ICR
Índices Dinámicos de Respuesta
a Fluidos en la Sepsis
Dr. Gonzalo A. Elías
ICR/HPR
31 de Julio 2010
Rosario
Aproximación Total al paciente con
Sepsis Severa
En ausencia de Hipovolémia, que paciente va
a responder favorablemente a la
administración de fluidos?
• Examen Clínico: limitada S y E
- Historia
- Signos Físicos
- Pruebas de laboratorio rutinarias
• A cualquier nivel de presiones de lleno:
- ↓  más frecuente Hipovolémia
- ↑  más frecuente falla VI/VD
- Ambas son insuficientemente confiables para
predecir respuesta a carga de fluidos
(Crit Care Med 2006; 34:1333–1337)
El déficit de volumen extravascular
de confiabilidad
de las
se torna Falta
clínicamente
aparente cuando
Medidas
Estáticas
excede el 10%
del peso
corporal
Signo inespecífico
(Crit Care Med 2006; 34:1333–1337)
Evaluación dinámica?
Sedado y paralisado
Test provocadores
• El fluido es administrado sobre un intervalo definido
• Efectos sobre presiones de lleno derechas
(Crit Care Med 2006; 34:1333–1337)
Que es el desafío de fluidos?
•
•
•
Distinguirlo de la administración de fluidos convencionales.
Reemplazo de fluidos en pacientes con falla cardio respiratoria.
El “fluid challenge” está reservado para pacientes
hemodinamicamente inestables y ofrece 3 ventajas mayores:
1.
Cuantificación de la respuesta cardivascular durante la infusión
de volumen.
1.
Rápida corrección del déficit de fluido.
1.
Minimizando el riesgo de sobrecarga de fluidos y sus
potenciales efectos adversos , especialmente sobre los pulmones.
(Crit Care Med 2006; 34:1333–1337)
Qué clase de medidas tienen en
cuenta?
• Presiones de lleno ≠ Precarga
– El efecto neto de la precarga, complacencia ventricular y postcarga.
– Principio de Frank-Starling :
• Infusión de fluido VS ↑  Presiones de lleno↑
Objetivo Dual:
• Presiones de lleno
– Presiones de lleno a los cuales el VS está incrementado
• Flujo Sanguineo: relacionado a la PA y GU
– Flujo sanguineo de órganos vitales están conservados.
(Crit Care Med 2006; 34:1333–1337)
Prueba del “Fluid Challenge”
Weil & Henning, 1979
Técnica Modificada de “Fluid Challenge”
•
•
•
•
Tipo de Fluido
Tasa de administración del fluido
Objetivo a ser alcanzado
Limites de seguridad
(Crit Care Med 2006; 34:1333–1337)
Tipo de Fluido
• No hay una tipo de fluido IV que sea ideal para todos los
escenarios clínicos
• No existen datos certeros que soporten una preferencia de
uno sobre otro.
• La elección es mejor realizarla atendiendo:
– Enfermedad subyacente
– El tipo de fluido perdido
– La severidad del fallo circulatorio
– La concentración de albúmina sérica del paciente
– El riesgo de sangrado.
(Crit Care Med 2006; 34:1333–1337)
Tasa de administración del fluido
• La cantidad de fluido a ser administrada sobre un
intervalo definido
• Tecnica original “fluid challenge”:
– Bomba de Infusión con estrecho control de la tasa de infusión
– Tasa de la bomba: 600 or 999 mL/hr
• Guidelines of the Surviving Sepsis Campaign:
– 500–1000 mL de cristaloides en 30 min
– 300–500 mL de coloides en 30 min
(Crit Care Med 2006; 34:1333–1337)
Objetivo a alcanzar
• ID y cuantificar el defecto primario
• Defectos que más rápido pongan en marcha ”fluid
challenge”
– Hipotensión & taqucardia: más común
– Oliguria: perfusión orgánica
– Perfusión cutanea (esp. Miembros): temperatura, CO2 sublingual, etc.
Lactato:
• Una buena medida de
– Metabolismo anaeróbico
– Severidad de la falla de perfusión
• Sirve como indicador Pronóstico en tiempo-real.
(Crit Care Med 2006; 34:1333–1337)
Límites de seguridad
• EAP cardiogénico
– La complicación más seria de la infusión con fluidos.
– La PAOP es un indicador más directo que la PVC
– A pesar de que la PVC es aceptable en pacientes en pacientes
sin enfermendades cardio-pulmonares.
