4as Conferencias POST-APA
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD,
Trastornos Sexuales y
Psicoterapias
Rosa Molina
Hospital de Manacor. Mallorca
Profesora Asociada UIB
PRESENCIA DE LOS TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD
SIMPOSIOS
Ponencias
PONENCIAS EN OTROS SIMPOSIOS
SESIONES CLÍNICAS Y CIENTIFICAS
Ponencias
WORKSHOP (Talleres)
CURSOS
AVANCES EN TRATAMIENTOS
POSTERS
SIMPOSIOS INDUSTRIA
CONFERENCIAS
4as conferencias POST-APA
2008
2007
2006
6
17
5
3
8
2
4
1
11 (832)
0
0
5
6
7
2
4
2
15 (829)
0
0
2
1
9 (1013)
1
1
2005
2
4
1
0
ASPECTOS MAS IMPORTANTES
TRATAMIENTO:
FARMACOLOGICO
12%
EPIDEMIOLOGIA
15%
NEUROBIOLOGIA
18%
23%
32%
4as conferencias POST-APA
ASPECTOS PSICOSOCIALES
TRATAMIENTO: PSICOTERAPIAS
CLASIFICACIÓN: CATEGORIAL / DIMENSIONAL
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD MAS
RELEVANTES
11%
TP Límite
26%
63%
T. Personalidad en
general
Otros T. Personalidad
-TP Antisocial
-TP por Evitación
-TP Esquizotípico
-TP Obsesivo-Compulsivo
4as conferencias POST-APA
1,3%
POSTERS
EPIDEMIOLOGÍA Y
CLINICA
**Diferencias entre hombres y mujeres en la
presentación y tratamiento del TPL
(The Wave 2 NESARC) NIH
[email protected]
* Maltrato en la infancia
•Madres de niños con TDAH
•Nivel socioeconomico barrio
PSICOMETRIA
•TCI-R en pacientes con T. afectivos
•Validación TCI (Brasil)
•Validación PAI
TRATAMIENTOS
•DBT (Irlanda)
•Programa Psicoterapeutico para TPs
graves (Alemania)
•ARIPIPRAZOL conductas impulsivas TPs
grupo B (España)
NEUROBIOLOGIA
** Sistema endogeno opioide y alteracion
del control afectivo en TPL
[email protected]
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Diferentes forma de presentación
Mujeres buscan más tt°
Más mujeres en muestra clínicas
Abuso sexual: LIMITES
Abuso físico: ANTISOCIALES
Abuso emocional: EVITATIVOS
Neglicencias: ESQUIZOIDE
MMPI
Receptor μ –opioide
Estudio PET:
Talamo posterior
Amigdala
Cortex orbitofrontal
4as conferencias POST-APA
CAMBIOS EN LA CONCEPCION DE LOS TPs
MODELOS DIMENSIONALES
RASGOS Y FFM
(Costa, USA)
(Megan Warner, USA)
FFM > otros modelos dimensionales
(TCI, EPQ)
Neuroticismo (disregulación emocional)
NEO-PI-R
Impulsividad
RASGOS
Ansiedad
DEL TPL
MODELO DIMENSIONAL: 80-100%
TPS “OLVIDADOS”
ESTADO Y RASGOS DE LOS TPs
(Reich, USA)
(Black, USA)
•CICLOTIMICO
Breve y episodico / Duradero y persistente
ESTADO
(disfunción
personalidad episodica )
de
la
•EXPLOSIVO
•ASTENICO
•INADECUADO
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CAMBIOS EN LA CONCEPCION DE LOS TPs
MODELOS DIMENSIONALES
RASGOS Y FFM
(Costa, USA)
(Megan Warner, USA)
FFM > otros modelos dimensionales
(TCI, EPQ)
Neuroticismo (disregulación emocional)
NEO-PI-R
Impulsividad
RASGOS
Ansiedad
DEL TPL
MODELO DIMENSIONAL: 80-100%
TPS “OLVIDADOS”
ESTADO Y RASGOS DE LOS TPs
(Reich, USA)
(Black, USA)
•CICLOTIMICO
Breve y episodico / Duradero y persistente
ESTADO
(disfunción
personalidad episodica )
de
la
•EXPLOSIVO
•ASTENICO
•INADECUADO
4as conferencias POST-APA
CAMBIOS EN LA CONCEPCION DE LOS TPs
MODELOS DIMENSIONALES
RASGOS Y FFM
(Costa, USA)
(Megan Warner, USA)
FFM > otros modelos dimensionales
