Caso clínico
Dra. Liliana Ma. Londoño Gómez
Médica UTP
Pediatra U. de Antioquia
Docente UTP
Historia clínica
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Paciente (Pte): SRG
Sexo: masculino
Edad: 22 meses
Procede: barrio Jardín
Fecha HC: 18 de Marzo 2009
Fuente HC: padre
MC: tos
EA: pte de 22 meses de edad que viene con su padre refiere
tos seca, congestión nasal, sin fiebre en el momento, no otros
síntomas
• Antecedentes (A) perinatales: madre 20 años,
asistió a 8 controles prenatales, embarazo:
HIE (VIH negativo, VDRL NR), no recibió
medicamentos, parto vaginal inducido a
término institucional, con circular a cuello,
producto del primer embarazo, deseado, peso
al nacer 3490 gramos, talla 52 cm, PC: no
sabe, Apgar 0 y 5, requirió reanimación
cardiopulmonar
• A. neonatales: TSH del cordón no sabe, GS O
positivo (igual que la madre)
• A. Patológicos: bronquiolitis a los 14 meses
sin hospitalización
• A. Quirúrgicos: negativos
• A. Hospitalización: RN durante 3 días, no VM.
• A. Alérgicos: alérgico a penicilina
• A. alimentación: recibió desde que nació
leche materna más fórmula para 1er
semestre, a los 3 meses inicio leche entera, a
los 6 meses inicio complementaria con frutas
• A. crecimiento: 19 días: peso (P) 4 kilos, talla (T) 53
cm, perímetro craneano (PC) 37,5 cm; 6 meses: P 7,5
kgs, T 70 cm, PC 44 cm; 12 m: P 9,7 kgs, T 74,5 cm,
PC 47,5 cm; 15 m: P 10,2 kgs, T 78,5 cm, PC 48,5
cm; ; 20 m: P 11,2 kgs, T 82 cm, PC 49 cm
• A. Vacunación: BCG, HB-0, OPV-0, 4 OPV, 3 Pentas, 2
Rotarix, 1 MMR, 1 FA, 1 R. DPT.
• A. Familiares: bisabuela materna diabética e HTA,
abuela materna HTA y rinitis alérgica madre.
Enfermedad coronaria,
trastornos mentales,
epilepsia, Tb, malformaciones congénitas: negativos
• A. Vivienda: no mascotas, cocinan con gas, el piso es lavable,
no colecho, consumen agua potable, casa húmeda
• A. Sociales: fuma padre, no delincuencia, padres sin
discapacidad, sin hermanos
• R x S: negativa
• Salud oral: no consulta odontológica
• Examen Físico (EF): pte con buen estado general
• Peso: 13 kg, Talla: 69 cm, FC: 84 lpm, FR: 20 pm, T: 37C,
eritema en ambas membranas timpánicas, no salida de
material
por
oídos,
no
abombamiento,
faringe
eritematosa resto CN.
• Plan: eritromicina 2.4 cc c/6h x 7 días (d), acetaminofén 6 cc
c/6 h x 4 d, loratadina 2.5 cc c/noche x 5 d, si presenta disnea
venir de inmediato a urgencias
Evolución
• A los 25 meses de edad fue evaluado por ORL
particular que le indico amigdalectomía,
adenoidectomía y colocación tubos de
ventilación. Finalmente solo le realizan
adenoidectomía mas colocación de tubos de
ventilación
Dix nutricional y de patología de este
pte.
Revisar bibliografía que se anexa
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