Optimizar el Tratamiento
Antirretroviral
Gisela Herrera Costa Rica
Especialista en Infectología
CONCASIDA 2010
Situación Actual de los ARV





Los ARV son capaces de llegar a la meta de CV
indetectable
El control en la replicación viral nos lleva a una
recuperación del Sistema Inmune
La recuperación inmune reduce las
hospitalizaciones y la mortalidad relacionada al
VIH
Los ARV salvan vidas y tienen un impacto a
nivel personal y a nivel de población general
Los ARV pueden disminuir la transmisión
vertical y sexual a tal nivel que puede impactar
en la epidemia global
Impacto de los ARV en la
Mortalidad por VIH en EUA
 La
Enfermedad por VIH fue la principal
causa de muerte en los EUA de 19921995 en la población de 25-44 años
 Causó el 24% del total de muertes en esa
población y luego

desciende a un 6% del

total de muertes

posterior a los ARV
Tratamiento Antirretroviral
 Pero…
1- No logra erradicación.
2- Toxicidad mediano y largo plazo
3- Máxima adherencia
Guías Internacionales
Guías de Tratamiento
Antirretroviral
¿Cómo iniciar?
Escogencia de ARV de Primera
Línea

Dos NA + un ITINNA
Atripla, Truvada +EFV
Combivir +EFV, AZT+3TC+EFV

Dos NA+ in IP/r
Truvada+LPV/r
AZT+3TC+LPV/r
Guías de Tratamiento
Antirretroviral
¿Cuándo Iniciar?
OMS-Recomendaciones para Iniciar ARV Basados en
Estadío Clínico y Disponibilidd de CD4
Estadio clínico
OMS
1
Asintomáticos
Linfodenopatía
2
Piel, onicomicosis,
IVRS, HZoster
CD4 no
disponible
No tratar
Tratar si CD4 es < 200/mm3
No tratar
3
Candida,
S.desgaste,
leucopasia,
gingivitis
4
IO, neoplasias
c
CD4 disponible
Tratar
Tratar independientemente del nivel de CD4,
consideraciones especiales en casos con
CD4> 350/mm3 b
Tratar
Tratar independientemente del nivel de CD4
b CD4 puede ayudar inicio de tx en situaciones como TB o infecciones bacterians severas .
Utilizar número total de linfocitos ≤ 1200/mm3 en caso de no tener CD4, esto no aplica para asintométicos. La
recomendacióncan en casos es de no tratar si están en estadío 2 sin CD4 disponible.
Criterios de Inicio de ARV OMS- 2009
(ART Guidelines Meeting, October/2009)
Situación clínica
Recomendación para inicio de ARV
OMS estadío clínico
3-4
Iniciar ARV independiente del nivel de CD4
OMS estadío clínico
1-2
Necesita el CD4 para decidir inicio ARV
CD4 < 350 cells/mm3
Iniciar Arv independiente del estadío clínico
TB activa
Inicio de ARV independiente del CD4
Embarazo
Iniciar ARV para estadío clínico 3-4 o
CD4 < 350/mm3
Hepatitis B crónica
activa
Iniciar ARV independiente del CD4
Guías CDC Nov 2008: ¿Cuándo Iniciar?
Condición Clínica y CD4
•
•
•
•
•

