentro lo normal.
Metabólico:
Estable. Con Glicemias, urea y Creatinina dentro de los valores
normales.
Neurológico:
Activo, conciente y orientado.
Infeccioso:
Debido a los diagnósticos planteados se inicia antibioticoterápia
(Cefotaxime + Claritromicina)
PCR = POSITIVA (396mg)
VSG = AUMENTADA
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Se realiza la exposición del Caso Clínico, el día 31/01/2007.
Posterior a la discusión del caso, se llegan a las siguientes conclusiones:
** Se trata de una Pleuroneumonía, ya que se evidencia una reacción pleural, es
decir, se aprecia que la condensación borra el seno costo-diafragmático y costocardiaco derecho.
** La neumonía es del lóbulo inferior, ya que en la Rx lateral se evidencia que el
lóbulo medio no esta comprometido por la lesión.
** El protocolo dice que al ingreso se debe colocar el antibiótico de elección según
el grupo etario acompañado con un Macrolido
** A pesar que lo más común por grupo etario es el Neumococo, no hubo una
clínica muy fluida, y el cuadro clínico se resolvió muy rápido. Por eso se concluye que
se trata de una infección por gérmenes atípico (Micoplasma pneumoniae)
Dr. Hugo A. Castillo Bellido
C.I: 13.003.700
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