DIABETES Y EMBARAZO
SESION CLINICA
J. Eliseo Blanco Carnero
18 de Febrero de 2006
INTRODUCCIÓN
• Es la alteración metabólica que más
frecuentemente se asocia a la gestación
– 1 % presentan Diabetes Pregestacional.
– Hasta el 12% presentan diabetes gestacional.
– Diabetes durante la gestación:
• 10 % sufrirán diabetes pregestacional (DPG)
• 90 % se clasifican como diabetes gestacional (DG)
REPERCUSIÓN LA DM
Infecciones urinarias
Candidiasis vaginal
Sobre la gestación
Polihidramnios
EHE
Prematuridad
DPG:- Malformaciones y/o abortos
- CIR
Sobre el feto y el
neonato
DPG Y DG: - Macrosomias
- RPBF
- Miocardiopatia hipertrófica
- inmadurez fetal
REPERCUSION DE LA GESTACIÓN SOBRE LA
MADRE DIABÉTICA
•DPG:
•Modificación de las necesidades insulínica
• Inicio y/o progresión de complicaciones especificas: retinopatia,
nefropatia y cardiopatía isquémica
•DG :
•Pronóstico materno:
- Desarrollo de DM 2 Y ocasionalmente
DM1
- Sínd. Metabólico ( dislipemia, obesidad e
HTA)
•Pronostico de la descendencia
• Mayor propensión a sufrir obesidad y DM 2 en edad adulta
• Pobre desarrollo intelectual y psicomotor
CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES
EN RELACIÓN CON EL EMBARAZO
1. DPG
1.
2.
3.
4.
DM tipo 1
DM tipo 2
Defectos congénitos de la célula B: tipo MODY
Otros tipos de DM
2. DG:
“ Es la que aparece o se diagnostica por 1ª vez
durante el embarazo , independientemente de
que pudiera existir previamente, de las semanas
de gestación en el momento del diagnóstico, que
se requiera insulina o que persista después del
embarazo”
DIABETES
GESTACIONAL
DIABETES GESTACIONAL
• Determinación de la población de riesgo:
BAJO
Etnia <riesgo
No AF de DM
–Cribado selectivo:
4º Workshop-conference < 25 años
on gestational diabetes
IMC normal
mellitus (1997) y ADA.
No AP de DM
No ant Complic
obst.
ALTO
IMC>30%
AF de DM
Antec.DG o
intol
•Determinación de la población de riesgo:
-Cribado Universal: Grupo Español de Diabetes y
Embarazo (Ricart W y cols. Diabetologia.2005Jun;48:113541)
• La diabetes gestacional en el área mediterranea duplica
globalmente la de los anglosajones
• Con los criterios ADA la prevalencia de DG se
incrementaría en un 31,8%
• No existe un incremento sustancial en los malos
resultados perinatales
• Solo librariamos del estudio a menos del 10% gestantes
• Identifica pacientes con DM 2 y con aumento de riesgo
de padecerlo en un futuro: medicina preventiva
DIAGNÓSTICO
1. DESPISTAJE: Prueba de O´Sullivan (≥ 140 mg/dl)
-1er trimestre: pacientes de alto riesgo
- Edad > de 35 años
SENS: 79%
- Obesidad (IMC≥30 kg/m)
ESP: 87%
- AP de DG o intolerancia a la glucosa
- Malos antec. Obstétricos (abortos , macrosomía,
malformaciones , feto muerto sin causa)
- AF de 1er grado de DM.
- 2º trimestre ( semana 24-28): UNIVERSAL
- 3er trimestre:
- Gestantes no estudiadas en 2º trimestre
- Aparición de complicaciones de DG (macrosomía ,
polihidramnios) TSOG?
2. PRUEBA DIAGNOSTICA: TSOG con 100grs.
-
-
-
Tres días antes una dieta no restrictiva en carbohidratos
o aporte superior a 150 grs
Ayuno de 8-14h, glucemia basal y se administra vo 100
grs de glucosa en 300 ml de agua en 5 minutos.
permanecerá sentada y sin fumar.