Historia de Enfermedad Definitoria
de Sida
CD4 ≤350 cells/mm3
Embarazo
Nefropatía asociada al VIH
Co-infección VHB, cuando es
necesario tratar la HVB
Recomendaciones
Iniciar ARV
Pacientes con CD4 >350 cells/mm3 • El momentoóptimo para el inicio
de ARV no está bien definido
• Considerar pacientes, escenarios
y co-morbilidades
HBV, hepatitis B virus.
Adapted from US Department of Health and Human Services Guidelines; Revised January 29,
2008. Available at: http://.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/adultandadolescnetGL.pdf. Accessed
March 13, 2008.
IAS-EUA Guías 2008: ¿Cuándo Iniciar?
Situación
Recomendación
Enfermedad por VIH sintomática
Terapia ARV recomendada
Enfermedad por VIH asintomática
con CD4 <350/mm3
Terapia ARV recomendada
CD4 ≥350/mm3
Terapia ARV debe ser
individualizadab
b. CV muy elevadas (>100,000 ) , rápido descenso en CD4 (>100/ mm3 por año), Riesgo alto
ECV, Hepatitis B o C activas, nefropatá asociada al VIH..
Hammer S, et al. JAMA. 2008;300(5):555-570.
Treatment initiation guidelines
Clinical
category
AIDS-defining
or symptoms
Asymptomatic
CD4
HIV RNA EACS 081
Any value Any value
< 200
Any value
DHSS 082
BHIVA 083
IAS 084
Treat
Treat
Treat
Treat
Treat
Treat
Treat
Treat
Treat
when pt
ready
Treat
Asymptomatic
200–350
Any value
Treat
Recommen
d to treat
Asymptomatic
350–500
≥ 100,000
Consider
treatment
Individual
basis*
Consider
trial*
Consider
treatment*
Asymptomatic
> 350
< 100,000
Defer
treatment
Individual
basis*
Consider
trial*
Consider
treatment*
1. Clumeck et al. HIV Medicine 2008;9:65. 2. DHHS Guidelines 2008. Available at <http://AIDSinfo.nih.gov>.
* Not
differentiated by VL
3. Gazzard et al. HIV Medicine 2008;9:563. 4. Hammer et al. JAMA
2008;300:2482
¿Cuándo iniciar
la Terapia
Antirretroviral?
¿Cuándo iniciar el Tratamiento
ARV?
Estadíos clínicos
tardíos
Estadíos clínicos
tempranos
< 200
> 500
200
350
Cualquier nivel de CV
Altos niveles de CV
CD4
Schechter, 2004 (JID 2004;190:1043-1045)
Tiempo de inicio
de los ARV
El péndulo se inclina
nuevamente hacia un
tratamiento
temprano…
Inicio Temprano ARV

Medicamentos menos tóxicos
 Esquemas más simples
 Eventos no definitorios de sida afectan la salud
en forma significativa.
 Prevenir desarrollo de I. O.
…
 Prevenir muertes , individuos más saludables
 Protección a pareja discordante
Únicamente si el paciente está dispuesto a
tener un compromiso de por vida toma ARV
RELACION ENTRE LA PROGRESION CLINICA Y
CD4 Y CARGA VIRAL
Conteo de
Células T-CD4+
Carga Viral
¿Cuándo iniciar Tratamiento ARV?
ESPRIT/SILCAAT
Existe una relación inversa entre el
último CD4 y el riesgo de sida o
muerte, con un evento 10 veces
mayor en el grupo con CD4 <200
comparado con el grupo con
CD4 <500
Abdel Babikar 5 IAS Cape Town 2009
¿Cuándo iniciar Tratamiento ARV?
CIPRA HT 001:

Presenta una clara evidencia de que el inicio de
tratamiento ARV con CD4 200-400 mejora la
sobrevida, comparado con los que inician ARV
con CD4<200 que tienen una mortalidad cuatro
veces mayor

Si inicia tx con CD4<200 los pacientes tienen el
doble de posibilidad de desarrollar nueva TB
clínica

Pape J NIAID, junio 8, 2009.
Nueva perspectiva…
Inicio temprano del Tratamiento
ARV
 Estudio
cohorte colaborativo Europeo
donde se analiza las consecuencias de
iniciar terapia ARV como lo recomiendan
las principales guías de tratamiento con
CD4<350 cel/mm3
Jonathan Sterne y col. Universidad de Bristol UK
Toronto, CROI 2009
Conclusiones

Retraso en el inicio del tratamiento a CD4<250
está asociado a claro un aumento en desarrollo
de sida y muerte

