FISIOLOGIA APLICADA DEL
SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL Y AUTONOMO
Dr. J. C. Valía
Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
Valencia 11 Mayo 2004
Formalmente
 Introducción y consideraciones anatómicas
 Líquido cefalorraquídeo
 Barrera hematoencefálica
 Presión intracraneal
 Fisiología de la circulación cerebral y flujo sanguíneo
cerebral
 Metabolismo cerebral
 Médula espinal
 Sistema nervioso autónomo
Anestesiológicamente
 Anestesia General
 Anestesia Regional
 Cuidados Críticos
 SNC
 SNA
Anestesia General
Flujo sanguíneo cerebral: Sist. arterial
 Depende
 Art. Carótidas internas
 Art. Vertebrales
 Polígono de Willis: es posible perfusión
retrograda
 Se forman art. cerebrales: anterior, media y
posterior
 Las arteriolas penetrantes parenquimatosas son
las responsables de la resistencias
Anestesia General
Flujo sanguíneo cerebral: Sist. venoso
 Carecen de válvulas
 Todas convergen en los senos durales, se
sitúan entre la dura y el periostio
 Pared dura, no se colapsan con facilidad
 Muchas anastomosis interhemisféricas /(2/3
y 1/3)
 Flujo venoso si PCV > P LCR, incluso con HEC
Anestesia General
Flujo sanguíneo cerebral:
Presión de Perfusión Cerebral
 PPC = PAM – PIC
 A saber
 Presión y resistencia: variables
independientes
 Flujo: variable dependiente
 Acción de fármacos
 Cifras a conocer
 PPC 50 mm Hg: isquemia cerebral
 PPC 40 mm Hg. EEG plano
 PPC 20 mm Hg: lesión cerebral irreversible
 PPC y CO
 15% CO se dirige al cerebro
Anestesia General
Autorregulación FSC
 Autorregulación cerebral
 Capacidad de mantener FSC constante en un rango
de presión de perfusión cerebral
 PPC entre 50 y 150 mm Hg
 FSC y PPC son independientes
 Si falla
• FSC es dependiente de la PPC (RVC constante)
•  PAM o  PIC = Vasodilatación = FSC
 Falla: isquemia, tumores, trauma, hipoxia, diabetes
Anestesia General
Flujo sanguíneo cerebral
 Factores metabólicos
 Fármacos vasoactivos
 Fármacos anestésicos
 Factores neurogenicos
 Factores hemodinámicos
Anestesia General
Flujo sanguíneo cerebral
 Factores metabólicos
 Oxigeno
• Hipoxemia =  Extracción =  SjO2
• pO2 < 50 mmHg , SpO2 < 90% = vasodilatación = 
FSC
 CO2
• Relación lineal entre 22 y 75 mm Hg
• 1 mm Hg CO2= 2 ml 100 g-1 min-1 FSC
 Temperatura. Hipotermia
• Disminución del metabolismo cerebral
Tª
dependiente
• < 27º desaparece la autorregulación, necesidad de
CEC
Anestesia General
Flujo sanguíneo cerebral
 Fármacos vasoactivos
Vasoconstrictores
• Influencia limitada sobre CC
• Probablemente por la BHE
Vasodilatadores
• Acción directa sobre los vasos cerebrales
•  TA = Vasodilatación = FSC a menor PPC
• No usar en PIC elevada (si con dura abierta)
Anestesia General
Flujo sanguíneo cerebral
 Fármacos anestésicos
 Agentes volátiles
• Halogenados
– Balance
» Vasodilatación directa
» Vasoconstricción indirecta
– Vasodilatación dosis-dependiente
–  FSC no homogeneo
–  Mecanismos de autorregulación
• N2O: potente vasodilatador
 Opiáceos: solo afectan si afectan la PAM
 Propofol: no altera la autorregulación
Anestesia General
Flujo sanguíneo cerebral
 Factores neurogénicos
 Simpático noradrenergico:  FSC
• Relación con el vasoespasmo
 Parasimpatico colinérgico:  FSC
 Factores hemodinámicos
 FSC, VSC y la PIC varian juntas
 FSC y PIC siempre juntas
 FSC y VSC no siempre (NTG)
Anestesia General
Metabolismo Cerebral
 Producción energética y consumo
CMO2: 3 y 3,8 ml x 100 g-1 x min
-1
Fosforilación oxidativa, ATP y O2 (95%)
Sustratos: glucosa y oxigeno
 Reserva energética
Escasa capacidad de reserva
Ajuste gasto con actividad
• En los dos sentidos
Anestesia General
Metabolismo Cerebral
 Factores que modifican CMRO2
Temperatura
Agentes anestésicos
Anestesia General
Metabolismo Cerebral y Temperatura
 La hipotermia disminuye el metabolismo cerebral
 Q10: coeficiente de temperatura
 Establece la relación Tº/Metabolismo cerebral
 Define la relación entre dos ritmos de metabolismo
separados por 10º C
 Q10 es aprox. 2 en todo rango de Tª
 37º a 27º reducción del 50% CMRO2
 17º se consume el 8% de lo consumido en
normotermia
Anestesia General
Metabolismo Cerebral y Anestésicos
 Los anéstesicos afectan al CMRO2 si hay actividad EEG
 NO2:  FSC y CMRO2
 Isofluorano:  CMRO2 ( el que más)
 < 1 CAM  CMRO2
 2 CAM : EEG plano
 Desflourano y sevofluorano similar
 Barbituricos:  CMRO2 ,pero no alteran el cociente
FSC/CMRO2
 Ketamina:
  FSC  PIC, que no se afecta en individuos
anestesiados.
