“Jornadas de Salud de las Personas Mayores 2014: Geriatria
Hospitalaria “
Unidades Funcionales de Rehabilitación Integral: Experiencia de
una Unidad de Orto Geriatría Pública
PROGETTO FEMORE
Protocolo de rehabilitación precoz de los
pacientes operados por fractura proximal de
fémur.
Dr. Dante Alberti. Ortogeríatra
Jefe Unidad Geriatría
Complejo Hospitalario San José
Profesor Adjunto Facultad de Medicina
Universidad de Chile
Margarita 75 años
• Operada de cadera en agosto
• Alta a las 48 horas
• En su casa se encama por 3 meses
• Se levanta y se cae
• Reingresa con fractura de clavícula.
MODELOS DE TRATAMIENTO EN ANCIANOS
CON FRACTURA DE CADERA
• Modelos tradicional visto solo por traumatólogos más IC
•
•
•
a especialidades.
Modelo con geriatra interconsultor
Modelo de unidades de rehabilitación geriátrica
Unidades funcionales multidisciplinarias (Ortogeriatria)
Durante el año 2013 en el Complejo
Hospitalario San José se efectuaron 228
operaciones por fractura de cadera, que
corresponde 172 mujeres (75%) 56
hombres (25%) sin considerar los otros
tipos de fractura que pueden padecer los
ancianos.
Protocolo de rehabilitación orto-geriatrica
• Dirigido anciano con fractura proximal del fémur
• Rehabilitación precoz
• Intervención integrada orto-geriátrica
• Objetivo = acciones estandarizados
• Evidence Based Medicine
• Para la fractura proximal de fémur se ha previsto
una media de 5 días de espera pre-operatoria.
Antecedentes
• La movilización precoz “fuera de la cama”, reduce el
riesgo de TVP, complicaciones y lesiones cutáneas (1-4).
• El retraso en el reinicio de la deambulación aumenta
“delirium” post-operatorio e incremento de la estadía
hospitalaria. (5)
• La movilización inspira confianza y da valor al paciente
en el transcurso de la recuperación
• Refuerzo muscular y la recuperación de la movilidad
articular
• Entrenamiento en las transferencias
• Mantenimiento del equilibrio.
• El médico tratante es el traumatólogo hasta la cirugía.
• La responsabilidad post operatoria es del geriatra
• A las 24 horas del post-operatorio debería estar
consentida la carga sobre la articulación correspondiente
y debería comenzar la movilización y la rehabilitación
multidisciplinaria (6-9).
• Si bien no estuviese expresamente especificado por el
traumatólogo
Objetivo específicos del
protocolo
• Prevención de riesgo de inmovilización
• Educación por escrito inherente a las posturas
correctas, a la carga, deambulación,
transferencias.
• Recuperación gradual de la excursión articular
del tono, de la fuerza y del trofismo muscular.
AVD
• Optimización de las fuentes funcionales
residuales.
• Prevención de futuras caídas.
• Valoración cognitiva, social y funcional pre-
factura para definir un plan de rehabilitación
individual.
Recursos
• Creación de la Unidad Ortogeriatrica
• Médico geriatra .
• KNT. TO. Trabajador social.
ANTES DEL INTERVENTO QUIRURGICO
Inmediatamente después del ingreso
• Valoración clínica del paciente preoperatorio
• Valoración Geriátrica del paciente
• Habilidad motora pre-factura por la escala de Barthel.
• Evaluación nutricional por la escala de Mini Nutricional
•
•
Assessment
Evaluación cognitiva por la escala Mini Mental
Evaluación social.
• Valoración del dolor: acostado, sentado si está
•
•
permitida la postura sentada.
Postura en cama
alineamiento articulación tronco y posible utilización de
instrumentos de apoyo (colchones antiescaras, arcos,
triangulo, etc.…)
FRACTURAS MEDIALES
FRACTURAS LATERALES
Sentado en la cama con las
articulaciones inferiores
alineadas, cadera-rodilla y
tibio-tarso flectadas en 90
grados. Apoyo dorsal y
lateral para estabilizar
tronco, apoyo para los pies.
Postura sentada no permitida
Decúbito supino en cama con
alineamiento postural.
• Rehabilitación respiratoria
• Kinesioterapia
• Movilización de la articulación sana y de las EESS.