(TCI, EPQ)
Neuroticismo (disregulación emocional)
NEO-PI-R
Impulsividad
RASGOS
Ansiedad
DEL TPL
MODELO DIMENSIONAL: 80-100%
TPS “OLVIDADOS”
ESTADO Y RASGOS DE LOS TPs
(Reich, USA)
(Black, USA)
•CICLOTIMICO
Breve y episodico / Duradero y persistente
ESTADO
(disfunción
personalidad episodica )
de
la
•EXPLOSIVO
•ASTENICO
•INADECUADO
4as conferencias POST-APA
CAMBIOS EN LA CONCEPCION DE LOS TPs
MODELOS DIMENSIONALES
RASGOS Y FFM
(Costa, USA)
(Megan Warner, USA)
FFM > otros modelos dimensionales
(TCI, EPQ)
Neuroticismo (disregulación emocional)
NEO-PI-R
Impulsividad
RASGOS
Ansiedad
DEL TPL
MODELO DIMENSIONAL: 80-100%
TPS “OLVIDADOS”
ESTADO Y RASGOS DE LOS TPs
(Reich, USA)
(Black, USA)
•CICLOTIMICO
Breve y episodico / Duradero y persistente
ESTADO
(disfunción
personalidad episodica )
de
la
•EXPLOSIVO
•ASTENICO
•INADECUADO
4as conferencias POST-APA
MODELOS CATEGORIALES Y DIMENSIONALES:
HACIA LA INTEGRACIÓN
(Simone Kool, Amsterdam)
1.- PROTOTIPOS
IDENTIFICAR RASGOS
PRIMARIOS (DSM-IV)
(menos disruptivo)
2.- REORGANIZACIÓN DIMENSIONAL
DE LOS SINTOMAS DE LOS TPs
SNAP / DAPP
3.- MODELOS DE ESPECTRO
CLINICO
TPs: variantes de inicio temprano y
curso crónico de trastornos del eje I
4.- MODELOS DIMENSIONALES DE
FUNCIONAMIENTO GENERAL DE LA
PERSONALIDAD
FFM/ TCI
4as conferencias POST-APA
Unir los actuales criterios a los
rasgos de los MODELOS
DIMENSIONALES
Definición explicita de cada
trastornos organizado a traves
de rasgos primarios
Facilita la
investigación
Util en el tt
Collaborative Longitudinal Personality
Disorder Study (CLPS)
PERSISTENCIA DE LA PSICOPATOLOGIA
Y ALT. FUNCIONAL
ESTABILIDAD DE LOS CONSTRUCTOS DSM
(Skodol, USA)
(Sanislow USA)
•Ventajas/ desventajas:
N= 773
Categoriales vs. Dimensionales
•
CAMBIOS
n°criterios / GAF mantiene
Ej: Basal (53)
6 años
6 años (55)
Criterios estables
Conductas intermitentes
Se mantienen
TPs:
EDAD
MUJER
LIMITE
-
+
EVITATIVO
-
ESQUIZOTIPICO
+
Limite
Esquizotípico
Evitativo
Alt. Funcion
Eje I
4as conferencias POST-APA
Obs-comp
-
TPs más graves no se presentan como
un único TP
Collaborative Longitudinal Personality
Disorder Study (CLPS)
PREVALENCIA Y PERSISTENCIA
DE LOS CRITERIOS TP
(Emily Ansell, USA)
•N= 573
•Rasgos maladaptativos (no cambian) y
se relacionan con la disfunción
Diagnóstico más eficiente
MODELOS HIBRIDOS
Inestabilidad
emocional
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Relaciones
interpersonales
Ira
Impulsividad
Vacío
Identidad
Paranoia
Abandono
Basal
4as conferencias POST-APA
2
4
6
Autolesiones
INESTABILIDAD AFECTIVA: ESPECTRO
BIPOLAR
TPL Y T. BIPOLAR
( Joel Paris, Canada)
Inestabilidad emocional =
bipolaridad
TPL Y T. BIPOLAR
TPL :
(Keter, USA)
•depresion >>>>>>>hipomania
Revisión 147 publicaciones
• depresión
ira
TPL: + frecuente TDM
•Farmacos EDA: impulsividad > afecto
•> 90 % TPL no son bipolares ni evolucionan un TB
Categorias diferentes
Sobrediagnostico de TB en pacientes
límites
“NORMAL”
4as conferencias POST-APA
...IV,III,II
T. BIPOLAR I
INESTABILIDAD AFECTIVA EN EL TP LIMITE
•CORRELATOS NEUROLOGICOS ( Koenigsberg, USA)
•19 TPL / 17 controles
positivas
negativas
•Imágenes emociones:
Cortex premotor
