CASO CLINICO
PACIENTE CON ENCEFALOPATIA HEPETICA
ANAMNESIS
Antecedentes Personales
Paciente mujer de 76 años de edad. RGM
Ingresa a cargo de Digestivo por Encefalopatía hepática grado II-III.
AP:
Cirrosis Hepática por VHC
Colelitiasis
ITU de repetición
Incontinencia urinaria
Estreñimiento crónico
Demencia Senil
Síndrome ansioso depresivo
HTA.
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ANAMNESIS
ANAMNESIS
TRATAMIENTO HABITUAL:
Lactulosa ½ sobre al día
Omeprazol 20mgr. en el desayuno
Espironolactona 25mgr. en el desayuno
Rifaximina 200mgr. 2 comp. cada 12 h.
Hidroxicobalamina 1 comp. cada 8 h.
Fitomenadiona 1 ampolla oral a la semana.
Distraneurine condicional.
NAMC
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ANAMNESIS
Exploración/ Valoración
Traída a urgencias por disminución del nivel de
conciencia.
Mal estado general
No responde a estímulos dolorosos
Desconexión con el medio.
No hay familiares presentes en el momento de la
valoración.
Afebril.
Al parecer mayor estreñimiento o clínica infecciosa
los días previos
No mayor consumo de BZDs.
No signos de sangrado digestivo.
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Hábitos de vida previos
Vive acompañada de su hijo.
Su cuidadora principal es su hija.
Necesita ayuda para arreglarse.
Cuando no esta muy desorientada
consigue comer sola.
Mantiene una vida prácticamente
dependiente.
Sus días transcurren de la cama al sillón.
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Valoración Inicial de Enfermería
Resumen de cuidados
• Elementos valorados
– Necesidad de alimentación hidratación : requiere de otra
persona para ayuda supervisión o enseñanza
– Necesidad de eliminación: uso de WC: dependiente
– Necesidad de movilización: nivel funcional para la actividad /
movilidad: Dependiente
– Necesidad de desvestirse vestirse : requiere ayuda para
ponerse / quitarse calzado: Dependiente
– Necesidad de higiene y piel: capacidad funcional para el baño
Higiene general: Dependiente. UPP: No.
– Nivel de seguridad: No refiere Alergias. Nivel de conciencia
Obnubilado. Desorientada tiempo espacio.
– Necesidad de comunicación : su cuidadora principal es su Hija
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VALORACION INICIAL DE ENFERMERIA
Cuestionarios de valoración
• Escala de Braden:
– Puntuación 15 puntos. Riesgo Medio.
• Índice de Barthel (AVD):
– Puntuación 20 puntos. Dependencia total.
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Valoración Inicial de Enfermería
Diagnostico NANDA
• RIESGO DE DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD CUTANEA
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¿Por qué elegimos
el caso?
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14 días ingresada
Llega de urgencias sin sujeciones
Durante la estancia en la unidad se le realiza CM
por riesgo de caída
No se refleja en la hoja de observaciones, ni en la
valoración inicial.
No aparece el circulo naranja en el panel de
pacientes.
No se toman ni se refleja en el modulo de
cuidados medidas generales en caso de CM
(mantener orientación y estimulación básica)
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No se registra en el modulo de cuidados
las consecuencias de la CM.
No se refleja prescripción medica.
No hay consentimiento informado
reflejado ( no sabemos si se informa a
la familia o no)
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¿QUE HACER?
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Resultado
La paciente tiene un riesgo alto(>55
puntos)
En adultos con una C (de caída, de color
rojo) en la tarjeta identificativa de la
unidad.
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1. Cuestionario
Cuestionario Morse de Riesgo de caídas
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2. Registros enfermeros con planificación de
cuidados e intervenciones.
Diagnóstico-NIC-NOC.
VALORACION INICAL
ELEMENTOS
VALORADOS
• Riesgo de caídas
• NOC. conducta de
seguridad : prevención de
caídas.
• NIC. Prevención de
caídas.
NECESIDAD
DE
SEGURIDAD
RIESGO DE
CAIDAS
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NANDA ( Diagnostico Enfermero)
Riesgo de caídas (00155)
Aumento de la susceptibilidad de la caída que
puede causar daño físico.
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VALORACION INICIAL
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ESCALA DE VALORACION
MORSE
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REGISTRO DE 24 HORAS
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REGISTRAR ACTIVIDADES NO
PLANIFICADAS
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REQUERIMIENTOS
TERAPEUTICOS
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ACTIVIDADES
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3.Medidas mecánicas de seguridad
Barandillas laterales en las camas.
Timbre de alarma.
Sillón adecuado.
Cama articulada.
Mesa de noche a su alcance.
Dispositivos de ayuda: andadores,
bastones, muletas, barras, pasamanos…
Inmovilizadores: sujeciones de seguridad.
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Actividades
•
•
•
•
•
•
•
Establecer precauciones especiales en pacientes con alto
riesgo de lesiones por caídas.
Identificar déficit, cognoscitivos o físicos del paciente que
puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
Ayudar a la deambulación de la persona inestable.
Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para
caminar) para conseguir una deambulación estable.
Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos, en
las transferencias del paciente.
Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que
hacer esfuerzos.
Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de
la silla de ruedas, cama, baño, etc.
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Actividades
• Utilizar dispositivos físicos de sujeción que limiten
la posibilidad de movimientos inseguros, si está
indicado.
• Utilizar barandillas laterales de longitud y altura
adecuadas para evitar caídas de la cama, si es
necesario.
• Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
• Proporcionar al paciente dependiente medios de
solicitud de ayuda (timbre o luz de llamada) cuando
el cuidador no esté.
• Educar a los miembros de la familia los factores de
riesgo que contribuyen a las caídas y cómo disminuir
dichos riesgos.
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Indicaciones de la Sujeción
Mecánica
Únicamente la sujeción mecánica es
justificable para prevenir caídas en
personas que presenten
conjuntamente todas las siguientes
características especificas:
•
Deterioro cognitivo muy grave (no
comprende órdenes muy simples).
•
Intenta deambular de forma constante.
•
Padece grave desequilibrio del eje
corporal, en especial pacientes que
presentan una grave inclinación del
tronco hacia atrás.
•
Paciente en el que tras su valoración
(exploración neurológica y motriz), el
personal medico prevé que no va a
mejorar en su equilibrio y su riesgo de
caídas es muy grave.
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RECORDAR…..
En cada una de las
situaciones enumeradas se
insiste en la necesidad de:
agotar todas las
posibilidades de manejo
con diferentes
estrategias, quedando la
sujeción física como un
ultimo recurso, que será
utilizado durante el menor
tiempo posible y
acompañado de las
garantías sanitarias.
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