• Ejercicios isotónicos EESS (Kine activa de las
•
•
articulaciones de los miembros superiores en lo
diferentes planos del espacio con y sin resistencia, con
focalización a los músculos del antebrazo):
Ejercicios isométricos e isotónicos de la extremidad
inferior sana (ejercicios activo-asistidos de flexión de
cadera con rodilla flectada y extendida, abdución y
addución con rodilla extendida)
Kine activa tibio-tarsa según todos los planos de
movimiento.
DIA DE LA INTERVENCIÓN
DÍA 0
• A la salida del pabellón el cirujano deberá indicar en la
•
•
•
•
ficha la eventual contraindicación a la carga.
Si esto no está especificado, se entenderá que la carga
está permitido y el paciente será inmediatamente
ingresado en el programa individualizado del protocolo.
Valoración del dolor
Postura
Control postura de la articulación operada y utilización
de instrumentos auxiliares idóneos (colchones
antiescaras, arcos, triangulo, etc.…)
DÍA 1
Objetivos: CARGA
• Postura, transferencias, comienzo de la
•
•
deambulación, educación, control del dolor.
Valoración del dolor
Escala del dolor referida al reposo, durante la
movilización, la posición sentada, la carga y la
deambulación.
• Rehabilitación Respiratoria
• En pacientes con EPOC ejercicios respiratorios costales
altos, diafragmáticos, asistencia a la tos.
1
• Educación
• Dirigida al paciente y los cuidadores
• Correcta postura y amplitud del movimiento de
•
•
•
•
•
•
la articulación.
Proceso continuo y transversal
Postura
Transferencias
Deambulación
Equilibrio
Indicaciones del terapeuta, podrán ser
efectuados autónomamente por el paciente o
familiar
Norma para prevenir el riesgo de luxación
de protesis total.
•No mantener el decúbito lateral
•Posicionar siempre un cojín entre la rodilla,
manteniéndola ligeramente flectada.
•No flectar el tronco hacia delante (Ej.; para arreglar la
ropa de cama). Si es necesario pedir ayuda.
•No rotar al interno la articulación operada ni cruzarlo
sobre el otro.
•Las rodillas no deben nunca mirarse.
•El velador debe estar del lado operado (peligro de
rotación)
•Mantener el arco alza ropa para evitar vicios posturales
de la tibio-tarso y úlceras por decúbito.
1
EJECUCIÓN
• Con uso de vendas o medias elásticas.
1
Alineamiento postural de la articulación
operada, posición sentada por cerca de 20
minutos con los miembros inferiores fuera
de la cama y postura erecta como se
especifica en la siguiente tabla:
FRACTURA MEDIAL
1
•En decúbito supino la articulación
•TRANSFERENCIA ACOSTADO
operada debe ser extendida y
moderadamente abducido 15 grados.
•En decúbito lateral sobre el lado sano
debe ser posicionado un cojín entre las
rodillas ligeramente flectadas. La
cabeza será posicionada sobre una sola
almohada y la extremidad superior en
contacto con la cama viene flectada con
la mano posicionada bajo la cabeza en
modo que el hombro resulte anterior. El
otro miembro inferior viene posicionado
con hombro y codo semi flectados.
SENTADO ERECTO
•Para posicionar sentado al paciente es
necesario meter el cojín entre las
rodillas, flexionar el tronco pasivamente
y contemporáneamente rotar la pelvis
sosteniendo manualmente las EESS a
nivel del hueco poplíteo a nivel
proximal de las pantorrillas.
•En posición sentada se debe mantener
la alineación en 90 grados de la cadera,
rodillas y tibio-tarsa; por lo tanto el
paciente será apoyado al nivel del
dorso y de los pies.
•Debe ser garantizada además la
simetría de la pelvis mediante un
soporte de adecuada consistencia al
nivel del lado sano.
FRACTURA LATERAL
•Alineamiento postural tronco
articulación en decúbito supino.
•Mantener el arco alza ropa para
evitar vicios posturales de la tibiotarso y úlceras de decúbito.
•En posición sentada es necesario
mantener el alineamiento a 90
grados de la cadera, rodillas y tibiotarsa, por lo tanto el paciente será
apoyado a nivel del dorso y a nivel
de la planta de los pies mediante
soportes de adecuada consistencia.
•Debe ser garantizada además la
simetría de la pelvis mediante un
soporte de adecuada consistencia al
nivel del lado sano.
Transferencias sentada a erecta
Educación, ejecución de las transferencias a posición.
FRACTURA MEDIAL
•Es necesario enseñar al paciente el
uso del triangulo en los cambios
posturales en la cama.
•TRANSFERENCIA SENTADO-ERECTO.
