EL DESFIBRILADOR-CARDIOVERTOR
IMPLANTABLE Y LA MUERTE SUBITA,
PASADO, PRESENTE Y FUTURO
Probabilidad Total de morir,
Por cualquier causa
1 de 1 (100%)
Cómo
morimos
LO MENOS PROBABLE
Descarga de
LO MAS PROBABLE
Enfermedad cardíaca
1 de 5
fuegos artificiales
1 de 340733
Inundación
1 de 144156
Terremoto
1 de 117127
Cáncer
1 de 7
Rayo
1 de 79746
Derrame cerebral
1 de 24
Pena de muerte
1 de 62468
Picadura
de avispón, avispa
O abeja
1 de 56789
Accidente
de véhículo
de motor
1 de 84
Clima caluroso
1 de 13729
Envenenamiento
Por alcohol
1 de 10048
Suicidio
1 de 119
Electrocución
accidental
1 de 9968
Caída
1 de 218
Disparo
Accidental de
Arma de fuego
1 de 5134
Ataque con
arma de fuego
1 de 314
Fuente: Consejo Nacional de Seguridad
(EUA), datos del 2003; gráfico de NGM
Accidente
peatonal
1 de 626
Ahogamiento
1 de 1008
Accidente
aeroespacial
1 de 5051
Accidente en
motocicleta
1 de 1020
Fuego
o humo
1 de 1113
Accidente en
bicicleta
1 de 4919
¿COMO SE DEFINE LA MUERTE
CARDIACA SUBITA?
“Muerte natural debido a causas
cardíacas, precedida por perdida
abrupta de la conciencia en la
primera hora desde el inicio de los
síntomas; aunque pueda existir
enfermedad cardíaca previa,
el momento y modo de morir se
consideran inesperados”
Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac arrest and sudden cardiac death. In Braunwald E (ed). Heart Disease: A
Textbook of Cardiovascular Medicine
Intracelular
Extracelular
SUBSTRATO ANATOMICO
EN T.V. ISQUEMICA
QRS
“Necesitamos identificar
pacientes en alto riesgo entre
aquellos que parecen estar a
bajo riesgo de morir
súbitamente”
Josephson M & Wellens H. Circulation 2004; 109: 2685-2691
Muerte Cardíaca Súbita
Sistema
General
de Salud
$ - Efectividad
Conocimiento
de los
dispositivos
DAI
TRC
TRC-D
MÉDICOS
Generales
Internistas
Cardiólogos
Electrofisiólogos
POBLACION
IAM – CMD – Falla cardíaca
Arritmias ventriculares – MCS abortada
Tratamiento básico
general
Médicos de urgencias
Médicos generales
ASA / BB / IECA / Estatinas
ASA / BB / IECA / Estatinas
HTA / DM / Obesidad /
TSH / Dislipidemia
Médicos Internistas
Métodos diagnósticos
no invasivos / Invasivos
Cardiólogos clínicos
Identificación subgrupos
Cat./Eco.
Electrofisiólogos
Implante de
Dispositivos
Insulina / Tiroxina
Digital / Diurético
Estratificación de riesgo
Manejo patología
cardiovascular
Muerte Cardíaca Súbita
Causa Conocida
Causa Desconocida
CMI / CMD valvular / CMNID / CMCH
IAM / ACV / Canalopatía / CMHAO
HTA / DM / Tabaco / Dislipidemia
No identificación de síntomas
Muerte prematura no deseada
CF I – II
Productivos e Importantes
Socialmente
Muerte predecible
Mala condición
Hospitalización
Refractario fármacos
Control Fx de riesgo
PORQUE?
No estratificación
No acceso al SGSS
Factores riesgo y
antecedentes
IAM
Secuelas
No Secuelas o secuelas mínimas
IAM Extenso / FE↓↓ / CMD
(Alta mortalidad arrítmica)
Manejo farmacológico
Manejo farmacológico y
no farmacológico
Cambio estilo de vida
Manejo de factores riesgo CV
Cambio Estilo de vida
Manejo factores riesgo CV
CF I - II
CF II - III
CF III - IV
Epidemiología
 40% de los IAM se acompañan de algún grado
de disfunción ventricular izquierda.
 La mayoría de los estudios demuestran que el
50% de los pacientes con disfunción ventricular
izquierda son asintomáticos.
 Muerte súbita 0,1 a 0,2% por año, 4 a 6 veces la
de la población general.