Cortex prefrontal ventrolateral
Amigdala
Giro fusiforme
Areas visuales primarias
Giro temporal superior
Areas premotoras
•TPL captan más las
microseñales emocionales
•ESTABILIDAD Y VARIABILIDAD DE LAS EXPERIENCIAS AFECTIVAS Y
CONDUCTAS INTERPERSONALES (Russell, Canada)
•Perciben las relaciones interpersonales como más cálidas o positivas
•CLARIFICANDO LA NATURALEZA DE LA INESTABILIDAD AFECTIVA ( Links,
Canada)
•Situaciones “gatillo”: relaciones interpersonales, situaciones estresantes o de la vida diaria, estados
psicologicos
INESTABILIDAD AFECTIVA característica nuclear del TP limite
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AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE LOS
TRASTORNOS PSIQUIATRICOS
AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO LIMITE DE PERSONALIDAD
John G. Gunderson (McLean Hospital, Belmont)
“INTRATABLE”
REMISIÓN
1. PSICOEDUCACIÓN
2. FARMACOS (antipsicóticos
atípicos)
•Estudio CLPS:
–90% medicación
3. INTERVENCIONES
FAMILIARES
–80% polifarmacia
4. TERAPIAS GRUPALES
–87% pacientes abusaban de la medicación
5. PSICOTERAPIAS:
efectivas
Farmacos son utiles a corto plazo (fase aguda) como tratamiento coadyuvante a la psicoterapia
4as conferencias POST-APA
PSICOTERAPIAS: TIPOS
CONDUCTUAL
DBT
PSA
SFT
MBT
TFP
CARACTERISTICAS DE LAS TERAPIAS EFECTIVAS en TPL
Estructura (objetivos y roles)
Coherencia teoríca-practica
Activas: soporte y cambio
Centradas en los sentimientos: reconocimiento, recursos y experiencias
Reconocimiento y manejo de la contratransferencia
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PSICOTERAPIAS: TIPOS
CONDUCTUAL
PSA
DBT
SFT
MBT
TFP
AFECTO
4
2
3
3
COGNICCIÓN
2
4
4
2
CONDUCTA
4
2
2
2
INTERPERSONAL
4
4
2
4
4as conferencias POST-APA
PSICOTERAPIAS: CAMBIOS ESPERABLES
Areas alteradas
Intervenciones
relevantes
Tiempo esperado de
cambio
Sentimientos subjetivos de disforia
Test de realidad
Resolución de problemas
Medicación
Semanas
Conductas
Clarificación consecuencias
maladaptativas
Meses
Estilo interpersonal
Confrontación
Reconocimiento patrón
Analisis : aquí y ahora
6-18 meses
Organización intrapsiquica
Analisis de la transferencia y
defensa
Experiencias correctivas y
relaciones reales
> 2 años
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PSICOTERAPIAS
SIMPOSIO: COMPARACIÓN DE TRES TRATAMIENTOS
PSICODINAMICOS EN EL TP LIMITE
MBT
DDP
(Terapia Basada en la
Mentalización)
(Psicoterapia
deconstructiva dinamica)
Bateman (Londres)
Gregory ( New York)
•38 pacientes /18 meses
•Manual
• conductas
autolesiones y
EDA
•Pacientes resistente
•
suicidas
y
mejora del
hospitalizaciones
•Individuales (50 min.) + Grupo
conferencias
POST-APA
(4as
1,5
h) / semanales
•Funciones neurocognitivas
prefrontales
T. de la Relaciones
Objetales
Clarkin (New York)
•Manual
CURSOS
• Tratamiento del Trastorno Límite de la Personalidad con el modelo
STEPPS*
(Sistema de
Problemas)
Tratamiento
para la
Predicción Emocional
Donald W. Black
• Psicoterapía para los Trastornos de la Personalidad
Frank E. Yeomans & Otto Kernberg
• Personalidad y comportamiento político
Jerrold M. Post
• Revisión de la Terapía Dialectico Conductual