Evitar que el paciente flecte el tronco
hacia delante. La maniobra
aconsejada consiste en hacer deslizar
con movimientos activos asistidos de
parte del paciente, las nalgas sobre la
cama hasta la orilla de la misma y de
tal modo se solicita posar en el suelo
primero el pie de la articulación sana y
sucesivamente la otra.
•En este punto se pide al paciente
enderezar la rodilla, tronco y cabeza
hasta alcanzar la simetría de la pelvis
y de los hombros, llevando el peso
primero sobre el miembro sano y
después sobre el operado.
1
FRACTURA MEDIAL
TRASFERENCIA ERECTO SENTADO.
El paciente retrocede hasta tocar con
los muslos la orilla de la cama cerca
de 50 cms. de la almohada, apoya los
glúteos sobre la cama flectando las
rodillas y, sosteniéndose con las
EESS. extendidas y apoyadas sobre la
cama, debe ser ayudado por el
kinesiólogo quien sostiene la
extremidad operada le pide de seguir
movimientos de deslizamiento de los
glúteos hacia adentro de la cama en
modo alternado.
TRANSFERENCIA SENTADO
ACOSTADO. La maniobra es
especular a aquel acostado sentado.
FRACTURA LATERAL 1
Ídem como para fracturas
mediales.
Deambulación (No objetivo del
1
día 1)
• Si no está expresamente contraindicado por particulares
y documentadas situaciones clínicas o quirúrgicas
ortopédica el paciente pasa al cargo y deambula con
andador por 5 metros bajo un estricto esquema.
• EJECUCIÓN El paciente es posicionado en el andador
con apoyo axilar (sistema que reduce el peso de la
carga) y estando correctamente erecto, se pide al
paciente dar pasos del mismo largo. En particular el
paciente debe avanzar con el miembro operado
apoyando primero el talón y después el resto del pie.
Avanza por cerca de 2.5 mts. Invierte la marcha sin
rotar sobre los talones, sino con pequeños pasos.
FRACTURA MEDIAL
• En posición supina efectuar los siguientes
•
•
•
1
ejercicios.
Isométrica cuadriceps y glúteos extremidad sana
y operada.
Ejercicios determinados al reforzamiento de
glúteos: Pies apoyados en la cama con las
rodillas flectadas, levantar la pelvis hasta contar
5 y bajar.
Trabajo activo-asistido en flexión-abducción
cadera operada: El paciente debe extender la
rodilla arrastrando el talón en la cama y volver a
la posición inicial.
• Movimiento de flexo-extensión del tobillo que el
•
•
•
paciente puede repetir durante el día.
Recostado sobre el lado sano, con cojín entre las
rodillas el paciente abduce, mantener esta
posición hasta contar 5 y descansar. En tal
posición es posible flectar y extender
consecutivamente cadera y rodilla del lado
operado.
Ejercicios para la articulación contralateral:
isométricos: Isométricos, isotónicos, de
movilización de todas las articulaciones.
Ejercicios isotónicos para el tono y trofismo de
las EESS.
1
FRACTURA LATERAL
1
• Idéntico programa rehabilitador enriquecido por:
• Ejercicios para el reforzamiento del cuadriceps
•
•
(extensión articulación inferior a rodilla
extendida)
Ejercicios para aductores y abductores a rodilla
flectada y extendida, contra resistencia.
El tobillo puede hacer ejercicios circulares.
DÍA 2
Objetivo: DEAMBULACIÓN
•
•
•
•
•
Educación, valoración del dolor
Como el día uno.
Postura
Valen las mismas normas del primer día.
Posición sentada en silla en la mañana y tarde
por 30 minutos.
•
•
•
•
•
•
2-3
Rehabilitación respiratoria
Como el primer día.
Transferencia
Posición sentada/erecta como el primer día.
Transferencia a la silla y viceversa dos veces al
día.
En ambos tipos de fracturas se procede con el
mismo método del paso posición erecta/silla: el
paciente se acerca a la silla de ruedas, antepone
el miembro operado y flectando la rodilla sana
se sienta lentamente descargando el peso del
cuerpo en los brazos, evitando una brusca
flexión de la cadera.
Día 3 REFORZAR LA DEAMBULACIÓN
Deambulación con andador a tiempo relativo a las
condiciones clínicas del paciente.
• Kinesiología
• Ejercicios de refuerzo muscular como en los días
•
•
2-3
precedentes.
Ejercicios destinados a alcanzar el equilibrio en la fase
estática y dinámica validos para ambos tipos de
fracturas. Si las condiciones clínicas, lo permiten, el
paciente debe ser trasladado al gimnasio.