Estratificar el riesgo para
muerte súbita
Clínicos
TWA
Anormal
ECG
Anormal
Edad
Síncope
CF > II
Angina
Palpitaciones
TAMAÑO
IAM
ECO
FE < 30%
RIESGO ALTO
PARA MUERTE
SUBITA
EEF (+)
TV ó FV
CATETERISMO
CARDIACO
Enfermedad coronaria
Anomalia estructural
Holter ECG
> 10 LVP
Variabilidad RR
TVNS
BRS
Anormal
ECGsp
Anormal
Aprender a conjugar
bien un verbo
REVASCULARIZAR
ESTRATIFICAR
El revasculariza
Yo estratifico
Vosotros
Revascularizais
Ellos revascularizan
Tu estratificas
El estratifica
Nosotros estratificamos
Vosotros estratificais
Ellos estratifican
Prevención de la muerte cardíaca
súbita
Toda prevención inicia con
la estratificación de riesgo!!
La estratificación de riesgo en los pacientes cardiópatas debe
realizarse de manera sistemática, basada en los parámetros de
vulnerabilidad arritmogénica y NO en la estimación caprichosa y
subjetiva, en los vicios arraigados de la práctica médica o en la
ignorancia de los estudios que demuestran
científicamente su utilidad.
Prevención primaria y secundaria
 Pacientes con alto riesgo de sufrir muerte
cardiaca súbita que no han experimentado
un episodio de arritmia colapsante
 Pacientes que ya han experimentado un
episodio de arritmia ventricular colapsante,
paro cardiaco o taquicardia ventricular
sostenida
Estrategias generales de manejo
a largo plazo en pacientes
post-IAM
1. Reducción de factores de riesgo para
evitar futuros eventos coronarios.
2. Preservar la función cardíaca y evitar el
desarrollo de falla cardíaca.
3. Prevenir la muerte cardíaca súbita.
Recomendaciones y niveles de evidencia
para implante de CDAI
Clase I
• Debería
• Es recomendado
• Esta indicado
• Es útil/ efectivo/
benefico
Clase IIa
• Es razonable
• Puede ser util/
efectivo/ benefico
• Esta
probablemente
recomendado o
indicado
Clase IIb
Clase III
• Puede ser
considerado
• Puede ser
razonable
• Utilidad/efectividad
es
desconocida/incierta
/ o no claramente
establecida
• No recomendado
• No indicado
• No es
util/efectivo/benefico
• Puede ser peligroso
Nivel A:
Información derivada de múltiples estudios clínicos aleatorizados o meta-análisis
Múltiples poblaciones evaluadas
Nivel B:
Información derivada de un estudio único aleatorizado o de estudios clínicos no aleatorizados
Población evaluada es limitada
Nivel C:
Consenso de expertos, estudios de casos
Muy limitada población evaluada
MADIT II
(Multicenter Automatic Desfibrillator Trial II)
Población
Sobrevivientes de un IAM, FE<30%.
Punto Final Primario
Mortalidad por Todas las Causas.
Dispositivo evaluado
CDAI.
Aleatorización 2:3
•TMC
Diseño del estudio
•TMC +CDAI.
Tamaño Estudio: 1232 pacientes / 76 centros.
Hallazgos principales
CDAI redujo en 36% el riesgo de mortalidad por todas las causas en
pacientes sobrevivientes de un IAM.
Importancia
Primer estudio que demuestra que los CDAI profilácticos salvan la vidas de
aquellos pacientes que han sufrido un IAM extenso aun si estos pacientes no
han tenido arritmias.
CDAI PROFILÁCTICO EN IAM MAS
DISFUNCIÓN DEL VI (MADIT-II)
Moss AJ et al NEJM 2002; 346:877
MADIT – II: 8 – YEAR FOLLOW-UP
Hazard Ratios:
8 years: 0.63
0-4 years: 0.59
4-8 years: 0.71
60
50
Mortality %
N=1232
Non-ICD
40
30
ICD
20
10
P<0.001
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Moss A. In the 21st Annual Michel Mirowski Sudden Cardiac Arrest Symposium / HRS Boston / May 13, 2009.
RISK OF ALL CAUSE MORTALITY IN THE
CONVENTIONAL THERAPY GROUP FOR
PRESPECFIED RISK FACTORS
RISK FACTOR
HAZARD RATIO
P-VALUE
NYHA >II
1.87
0.004
ATRIAL FIB
1.87
0.03
QRS >120ms
1.65
0.02
AGE >70yr
1.57
0.04
BUN >26mg/dl
1.56
0.04
<50mg/dl
Moss A. In the 21st Annual Michel Mirowski Sudden Cardiac Arrest Symposium / HRS Boston / May 13, 2009.