Diagnóstico de DG 2 ó más puntos ≥ de los valores:
Basal: 105 mg/dl
1 h: 190 mg/dl
2 h: 165 mg/dl
3h
145 mg/dl
GEDE
95 mg/dl
180 mg/dl
155 mg/dl
140 mg/dl
ADA
* 1 valor alterado se considera curva intolerante y repetir en 3s
2. PRUEBA DIAGNOSTICA:
• Situaciones diagnósticas especiales que no
requieren TSOG:
– Dos glucemias basales ≥ 126 mg/dl en días
diferentes
– Glucemia al azar ≥ 200 mg/dl confirmada
*El valor en test de O´Sullivan > 190 mg/dl y
la glucemia basal ≥ 95mg/dl
1º trimestre
TD
(factores de riesgo)
(+)
(-)
2º trimestre
(Universal)
3º trimestre
(no examinadas)
(macrosomia,
polihidramnios)
SOG
(+)
Diabetes
gestacional
(-)
TD
(+)
(+)
TD
SOG
(+)
SOG
(+)
SOG
Diabetes
gestacional
Diabetes
gestacional
Identificar nuestro paciente
Control durante el embarazo
OBJETIVO:
1. Evitar las complicaciones asociadas a la
diabetes( APP, RPM, HTA, hidramnios e
infecciones)
2. Evitar la fetopatía diabética( muerte fetal,
hipoxia perinatal, alt. Crecimiento, maduración,
metabolopatía, y compl. A largo plazo)
3. Evitar descompesaciones metabólicas de las
gestantes( hipoglucemias y cetoacidosis)
¿DEBEMOS tratar a todas diabetes gestacionales ?
• Tratamientos para la diabetes gestacional y la
alteración de la tolerancia a la glucosa . Tuffnell,
WewstJ. Rev cochrane. Sept 2003.
– “ No hay suficientes datos para concluir sobre los efectos
de los tratamientos para la alteración de la tolerancia a la
glucosa en el resultado perinatal”
• Effect of treatment of gestational diabetes mellitus
on pregnancy outcomes. Caroloine A. crowter et col
(ACHOIS). N Engl J Med 2005;352:2477-86.
– Los malos resultados perinatales en el grupo de
tratamiento se redujo al 1% frente al 4% del control.
– Debemos tratar 34 DG para prevenir un resultado adverso.
1)CONTROL METABÓLICO
• Dieta:
– Peso adecuado: Normocalórica y no restrictiva:
30-35kcal/kg/dia
– Obesas: restricción calórica evitando la cetonuria.
15-20% proteínas
– Composición:
30% grasas
50-55% de carbohidratos
- Grasas monoinsaturadas
- Fibra vegetal
•
Ejercicio físico
•Automonitorizacion: gluc. Capilar y cetonuria
•Hb A1c : método de control de calidad. Mensual
Objetivos metabólicos
a. Glucemías basales 95 mg/dl
b. Glucemias capilares 1 h postpandriales< 140 mg/dl
c. Glucemia capilares 2 h postpandriales < 120mg/dl
d. Hb A1c normal
e. Ausencias de hipoglucemias
f. Ausencia de cetonuria, sobre todo tras el ayuno
nocturno
• No control metabólico:
Insulinización
– Opción 1:
• Preferentemente pacientes con hiperglucemia en
ayunas
• Monodosis de insulina NPH antes de la cena o del
suplemento nocturno.
– Dosis inicial: 0,1-0,2 UI/Kg/día
– Opción 2:
• Dos dosis de insulina NPH.
– Dosis inicial 0,2-0,4UI K/día
• Distribución:
– Hiperglucemias en comidas o cena: 2/3---0---1/3
– Hiperglucemias en desayuno:
1/3---0---2/3
Insulinización
Macrosomía fetal :(
M.schaefer-graf et col. Diabetes
care 2004, 27;297-302,2004)
-El control de la DG basado en el tamaño fetal con cifras alta
de glucemia presenta los mismos resultados que los seguidos
con controles glucémicos estrictos.
-El grupo de CA>75 percentil con control glucémico normal
con dieta que se trato con insulina redujo en
un 50% la tasa de cesáreas y de fetos grandes.
- La CA es criterio para insulinización en DG con
normoglucemía y NO ADMINISTRARLA en glucemias
elevadas .
- Los análogos de la insulina y la glibenclamida (
Euglucon 5 ) pueden ser útiles para el control de la DG
Autocontrol domiciliario
• Pacientes con insulinoterapia
– Controladas con insulina NPH:
• Diariamente: gluc. en ayunas, postalmuerzo y postcena
• 2 veces/semana: perfil glucémico completo
– Controladas con pauta múltiple: DPG
• Pacientes sin insulinoterapia
– Antec. Desfavorables: 3 controles/semana con
3 gluc. Prepandriales y postpandriales
– No Antecedentes: 2- 3 controles /semana con
gluc. Ayunas, postalmuerzo y postcena.