• Intervalo de tiempo para las medidas del las presiones
de lleno cardiaco
– Cada 10 min. para una carga definida de fluidos de 100 o 200
mL
• La disponibilidad de infusiones continuas y simultáneas,
los intervalos podrían ser extendidos (ej. Administrar
Volúmenes mayores con intervalos más largos).
(Crit Care Med 2006; 34:1333–1337)
Cuales son las ventajas?
• Protocolo propuesto:
– Medidas concurrentes de monitoreo PAM & FC, aún
GC
– Limites de seguridad basados sobre presiones de lleno
Los límites de seguridad pueden ser incrementados.
(Crit Care Med 2006; 34:1333–1337)
Cuales son las ventajas?
1. Objetivos cuantitativos & limites
• “Veamos que ocurre y llameme si tiene dudas”
• Puede ser utilizado tanto por médicos experimentados
como en entrenamiento
• Expone mecanismos y, especialmente, competencia
cardiaca limitada y dirige al médico a investigar las
causas de la falla de perfusión a parte de la
hipovolemia.
• Soporta una aproximación en equipo.
• Médicos,y especialmente enfermeras, aprecian los
objetivos alcanzados.
(Crit Care Med 2006; 34:1333–1337)
Cuales son las ventajas?
2. Los deficit de fluido son más rápidamente
corregidos en contraste a una infusión
protegida en 12 o 24 horas, con menor
duración de la hipovolemia y por lo
tanto,menos injuria isquémica y FMO.
3. Después que los objetivos son alcanzados,
existe más integridad predecible de repleción
de fluidos. Los temores por los grandes
volúmenes son minimizados.
(Crit Care Med 2006; 34:1333–1337)
Cuales son las limitaciones y los
riesgos?
• La técnica ID falla cardiaca temprana, basada sobre los
incrementos tempranos en las presiones de lleno.
• Falla de la eliminación renal de fluidos: especialmente
reabsorción de edemas.
– Función Renal está protegida: el “fluid challenge” restablece la
estabilidad hemodinámica.
– Si existe falla renal, disponemos de TRR efectivas.
• En pacientes neurológicamente injuriados en quienes los
fluidos podrían incrementar la PIC o injurias traumáticas
cerebrales o en pacientes con DBT insípida.
(Crit Care Med 2006; 34:1333–1337)
Conclusión
• La estrategia del “Fluid challenge”: no es nueva o
compleja técnica que se aplica a la cabecera del enfermo.
– Una de las intervenciones más útiles, básicas para el manejo de los
pacientes críticamente enfermos e injuriados.
• Un protocolo actualizado como el delineado arriba :
– Tipos de fluido seleccionado
– Tasas de administración
– Objectivos de metas y limites para volumenes y tasas de
infusión
• Un procedimiento que facilita el diagnóstico en el manejo
rutinario del paciente injuriado y críticamente enfermo.
(Crit Care Med 2006; 34:1333–1337)
Índices Dinámicos de Pre-caga
Crit Care Clin 26 (2010) 307–321
PVC & PAOP
• La presión venosa central (PVC), la
presión de oclusión de la arteria pulmonar
(PAOP), u otras medidas estáticas para
determinar el estado volumétrico de los
pacientes.
• Estudios recientes han confirmado que
estas presiones de lleno tienen poca
correlación con la respuesta a fluidos.
Marik PE, Baram M, Vahid B. Does the central venous pressure predict fluid
responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares.
Chest 2008;134:172–8.
Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006;34(5):1333–7.
Racionalidad Fisiológica de los
índices dinámicos
• Pre-carga del corazón se define
como el stress parietal al final de la
diástole.
• Una medida certera de la pre-carga
en un punto en el tiempo no
necesariamente reflejan la
respuesta de pre-carga.
Curva de Frank-Starling demostrando la relación
entre los cambios en la pre-carga y los cambios del
VS en un corazón normal y otro en falla ventricular.
A un cambio dado en la
pre-carga podría causar
cambios variables en el
VS , dependiendo sobre
la pendiente de la curva.
Índices Dinámicos
• Los índices dinámicos se aplican a una
variación de pre-carga reversible y
controlada y una medida de respuesta
hemodinámica.
• Esto puede ser realizado observando la
respuesta a ventilación a presión
positiva, o a maniobras reversibles de
incremento de pre-carga, tal como
elevar las piernas (PLR).
Elevación pasiva de las piernas
(PLR)
• Elevando los MMII de la posición
horizontal es una maniobra que ha sido
utilizadas por años por los rescatadores.
Esta ha emergido como un método
alternativo para predecir respuesta a
fluidos.