OUTCOME BY RISK SCORE AND
TREATMENT GORUP
# RISK
FACTORS
Mortality Rate
CONV . Rx
ICD Rx
0
8%
7%
1
28%
15%
1
22%
9%
2
32%
15%
32%
29%
43%
51%
3
VHR Gp
(Bun>50mg/dl)
Moss A. In the 21st Annual Michel Mirowski Sudden Cardiac Arrest Symposium / HRS Boston / May 13, 2009.
MADIT – II: 2 – year Mortality by
Risk Factors
2 year Mortality %
60
HR = 0.99
40
C
O
N
V
HR = 0.51
I
C
D
20
HR = 0.96
No . Risk factors:
% of Patients:
0
1-3
29%
66%
BUN> 50 mg/dl
5%
Moss A. In the 21st Annual Michel Mirowski Sudden Cardiac Arrest Symposium / HRS Boston / May 13, 2009.
COMPANION
(Comparación de la Terapia Medica versus Estimulación y/o
Desfibrilación en Pacientes con Falla Cardíaca)
Población
Pacientes con Falla Cardiaca, NYHA III/IV, QRS > 120 mseg, PR> 150 mseg.
Punto Final Primario
Combinación de Mortalidad por Todas las Causas o Primera Hospitalización
(aleatorización a primer evento).
Dispositivo evaluado
TRC / TRC-D.
Aleatorización 1:2:2
•TMO
Diseño del estudio
•TMO+TRC
•TMO+TRC-D
Tamaño Estudio: 1520 pacientes / 128 centros.
1.- TRC / TRC-D reduce en 19 y 20% respectivamente, mortalidad por todas
las causas o tiempo a la primera hospitalización
Hallazgos principales
2.- TRC-D redujo el riesgo de mortalidad por todas las causas (incluye muerte
arrítmica) en 36% en relación a TMO.
Importancia
Primer y más grande estudio que investiga la hospitalización y muerte de
pacientes con falla cardiaca portadores de un dispositivo (TRC) como nueva
herramienta en el manejo de pacientes con falla cardiaca
A. Punto Final Primario Muerte u
Hospitalización por Cualquier Causa
100
Pacemaker
(414 events p=0.014)
Event-free Survival (%)
80
60
Pacemaker-defibrillator (390
events, p=0.010)
40
Pharmacologic therapy
(216 events)
20
0
0
120
240
260
480
600
720
840
960
1080
Days after Randomization
COMPANION: N Engl J Med 2004; 350: 2140-50
B. Punto Final Secundario Muerte
por Cualquier Causa
100
Pacemaker-defibrillator (105 events,
p=0.003)
Event-free Survival (%)
80
60
40
Pharmacologic therapy
(77 events)
20
Pacemaker
(131 events p=0.059)
0
0
120
240
260
480
600
720
840
960
1080
Days after Randomization
COMPANION: N Engl J Med 2004; 350: 2140-50
SCD-HeFT
(Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)
Población
Pacientes con Falla Cardiaca, CF II / III NYHA, FE<35%.
Punto Final Primario
Mortalidad por Todas las Causas.
Dispositivo evaluado
CDAI o Amiodarona.
Aleatorización tres grupos 1:1:1
•TMC + Placebo
Diseño del estudio
•TMC + Amiodarona
•TMC +CDAI.
Tamaño Estudio: 2521 pacientes / 148 centros.
Hallazgos principales
CDAI redujo en 23% el riesgo de mortalidad por todas las causas en
comparación con TMC.
Importancia
Los CDAI en pacientes con falla cardiaca reducen mortalidad.
RECOMENDACIONES DEL
CONSENSO ACC/ AHA/ ESC
Prevención primaria
CLASE I NIVEL DE EVIDENCIA A:
Pacientes con CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA recibiendo
tratamiento médico optimo, con disfunción ventricular
izquierda, con FE entre 30% y 40%, NYHA II-III, con o sin
TVNS, con o sin EEF; en pacientes con TV y sincope, FV o
TV inestable no aplica la clase funcional.
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.
RECOMENDACIONES DEL
CONSENSO ACC/ AHA/ ESC
Prevención primaria
CLASE IIa, NIVEL DE EVIDENCIA B:
Pacientes con CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA recibiendo
tratamiento médico optimo, con disfunción ventricular
izquierda, con FE entre 30-35%, NYHA I.
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.
RECOMENDACIONES DEL
CONSENSO ACC/ AHA/ ESC
Prevención primaria
CLASE I, NIVEL DE EVIDENCIA B:
Pacientes con CARDIOMIOPATIA DILATADA NO
ISQUEMICA, recibiendo tratamiento médico óptimo, con
disfunción ventricular izquierda, FE 30-35%, NYHA II-III.