Suzanne Witterholt
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y la reSolución de
WORKSHOP (Talleres)
PSICOTERAPIA PSICODINAMICA EN PACIENTES LIMITES
AUTODESTRUCTIVOS
( Eric M. Plakun & Edward Shapiro)
Revisan los 8 principios practicos de ayuda para establecer y mantener una
alianza terapeutica
1.- diferenciar las conductas letales de las no letales
2.- desde su inicio incluir en el contrato terapeutico las conductas autolesivas
3.- analizar la contratransferencia
4.- abordar el afecto
5.- interpretación no punitiva de las agresiones del paciente
6.- asignar la responsabilidad del mantenimiento del tratamiento al paciente
7.- analisis de qué puede haber precipitado la conducta autolesiva
8.- proporcionar una oportunidad de reparación
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WORKSHOP (Talleres)
TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
( Judith S. Beck)
Casos clínicos
Formación en el Instituto Beck (Philadelphia)
www.beckinstitute.org
Beck J. (2005) Cognitive therapy for challenging problems: What to do
when the basics don’t work. New York: Guilford.
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ASPECTOS PSICOSOCIALES
TRAUMA Y PSICOPATOLOGIA EN
PACIENTES LIMITES Y SUS HIJAS
(París, Canada)
•
•
•
•
•
PREDICTORES DE CAMBIO EN LOS
RASGOS DE PERSONALIDAD
(Lowmaster & Morey, USA)
N= 54
Paroxetina binding
TPL e hijas < Bmax controles
Adversidades psicosociales: CTI, PBI, LES
abuso fisíco y sexual
•Cambios
en
los
rasgos
de
personalidad pueden dar lugar a
cambios en el diagnostico de un TP
TPL
hijas normales
Trauma y negligencia no explican TPL
•Acontecimientos de la vida =
+
Predisposición genética
Experiencias vida
TPL
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• Collaborative Longitudinal Personality
Disorder Study (CLPS)
GAF
ASPECTOS NEUROBIOLOGICOS
Apredizaje inverso
NEUROTRANSMISION GLUTAMATERGICA
EN EL TPL
(Grosjean, USA)
N-metil- D- aspartato: NMDA
Procesos cognitivos
Regulación emocional
CORTEX
PREFRONTAL
ORBITARIO
• Hipofunción NMDAr y TPL:
*alt. Aprendizaje
*alt. Memoria
*disociación (Ketamina)
*baja sensibilidad al dolor
*exacerbación sintomas psicóticos
•Cambios glutamato a nivel del Cingulo Anterior :
TPL + TDAH comorbido
• NMDA Y PSICOTERAPIA TPL (TFP,DBT, MBT)
•Mejora aprendizaje y memoria nuevas emociones
•Mejora la mentalización
•
ep. psicóticos
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AMIGDALA
++ NMDA r y
glucocorticoides
Regulación emocional
Miedo
Memoria activada directa
HIPOCAMPO
++ NMDA r
Memoria
Afectividad
Dolor
ASPECTOS NEUROBIOLOGICOS
CAMBIOS EN LAS CONCEPCIONES
BIOLOGICAS DE LOS TPs
( Sripada, Michigan, USA)
•
•
“heterogeneidad”
ENDOFENOTIPOS
identificar endofenotipos por NEUROIMAGEN
DOLOR en TPL y NMDAr
(Grosjean, USA)
La percepción del dolor es disfuncional en pacientes límites
Conductas autolesivas no crean “displacer” asociado al dolor
La disfunción de los NMNDAr en el Cortex Cingulado Anterior : baja sensibilidad al dolor
fisico
Antagonismo NMDA: modula la sensibilidad al dolor y tolerancia a la morfina ( ej.
Ketamina -antagonista NMNDAr-).