Elevación Pasiva de piernas
(PLR)
• La PLR es una forma de desafío con
volumen reversible que puede ser usado
para evaluar que paciente se va a beneficiar
con fluidos IV e incremento de pre-carga.
• Elevando los miembros del paciente produce
una transferencia pasiva de sangre de la
parte inferior del cuerpo a la circulación
central.
• La cantidad de sangre transferida desde las
piernas es variable y ha sido estimado entre
150 a 750 ml.
Elevación Pasiva de piernas
(PLR)
• Si el corazón es respondedor a la precarga, el vuelco de fluidos de la parte
inferior del cuerpo al tórax debería resultar
en un aumento del GC.
• Esto requiere que tanto el VD y el VI sean
pre-carga dependientes.
• Si el VD no puede incrementar su GC
con el incremento de pre-carga, el VI no
va a mejorar su GC.
Efectos hemodinámicos de la PLR
• Es una maniobra que induce una
transferencia gravitacional de sangre
desde la parte inferior del cuerpo hacia el
compartimiento circulatorio central.
• La PLR incrementa la pre-carga del VD
frecuentemente a través de un incremento
de la presión circulatoria media que
maneja el retorno venoso.
• Si el VD tiene respuesta de pre-carga,
esto resulta en un incremento del GC y
del lleno VI.
El test de la elevación pasiva de los
MMII consiste en la medición de los
efectos hemodinámicos a 45º.
Pruebas de variación sistólicas
respiratorias (RSVT)
• Las (RSVT) son una técnica donde 3 o 4 respiraciones
controladas por presión de presiones inspiratorias pico
incrementadas son administradas en un corto periodo de
tiempo en pacientes intubados y sedados.
• El valor de la PAS mínima siguiendo a cada una de esas
respiraciones son grabadas, y el resultado plotteado contra sus
respectivas Pº en la VA.
• Una pendiente empinada (ej, gran disminución en la PAS
con un incremento del Vt) implica que el paciente es
respondedor a fluidos, mientras que una pendiente menor
implica que los ventrículos del paciente se encuentran
sobre la parte plana de la curva de F-S, y el paciente no va
a incrementar su GC con la carga de fluidos.
Respuesta de la PA a la RSVT
Tres respiraciones mecánicas controladas por presión son entregadas con presiones inspiratorias de 10,
20, y 30 cm H2O. Los valores mínimos de PAS en respuesta a cada una de las respiraciones son
gravadas, y entonces la pendiente de la relación entre la disminución de la PA y las Pº inspiratórias son
calculadas.
Estudios de respuestas a fluidos en
pacientes sépticos.
GC [retorno venoso] depende de la
Pº de la AD (Pra).
Esta relación depende críticamente sobre donde el corazón está operando su
curva de función. Por ejemplo, cuando el corazón está en el punto A, pequeños
incrementos de la Pra incrementan enormemente el GC. En contraste aumentando
la Pra cuando el corazón está en el punto B tiene poco impacto sobre el GC.
Curva de retorno venosos sobre impuesta a la
curva de función cardiaca.
Fluidos o PLR
Para este corazón, el estado actual es descripto por la intersección de las curvas de función
cardiaca y retorno venoso (flecha 1). Aumentando la PS media (ej, por infusión de fluidos o
PLR) la curva de retorno venoso va hacia la derecha. Este nuevo estado (alta Pra y alto
GC)está representado por un nuevo punto de intersección (flecha 2).
Los efectos de la respiración espontánea lleva hacia la
izquierda y arriba la curva de función cardiaca (linea solida a
linea cortada), llevando el punto de intersección de la flecha
1 (fin-espiración) a la flecha 2 (fin-inspiración).
Corazón en falla
Cuando el corazón está operando sobre la parte empinada de la curva de función
cardiaca (a), esta mueve hacia la izquierda y arriba el punto de intersección (ej., Pra
cae y aumenta el GC). Sin embargo, si la función cardiaca está deprimida o la
circulación está cargada de fluido (b), el giro respiratorio (de la flecha 1 a la 2)
tiene solamente un efecto trivial sobre Pra y el GC.
Ventilación pasiva lleva hacia la derecha
la curva de función cardiaca.
Rta. de pre-carga
No rta. de pre-carga
La linea sólida representa el fin de espiración (intersección punto 1), y la linea
cortada el fin de inspiración (intersección punto 2). Si el corazón responde a precarga (a), el punto de intersección gira y la disminución resultante en el GC va a
revelar por si mismo un cambio en la PP, VS y velocidad de flujo pico en arteria
braquial o aorta. Si el corazón no es respondedor de pre-carga (b), va a existir una
pequeña disminución de GC relacionado con la respiración (el punto de
intersección va de la flecha 1 a la 2).