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.
RECOMENDACIONES DEL
CONSENSO ACC/ AHA/ ESC
Prevención primaria
CLASE II, NIVEL DE EVIDENCIA B:
Pacientes con CARDIOMIOPATIA DILATADA NO
ISQUEMICA, recibiendo tratamiento médico óptimo, con
disfunción ventricular izquierda, FE 30-35%, NYHA I.
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.
Meta-análisis prevención
secundaria
Prevención secundaria de la
muerte cardíaca súbita
A.- Disfunción ventricular izquierda e IAM previo:
CLASE I:
1.- Tratar la falla cardiaca agresivamente (nivel de
evidencia C)
2.- Tratar agresivamente la isquemia miocardica (nivel
de evidencia C)
3.- Revascularización miocardica está indicada
cuando el evento de FV es precedido de isquemia
miocárdica aguda (nivel de evidencia B)
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.
Prevención secundaria de la
muerte cardíaca súbita
A.- Disfunción ventricular izquierda e IAM previo:
CLASE I:
4.- Si el paciente no se puede revascularizar y hay evidencia de IAM
previo con disfunción ventricular izquierda y terapia medica optima,
el implante de un CDAI está indicado cuando el paciente ha sido
resucitado de una FV siempre y cuando su expectativa de vida con
buena clase funcional sea estimada mayor de un año. (nivel de
evidencia A) (PREVENCION SECUNDARIA).
5.- Un CDAI está indicado en pacientes con IAM previo, disfunción
ventricular izquierda, recibiendo terapia medica optima, quienes se
presentan con TV inestable hemodinamicamente (PREVENCION
SECUNDARIA) y en quienes se tiene una expectativa de vida
mayor a un año con buena clase funcional. (nivel de evidencia A).
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.
Prevención secundaria de la
muerte cardíaca súbita
A.- Disfunción ventricular izquierda e IAM previo:
CLASE IIa:
CDAI es un tratamiento razonable para pacientes postIAM, con TV sostenida y recurrente, a pesar de recibir
terapia médica optima, con FE normal o cercana a lo
normal y en quienes se espera una sobrevida mayor
de un año en buena clase funcional.
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.
Prevención secundaria
B.- Cardiomiopatía Dilatada No Isquémica:
CLASE I, NIVEL DE EVIDENCIA A.
1.- Pacientes quienes tienen disfunción ventricular
izquierda, recibiendo terapia medica óptima crónica,
con cuadro de TV o FV, que tengan una expectativa
de vida superior a un año en buena clase funcional.
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.
Prevención secundaria
B.- Cardiomiopatía Dilatada No Isquémica:
CLASE IIa, NIVEL DE EVIDENCIA C:
1.- Pacientes con sincope inexplicado, que tienen disfunción
ventricular izquierda a pesar de terapia medica optima
crónica, con posibilidad de sobrevida superior a un año en
buena clase funcional.
2.- Pacientes con TV sostenida, quienes tiene cardiomiopatía
dilatada no isquémica con FE normal o cerca a lo normal,
recibiendo terapia médica óptima, con expectativa de vida
mayor a un año en buena clase funcional.
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.
Prevención secundaria
B.- Cardiomiopatía Dilatada No Isquémica:
CLASE IIb, NIVEL DE EVIDENCIA C:
1.- Desfibrilador puede ser considerado en pacientes con
disfunción ventricular izquierda, FE 30-35%, en NYHA I,
recibiendo terapia médica optima crónica, con esperanza
de sobrevida superior a un año en buena clase funcional.
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62.
Costo Beneficio
Camm et al. Eur Heart J; 2007: 28: 392-97
Costo beneficio
Camm et al. Eur Heart J; 2007: 28: 392-97
ICD & CRT-D Cost-Effectiveness
Cost per day
(acquisition costs only)
$80
$67
$60
$46
$47
$40
$20
$2
$4
$8
$13
$0
Compares Favorably to Pharmacotherapy
Notes on calculation:
Implantable defibrillator cost per day calculated assuming an initial cost of $24,300 and a 5-year life ($24,300 / 5 years / 365
days per year= $13.32 per day); cost per day will increase if device therapy not continued for entire 5-year duration.
Drug cost per day based on average wholesale price of drugs obtained from Thompson Red Book 2004 at their approved, target
label dosages from Thompson PDR 2004.
From: Myerburg RJ. Kessler KM, Castellanos A: Sudden cardiac death: Structure, function, and time-dependence of risk. Circulation
(Suppl I) 1992; 85: 1-2 – 1-10
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muerte cardiaca subita 2