2)CONTROL OBSTÉTRICO
• Similar a la gestante SIN DG:
– Intervalo de visitas: - <34s: 2-3 semanas
- > 34s: 1-2 semanas
– Analíticas con -HbA1c, urocultivo mensual
- cultivo vaginal trimestral
– Añadir una ecografía 28-32 s para detectar macrosomía
– Si fetopatía 1 ecografía mensual.
– El TNS a partir de la 36 S ? O en riesgo de hipoxia:
• Mal control metabólico
• Preeclamsia
• Sospeche de macrosomía ecografíca
• DG tratadas con insulina
3) FINALIZACIÓN GESTACIÓN
• El momento y tipo de parto no debe diferir
de las gestantes sin DG salvo complicaciones
o razón obstétrica o médica.
• Control metabólico intraparto:
– Objetivo: gluc.cap entre 70-110 mg/dl sin cetonuria
– Método: protocolo de perfusión intravenosas.
• Perfusión continua de glucosa (500 cc al 10% / 6 H)
• Control horario de glucemia capilar
• Bomba de infusión continua de insulina de acción rápida
según los valores de la glucemia horaria
• Control de cetonuria cada 4-6 H
4)CONTROL POSTPARTO
• Suspender el tratamiento y comenzar una dieta
•
•
regular con control glucémico.
Debe fomentarse la lactancia materna
Reclasificación metabólica de la DG tras la lactancia
con TSOG con 75 grs.
– Gluc. Basal alterada: ≥ 100 y < 126mg/dl
– Intolerancia : gluc. A las 2 h: ≥140 y < 200mg/dl
– Diabetes mellitus:
Sintomatología clínica y gluc. Al azar ≥ 200mg/dl
 Glucemia basal ≥ 126mg/dl
 Gluc. A las 2 h:≥ 200 mg/dl

• Se recomienda revisión metabólica:
– Anual: glucemia basal alterada o intolerancia
– 3 años: tolerancia normal
CONCLUSIONES
• Realización del cribado universal y según factores
•
•
•
•
•
•
•
de riesgo 1er trimestre
Test diagnóstico TSOG con 100 grs
Tratamiento con dieta y ejercicio físico
individualizado
Insulinización con criterios metabólicos y de
crecimiento fetal
Controles obstétricos habituales salvo
complicaciones
Finalización de la gestación por criterios obstétricos
Control metabólicos intraparto estrictos
Recalificación de la diabetes tras la lactancia
UNIDADES DE DIABETES Y EMBARAZO
Nivel A:
Asistencia Primaria y Especializada Extrahospitalaria
a) Diagnóstico de la DG
b) Control y seguimiento durante el embarazo
de la DG en conexión con el nivel B
c) Seguimiento postparto de las DG
d) Información a las diabéticas en edad fértil
para programación de su embarazo ,
remitiéndola a la clínica preconcepcional (
nivel B)
e) Derivar al nivel B de todas las gestantes
DPG o DG de difícil control
UNIDADES DE DIABETES Y EMBARAZO
Nivel B: Hospital de referencia.
-Preconcepcional
-Embarazo, parto y postparto
a) Tratamiento de la DPG
b) Tratamiento de la DG
c) Formación y reciclaje de profesionales
sanitarios relacionados.
d) Establecimiento un control de calidad de la
asistencia a las DG en ambos niveles, con
creación, desarrollo y actualización de
protocolos clínicos y registros.
e) Participación en proyectos de investigación
sobre la gestación diabética.
1as ACTUACIONES NUESTRO MEDIO
1. Aplicar protocolo de Screening y DCO de
DG :
1. 1er trimestre según factores de riesgo
2. 24-28 s: Universal
2. Acordar con Endocrinología
1.
2.
3.
4.
Vía de derivación a su consulta Hospitalaria
¿Qué Pacientes precisarán su control?
Forma de interrelación con Obstetricia
Protocolos de seguimiento y tratamiento
3. Seguimiento de la DPG y ¿DG? En C. de
Prenatal y/o UDO.
2as ACTUACIONES NUESTRO MEDIO
Crear una Unidad de Diabetes para
todas las gestantes de nuestra área de
salud
a)
b)
c)
d)
Endocrinólogo
Obstetra
Educador en diabetes
Matrona
Descargar

DIABETES Y EMBARAZO SESION CLINICA - FFIS