Retraso del inicio a CD4<350 parece estar
asociado a un mayor riesgo de desarrollo de
sida y a un riesgo (menos intenso) a muerte

Un seguimiento de 6 años
Sterne J et al CROI 2009, Toronto
Noth America AIDS Cohort Collaboration
on Research and Design
NA-ACCORD CROI 2009
Mari Kitahata
Inicio muy Temprano del
Tratamiento ARV
Noth America AIDS Cohort Collaboration on Research and Design
NA-ACCORD:

Estudio observacional que simula qué pasaría si
los pacientes inician tx con CD4>500 combinado
la información de diferentes cohortes de EUA y
Canadá
 Esto porque en ECC se veía que los pacientes
que iniciaban tx CD4 351-500 tenían una mejor
evolución ICAAC 2009
 Seguimiento de 3.5-8 años 100.000 pacientes
Mari Kitahata et al , CROI 2009 Toronto
Conclusiones

Iniciar tratamiento, en lugar de diferir, en
personas con CD4>500, está asociado a una
mejoría significativa en la sobrevida
 Se encontró un 60% de mayor riesgo de
mortalidad en individuos que retrasaron el inicio
de tratamiento ARV a CD4<500 en diez años

En este análisis se controló por factores de riesgo de mortalidad como
también por condiciones que pueden tomarse en cuenta a la hora de
decidir iniciar tx (HCV, CV, CD4, edad sexo y otras
Mari Kitahata Universidad de Seattle Washington EUA
Factores Escenciales para la
Eficacia y la Durabilidad Tx ARV
Régimen
Paciente
Virus
Médico
Potencia
 Tolerabilidad (E.A. perfil metabólico, RCV…)
 Simplicidad y conveniencia
 Social (edad, nutrición, psicosocial)
 Estadío de la infección (CD4)
 Adherencia
 Comorbilidades (VHB/VHC, TBC, alt. renal,
alt. psiquiátricas, consumo de drogas…)

Carga viral VIH
 Resistencia
 Experto

DHHS Guidelines, Nov 2008. http://AIDSinfo.vih.gov (updated Nov 2008)
Recommendations from GESIDA/SEFH/PNS to improve adherence to antiviral treatment (updated June 2008;
http://www.gesida.seimc.org/).
Inicio Temprano de los ARV
 En
una proporción importante de las
personas que viven con VIH, en nuestros
países, no conocen su condición por lo
que el debate sobre inicio temprano o no
deja de ser un problema
 Factores: - acceso a sistema de salud
- discriminación
- barreras sociales o geográficas
-Temores, miedo a revelar el dx
Requisito para el Inicio de
Tratamiento ARV
 Pruebas
voluntarias, confidenciales, con
consejería y accesibles
Van der Graaf M,
Infection 14, 203-11 , 1996
Realidad de nuestros países

La mayoría de las personas con VIH acuden en
forma tardía a la atención de la salud con una o
varias I. O.

Apoyar esfuerzos que ayuden a identificar
infecciones por VIH no diagnosticadas
Metas de los ARV a través del
Tiempo

1996-2001: reducir le incidencia de las IO y las
muertes relacionadas al sida al detener y
revertir el daño inmunológico

2002-2007: evitar la emergencia de mutaciones
que confieren resistencia al mantener una
CV<50 en todas las etapas de la enfermedad

2008-…: reducir la morbi-mortalidad por
patologías no-definitorias de sida y reducir la
transmisión del VIH
Cahn P. 5 IAS, Cape Town, 2009
Comentarios finales
 La




tendencia actual:
Promover diagnóstico de infección por VIH más
temprano
Tratamiento ARV más temprano
Promover esquemas de ARV menos tóxicos y
más sencillos
Invertir en programas que aseguren un monitoreo
de personas más estratégico, para evitar fallos
en terapia por falta adherencia y efectos
secundarios
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