DEXTROMETORFANO (antagonista no competitivo NMDAr)
RILUZOLE
(agente antiglutamatergico)
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ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
•
PREDICTORES DE COMPORTAMIENTO
LIMITES Paul Soloff ( Westen Psychiatric Institute and Clinic, Pittsburgh)
TPL grupo de alto riesgo:
•
EN
PACIENTES
Comorbilidad (TDM)
Pobre ajuste social (familia, trabajo, relaciones sociales)
ESTUDIO PROSPECTIVO (10 años) DE LOS SINTOMAS DISOCIATIVOS
EN PACIENTES LIMITES Mary Zanarini ( McLean Hospital, Belmont)
–
•
SUICIDA
Disminuyen con el tiempo salvo 1/3 recidivan
ESTUDIO PROSPECTIVO (10 años) DE FACTORES PREDICTORES DE
BUEN FUNCIONAMIENTO PSICOSOCIAL EN PACIENTES LIMITES
–
–
8% pacientes a los 10 años GAF> 61
Factores predictores: nivel premorbido de funcionamiento escolar, laboral, interpersonal,
ausencias de hospitalizaciones, bajo neuroticismo
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OTROS ASPECTOS DE LOS TPs
TATUAJES Y TP ANTISOCIAL
Abuso sustancias
Abusos sexuales
Intentos de suicidio
¿ESTAN LOS TPs INLFUIDOS POR LAS
NORMAS MORALES?
TP narcisista: grandiosidad, rabia, envidia
FFM : amabilidad = virtud
TPs : ASPECTOS LEGALES
TPs ----peligrosos---enf. Mentales?
Inglaterra: protección pública
Alemania: capacidad disminuida
Suecia: condena a psiquiatricos
Holanda: hospitales forenses
4as conferencias POST-APA
USA: depende de cada estado
NOVEDADES: LIBROS
4as conferencias POST-APA
REFLEXION CRITICA
•
GRAN AUSENCIA:
ABORDAJE PSICOFARMACOLOGICO DEL TRASTORNO LIMITE DE LA
PERSONALIDAD
•
REPRESENTACION DE LAS PSICOTERAPIAS
•
MUCHOS AUTORES CON VARIAS PONENCIAS (Bateman, Clarkin,
Gunderson, París, Zanarini, Grosjean, ...)
•
ACTUALIZACION DE DATOS DE ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO
•
POCAS APORTACIONES NOVEDOSAS
4as conferencias POST-APA
LINEAS DE INVESTIGACIÓN FUTURAS
•
CLASIFICACIÓN :
– Dimensionales: utiles para
medir discapacidad, gravedad
y malestar que provoca al
paciente
– Aportaciones de estudios
longitudinales
•
EPIDEMIOLOGICOS :
– Categoriales / modelos
propuestos
•
NEUROBIOLOGICOS:
– Glutamato (conductas
autolesivas)
– Neuroimagen funcional
•
ETIOLOGICOS:
– Psicosociales
– Biologicos: vulnerabilidd
genética
•
FARMACOLOGIA
– Estudios que justifiquen
cambios
4as conferencias POST-APA
IDEAS PRINCIPALES
•
IMPORTANCIA : REMISIÓN
•
MEJOR RESPUESTA DE LO ESPERADO A LOS TRATAMIENTOS en el TP
LIMITE
•
ACERCAMIENTO DE LAS TEORIAS BIOLOGICAS A LAS TEORIAS
PSICOTERAPEUTICAS
•
INESTABILIDAD EMOCIONAL característica nuclear del TP Límite
•
TP Límite no pertenece al espectro Bipolar
•
BUSQUEDA DE MODELOS :
–
–
–
–
–
–
Describan variaciones individuales
Discapacidad y gravedad
Aspectos etiologicos
Utilidad clínica
Factores de riesgo
Hallazgos neurobiologicos...