El paciente es puesto en las paralelas delante a un
espejo cuadriculado para controlar la postura, camina
alternado miembro sano y operado utilizando
progresivamente doble apoyo, un apoyo y ningún apoyo.
• Ejercicios de transferencia de cargo latero-lateral
utilizando progresivamente doble apoyo, un apoyo y
ningún apoyo. (Solo para fracturas laterales).
• Ejercicios de carga alternada sobre los talones y las
puntas. En carga sobre las puntas contar hasta 5 y
después volver a la posición de partida.
• Ejercicios destinados a la recuperación de la marcha.
• El paciente primero debe poner adelante el miembro
sano completamente y luego pasar el operado.
• Este simple paso debe ser efectuado aislado al principio
hasta lograr ser consecutivo en las paralelas.
2-3
DÍA 4
Objetivo: Subir y bajar escaleras
• Educación, valoración del dolor, postura, transferencia,
•
•
•
deambulación, equilibrio,
KNT como el tercer día.
El objetivo de esta jornada es enseñar al paciente a subir
y bajar las escalas presentes en el gimnasio (con
pasamanos) y asistencia del kinesiólogo.
Para subir se lleva adelante la extremidad sana y
sucesivamente la operada sobre el mismo peldaño. Para
bajar se usa primero la extremidad operada y después la
sana sobre el peldaño.
DÍA 5 y sucesivos.
Objetivo: Deambulación con bastones
canadienses.
• Las extremidades inferiores deben estar cubiertas con vendas o
medias elásticas.
• Del quinto día en adelante se enseña al paciente a usar los bastones
canadienses. Antes de todo el kinesiólogo debe asegurarse que la
altura de la empuñadura de los bastones corresponda a la altura de
la coxofemoral, el codo debe estar ligeramente plegado.
• Adiestramiento de la deambulación con esquema de 2
tiempos y tres apoyos.
• El paciente debe poner los bastones adelante y avanzar con el pie
del miembro operado, sin superar la línea de los bastones.
Sucesivamente se debe cargar el peso del cuerpo sobre los bastones
cuando se carga la extremidad operada, después viene el
movimiento pendular del pie sano el cual debe contactar el suelo
primero con el talón.
• Una vez seguido el esquema precedente, sigue
el aprendizaje del “caminar cruzado” es decir pie
derecho y canadiense izquierdo adelante,
después pie izquierdo y canadiense derecho y
así sucesivamente.
• Una vez alcanzado un correcto automatismo y
buen equilibrio en la deambulación, se pasa a la
marcha con un bastón canadiense que debe ser
empuñado por el lado de la extremidad sana. Se
lleva adelante el bastón y contemporáneamente
el pie de la extremidad operada, poniendo
atención que el bastón quede alineado con el
metatarso del pie operado.
BIBLIOGRAFIA
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neck of femur health outcomes projet team. Med J aust 1999; 170:489. 94
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based case report. BMJ 2000; 320:102.103.
McKenzie PJ. Orthopeadic anaesthesia. London Edward Arnol 1994: 159.67
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New zeland guidelines group. Best pratice evidence-based Guidelines. Acute
Management and immediate rehabilitation after hip frature among people
aged 65 years and over. June 2003.2:9
Huddlesto JM, Whitford KJ. Medical care of Elderly Patient Whit Hip frature:
Mayo Clin. Prog. 2001:76;295-298
• Los ejercicios de rehabilitación fueron extraidos de los
siguientes textos:
• Hip frature apractical guide to management. K. Koval J. Zucherman
2000: chapter 9 pag. 287.294.
• Francesco Mariotto: “La rieducazione procettiva 1980 Ed. S´perling e
Kupfer.
• M. Pizzetti I Caruso, “Medicina fisica e riabilitazione” 1987 ed.
Lombardo.
• El presente proyecto está basado con la debida autorización en:
• PROTOCOLLO DI RIABILITAZIONE PRECOCE DEI PAZIENTI
OPERATI PER FRATTURA PROSSIMALE DI FEMORE.
• Gruppo di Lavoro:
•
S.C. Ortopedia e Traumatologia: Dott M. Oliveri.
•
S.C. Rieducazione Funzionale Dott. N. Corrieri, Dott. C.
Giorgini, Dott. F. Vallone
•
TdR Sig.ra P. Aguzzali.
•
UVOM: Dott. A. Barone.
• E.O. Ospedali Galliera di Genova.
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