Relación de la onda de PA y
respiración pasiva.
Comparado con el fin de espiración, la PS y la PP aumentan
durante la inspiración, para luego caer durante la espiración.
PPmax= maximal pulse pressure; PPmin= minimal pulse
pressure.
VPP & VPS
Approach a la cabecera del
enfermo
• En las 1ª 6 horas de resucitación
aguda, los fluidos deberían infundirse
urgentemente para restablecer la
perfusión guiados por Scvo2.
• Infundir fluidos hasta alcanzar una
Pra de 8 a 12 mm Hg es lo
comunmente recomendado.
OBJETIVOS 1ª 6 h
• PVC 8-12 mmHg
Grado B
• PAM > 65mmHg
• Diuresis > 0.5 ml/Kg/h
• SvcO2 > 70%
The Importance of Early Goal-Directed
Therapy for Sepsis Induced Hypoperfusion
NNT to prevent 1 event (death) = 6-8
Mortality (%)
60
50
Standard therapy
EGDT
40
30
20
10
0
In-hospital
mortality
(all patients)
28-day
mortality
60-day
mortality
Adapted from Table 3, page 1374, with permission from Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al.
Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med
2001; 345:1368-1377
FLUIDOTERAPIA
HIPOPERFUSIÓN
HIPOTENSIÓN
SBP < 90 mmHg
MAP < 70 mmHg
SBP > 40 mmHg
Lactato > 4 mmol/l
No esperar
FLUIDOTERAPIA
FLUID CHALLENGE:
Grado E
Cristaloides: 500-1000ml/30min
Coloide: 300-500ml/30min
• Mínimo: 20 ml/kg de cristaloide o su coloide
correspondiente (0.2-0.3g/kg).
• Edema agudo de pulmón
OBJETIVO
PVC: 8-12 mmHg
>Vol de disribución
>Cantidad
>Edema
Más baratos
Recomendaciones para el manejo de
fluidos en Sepsis Severa
Para las 6 primeras horas de SS, infundir fluidos liberalmente, dirigidos por
SvO2 o SvcO2 >70%.
Subsiguientemente, no utilizar fluidos de “mantenimiento”
Evaluar el VIV diariamente (al menos)
Para nuevos episodios de hipotensión, taquicardia u oligria inexplicada,
buscar la causa y considerar Desafio con fluidos (“fluid chalenge”):
- Cuando el desafío es de bajo riesgo, administrar 500 a 1000 ml de
cristaloides;
- Cuando el riesgo del desafio con fluidos no es TRIVIAL (SDRA; oliguria;
disfunción VD), utilizar predictores DINÁMICOS para la guia de los bolos de
fluido:
- Sobre-elevación de MMII para aquellos con alguna medida de GC
- VPP para aquellos en ritmo regular y sin respiración espontánea;
- Cambios Pra para aquellos con esfuerzo inspiratorio sustancial
Re-evaluar frecuentemente al paciente ya que el estado hemodinámico
cambia a menudo.
(CHEST 2008; 133:252–263)
Como medir la VPP
• Chequear que el ritmo cardiaco sea regular.
• Elevar el Vt a 10 ml/kg de PCP
• Asegurar que el paciente sea ventilado
pasivamente o ajustar FR, Vt, o sedación para
alcanzarla.
• Imprimir la onda de PA durante 30 s.
• Medir la PP max y la PPmin.
• Calcular la PPV =(PPmax - PPmin)/(PPmax +
PPmin/2)x 100%
• Un valor ≥13% predice respuesta a fluidos.
Conclusiones
• Las pruebas de valoración estáticas no son S & E para
estimar respuesta a fluidos.
• Después de la resucitación inicial, muchos pacientes
sépticos quienes tienen indicación de “fluid challenge”
no van a responder (tanto como el 50%).
• Tal ”fluid challenges” podría ser no solamente
inefectivo sino también peligroso. Se debe estratificar el
riesgo de tales pacientes (SDRA, SCA, etc.)
• Mientras los estudios intentan confirmar y cuantificar el
peligro, a la luz del conocimiento actual este
procedimiento se puede realizar seguramente.
• Estos bolos de fluidos deben ser considerados críticamente
más que simplemente y administrarlo reflexivamente.
• Cuando un paciente tiene indicaciones para administrar
bolos de fluidos, el peligro potencial debe ser
considerado y, un predictor dinámico debería ser usado
para limitar la infusión del fluido.
Por su atención……….
Descargar

Jornadas Atir 2010