4as conferencias POST-APA
2008
CAMBIOS
2011-2012
4as Conferencias POST-APA
PSICOTERAPIAS
no abordadas en otros epígrafes
PSICOTERAPIAS
CURSOS
14
WORKSHOP (TALLERES)
9
SIMPOSIOS
Ponencias
4
14
SIMPOSIO PRESIDENCIAL
Ponencias
1
6
9%
34%
41%
16%
CASO CONFERENCIA
1
POSTERS
6
4as conferencias POST-APA
Psicodinamica
Otras
Cognitivo-conductual
Yoga
PSICOTERAPIAS
TEMAS ABORDADOS:
•Aprendizaje de psicoterapias (niveles básico-intermedio)
•T. Interpersonal
•T. Cognitivo-conductual
•T. Motivacional
•T. Psicodinamicas
•Actualizaciones:
•T. Psicodinamicas
•Tecnología para mejorar el entrenamiento y los resultados en psicoterapia
•En patología específicas:
•Pacientes con cancer (PD)
•Trastornos Mentales Graves (TCC)
•Otras:
•Técnicas de meditación para Trastornos Psiquiátricos (yoga)
4as conferencias POST-APA
•Ayurveda en Salud Mental
PSICOTERAPIAS: Posters
PATOLOGIAS
•Terapia cognitivo conductual para el insomnio crónico (Korea)
•Efectividad de la psicoterapia combinada con tratamiento
farmacologico en pacientes oncologicos con depresion
(España)
•Cambios narrativos en la experiencia del dolor cronico tras
tratamiento psiquiatrico: un analisis cuantitativo (España)
VARIOS
•Experiencia de 12 meses de psicoterapia ambulatoria en una
comunidad de adultos residentes en brasil ( Brasil)
•Formación en psicoterapia de apoyo
medicina (USA)
para estudiantes de
•¿Es la bata blanca necesaria en psicoterapia? (USA)
4as conferencias POST-APA
4as conferencias POST-APA
4as Conferencias POST-APA
Trastornos sexuales
y de la identidad sexual
T. SEXUALES
CURSOS
WORKSHOP
MEDIA WORKSHOP
SESIONES CLINICO-CIENTIFICAS
SIMPOSIOS
POSTERS
3
2
1
1
1
1
CURSOS
•Tratamiento de medicos implicados en conductas sexuales con personas
relacionadas con su profesión (staff o pacientes)
6% medicos
Efectividad de la T. Cognitivo-conductual
Pueden ser tratados y volver a su practica sin peligro publico
Importancia de la monitorización del medico y protección de terceros
•Evaluación y tratamiento de los delicuentes sexuales a adolescentes y adultos
•Evaluación y tratamiento de los abusadores sexuales de niños
4as conferencias POST-APA
T. SEXUALES : Simposios
PARAFILIAS Y DELITOS SEXUALES
Enfermedad ó “anormalidad” mental?
Cognicción y control volitivo?
Peligro para otras personas
Muchas controversias sobre la inclusion
como enf. Mentales
PORNOGRAFIA EN INTERNET
Disminución satisfacción sexual con
pareja y abandono de la pareja
Aumento de consultas y contenido sexual
Problemas legales por uso internet en el
trabajo
Influencia en las expectativas sexuales y
relaciones interpersonales
Aislamiento emocional
SEXSOMNIA: CONDUCTA SEXUAL DURANTE EL SUEÑO
Parasomnias: variante de sonambulismo ?
4as conferencias POST-APA
T. SEXUALES
POSTER
RELACION PADRES-HIJOS EN EL TRASTORNO
DE IDENTIDAD SEXUAL (TIS)
(Irlanda)
•Relación de los padres TIS con sus hijos
•IPA (Index of Parental Attitudes), SCID-I y entrevista
clínica
•N= 14 padres / edad media: 52 años (34-63 años)
12 H
M
2 M
H
•Inluencia de ser padres al iniciar los cambios:
86 % no
76% lentamente
14% sí
pararon
•3/28 hijos no relación por TIS
4as conferencias POST-APA
T. SEXUALES
POSTER
RELACION PADRES-HIJOS EN EL TRASTORNO
DE IDENTIDAD SEXUAL (TIS)
(Irlanda)
•Relación de los padres TIS con sus hijos
•IPA (Index of Parental Attitudes), SCID-I y entrevista
clínica
•N= 14 padres / edad media: 52 años (34-63 años)
12 H
M
2 M
H
•Inluencia de ser padres al iniciar los cambios:
86 % no
76% lentamente
14% sí
pararon
•3/28 hijos no relación por TIS
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MEDIA WORKSHOP
VALORACIÓN PERSONAL
EXPERIENCIA POSITIVA
IMPOSIBLE ABORDAR TODA LA
INFORMACIÓN
UTILIDAD CONFERENCIAS
POST-APA
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Diapositiva 1 - Charmed Multimedia, S.L.