 Acción sobre sistema NMDA, protector en isquemia
cerebral
Anestesia General
Metabolismo Cerebral y Anestésicos
 CMRO2
 Propofol:
 CMRO2
 Benzodiazepinas:  CMRO2
 Etomidato:
 FSC
 FSC
 FSC
Anestesia Regional
Médula espinal
 Presión Perfusión medular = PAM - P LCR
 Flujo Sanguíneo Medular
Autorregulación
50-125 mm Hg
Reacción lenta
Local, no dependiente del tronco
Anestesia Regional
Médula espinal
 Opiodes
 Receptores pre y post sinápticos asta dorsal
 Bloquean la conducción del dolor sin afectación
motora
 Anestésicos locales
 Bloquean la membrana axonal
 Agonistas alfa 2 adrenergicos (clonidina)
 Activan receptores postsinapticos
 Producen analgesia
 A dosis elevadas disminuyen FSM
Anestesia Regional
Médula espinal: Modelos farmacocineticos
 Factores que modifican la acción de los opiáceos:
 Lipofilia
 Dosis
 Modo de administración
 Volumen
 Ionización
 No es valido el modelo clásico compartimental
Médula espinal: Modelos farmacocineticos
Modelo farmacocinetico de la administración de un opiaceos hidrofilico a nivel espinal
D+ fármaco hidrofilico ionizado. D0 fármaco no ionizado
1Moore.
Clin Pharmacol Ther, 35:40. 1980
Neurochirurgie, 26:159.1980
2Lazahortes.
1,2
Médula espinal: Modelos farmacocineticos
Modelo farmacocinetico de la administración de un opiaceos lipofilico a nivel espinal
D+ fármaco ionizado. D0 fármaco no ionizado
1
2
Glyn. Anestesiology, 55:520. 1981
Husemeyer. Br J ClinPharmacol, 13: 171, 1982
1,2
Modelo de flujo de LCR y difusión de opiáceos en LCR
Anestesia Regional
Médula espinal: Propiedades fisicoquimicas
 Influyen :
 Latencia
 Duración de acción
Peso molecular
pKa
Coef. de
partición
Morfina
285
7.9
1.42
Meperidina
247
8.5
38.8
Fentanilo
336
8.4
813
Sistema Nervioso Autónomo
Ach
SNPS
Tronco
encéfalo
Ach
Orgáno
Ach
SNS
SNPS
Región
Médular
Toráco
Lumbar
Región medular
Sacra
NA
Ganglios
paravertebrales
Ach
NA
Ach
Diana
Ach
Sistema Nervioso Autonomo
Sistema nervioso Simpático
(Funciones adrenergicas)
 Alfa:
Alfa 1: contracción de la musculatura lisa
• M. Ciliar del ojo y liso vascular, bronquial y
ureteral: midriasis y broncodilatación
• Cierre del esfínter anal y ureteral: antiestrés
Alfa 2:
• Tono muscular vasos arteriales y venosos
– vasoconstricción periférica y esplácnica
Sistema Nervioso Autonomo
Sistema nervioso Simpático
(Funciones adrenergicas)
 Beta:
 Beta 1:
• Estimulación simpática del corazón: eleva CO
• Estimulación simpatica renina-angiotensina-aldosterona:
Respuesta a la hipotensión
 Beta 2:
• Relajación de los m. lisos
– bonquiales : brocodilatación y aumento de la VA
– vasculares: vasoconstricción periférica y esplácnica
• Favorece la glucogenolísis y lipolisis
• Aumento de la secrección de insulina
– Disponibilidad de sustratos energéticos
Sistema Nervioso Autónomo
Sistema nervioso Parasimpaticas
(Funciones colinergicas)
 Miosis
 Cardiovascular
 Bradicardia
 Disminución de la contractilidad
 Vasodilatación esplácnica
 Pulmonar
 Broncoconstricción
 Hipersecreción
 Intestinal
 Relajación de esfínteres
 Aumento de secreción y motilidad
 Piel
 Hipersecreción
Sistema Nervioso Autónomo
Disfunción
 Diabetes mellitus
 Edad avanzada
 Alcoholismo crónico
 Insuficiencia renal crónica
 SIDA
 Fármacos: halogenados
Sistema Nervioso Autónomo
Anestesia General y Disfunción
 Preoperatorio
 Ayuno más prolongado
 Uso de metroclopramida, antiácidos y anti H2
 Premedicación: ajustar opiáceos y BZD
 Valoración adecuada de la volemia
 Perioperatorio
 Valorar TA cruenta
 Técnica recomendada: etomidato, inducción rápida
 Control estricto de la volemia
 Hipotensión: adrenergicos directos
 Hipertensión: bloqueantes alfa o beta
 Normotermia
 Postoperatorio
 Control de constantes
 Precaución con la analgesia con opioides
Sistema Nervioso Autónomo
Anestesia Regional y Disfunción
 Preoperatorio
 Dosis: aumento de la toxicidad inducida por AL
 No asociar vasoconstrictores en bloq. periféricos
 Anestesia espinal
 Incrementada la incidencia y gravedad de la hipotensión
 Adecuada valoración de la volemia ( reposición ajustada y precoz)
 Fármaco simpaticomiméticos
 Efectos beneficiosos de la anestesia regional
 Diabético
• Disminuye el VO2
• Bloquea la secreción de catecolaminas
• Previene la hiperglicemia
 Postoperatorio
• Inhibe la reacción endocrinometabólica
Descargar

LA MUERTE CONCEPTO CLINICO Y FILOSOFICO