SITUACIÓN ACTUAL DEL CIERRE
PERCUTÁNEO DE DEFECTOS
PARAVALVULARES
Luis Fernández González
Servicio de Cardiología
Hospital Universitario de Cruces
INTRODUCCIÓN
• Los leaks paravalvulares son una complicación relativamente
frecuente apareciendo en 2-10% las prótesis en posición
aórtica y 7-17% de las mitrales.
• Las causas pueden ser: infección, calcificación del anillo
valvular, técnica de sutura, friabilidad de los tejidos
• La mayoría son silentes pero entre el 1-3% de los pacientes
con leaks paravalvulares tienen que ser reintervenidos.
• La principal clínica que generan estos defectos es o bien
insuficiencia cardiaca o hemólisis o en ocasiones ambas.
• Los leaks clínicamente relevantes suelen ocurrir en la mayoría
de las ocasiones en asociación con prótesis mitrales, menos
frecuentes en el caso de los aórticos y muy ráramente en caso
de prótesis tricuspídeas o pulmonares.
INDICACIONES DE CIERRE
• El cierre de los leaks paravalvulares sólo está indicado en caso de
ser sintomático (ICC o hemólisis) o en caso de dilatación y
disfunción progresiva de VI
• En caso de pacientes con ICC la mejoría clínica suele ser más
evidente al quitar la sobrecarga de volumen, en caso de los
pacientes con hemólisis suele ser menos predecible.
• El cierre percutáneo puede ser la primera opción en caso de
defectos pequeños o en pacientes con muy alto riesgo quirúrgico
• En algunas ocasiones a pesar de la reoperación puede persistir el
defecto debido a que la causa persiste (calcificación anular,
friabilidad de los tejidos…)
• El cierre percutáneo está contraindicado en caso de endocarditis
activa o dehiscencias de gran tamaño (> 1/3 del anillo)
GUIAS ESC VALVULOPATIAS 2012
• Se recomienda la reoperación si la FPV se debe a
endocarditis, causa una hemolisis que requiera
transfusiones sanguíneas repetidas o produce
síntomas graves (recomendación de clase I, nivel de
evidencia C)
• Aunque el cierre percutáneo de la FPV es factible, la
experiencia es escasa y, por el momento, no hay
evidencia concluyente sobre su eficacia.
• Se puede considerar para pacientes seleccionados
para quienes la reintervención suponga alto riesgo o
esté contraindicada.
DIAGNÓSTICO
•
•
El diagnóstico de sospecha suele ser inicialmente clínico:
– paciente postoperado con clínica de ICC o hemólisis
– Soplo pansistólico más notable en borde esternal izquierdo en caso de los mitrales
o soplo diastólico agudo decreciente en caso de los aórticos
Ecocardiograma
– Transtorácico
– Transesofágico:
• Principal técnica tanto para el diagnóstico como para comprobar la factibilidad
del cierre
• Los defectos normalmente no son cilíndricos, suelen ser semilunares,
elipticos..
• En caso de que el defecto incluya más del 20% del anillo el cierre percutáneo
es poco factible
• Los mejores resultados se dan en caso de defectos menores de 1 cm,
circulares,
• La implantación de varios dispositivos de pequeño tamaño suele ser más
efectivo y es menos probable que interfiera con la dinámica de la prótesis que
el implantar uno de gran tamaño
UTILIDAD DEL ETE 3D
TIPO DE ABORDAJE
• El cierre percutáneo se va a llevar a cabo por 3 tipos de
abordaje:
– Anterógrado: Vía venosa con punción transeptal
– Retrógrado: Vía arterial através de arteria femoral
– Transapical
• El abordaje será distinto en función del tipo de defecto y su
localización
• Técnicas:
– Técnica del ancla con guía única y liberación única o
secuencial
– Doble guía- liberación simultánea de 2 dispositivos
– Técnica del ancla modiificada con creación de rail AV: Se
consigue mayor soporte
TECNICAS DEL ANCLA
TÉCNICA DE DOBLE GUIA
Diagram showing the formation of the arterio-venous loop wire system: (A) and (B) using
transseptal approach and (C) and (D) using the trans-apical approach (TS, transseptal; PVL,
paravalvular leak).
RAIL AV
Ruiz C E et al. Eur Heart J Suppl 2010;12:E52-E62
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author
2010. For permissions please email: [email protected]
LEAKS AÓRTICOS
• Suelen ser de menor tamaño
que los mitrales
• La mayoría se llevan a cabo vía
retrógrada a través de arteria
femoral
• También se puede realizar vía
transapical
• Inicialmente con un catéter guía
(Multipropósito o Judkins
derecho) se pasa una guía
hidrofílica (0,035) por el
defecto, posteriormente se
intercambia por una de más
soporte (0,032)
• Através de esa guía se desliza la
vaina del dispositivo, se cruza el
defecto y se libera
CIERRE DE LEAK AÓRTICO VIA
RETRÓGRADA
Imagen de ETE 2D del leak aórtico anterolateral
Imágenes de fluoroscopia y de ETE 3 tras la
implantación del dispositivo AVPIII por técnica
retrógrada por arteria femoral
ETE 3D color con mínima IAo residual
LEAKS MITRALES
• Representan el 80% de los cierres de leaks
• Se pueden llevar a cabo por los 3 abordajes:
– los más frecuente es un abordaje anterógrado
transvenoso con punción transeptal (85%)
• La punción transeptal suele ser guíada por ETE
• Se suele utilizar vaina de Mullins 7 o 8F, aguja de
Brockemburg, guía 0,035 y catéter Multiproposito
(MP) 5 o 6F
• En ocasiones para más soporte se puede exteriorizar
la guía por la AF contralateral o por el ápex de VI
creando un rail AV
– Retrógrado (5%): con catéter MP, AL1 o JR
– Transapical (10%): Introductor 6F. Catéter MP
CIERRE DE LEAK MITRAL VIA
ANTERÓGRADA
PUNCIÓN TRANSEPTAL GUIADA
PRE
POST
CIERRE VIA TRANSAPICAL
DISPOSITIVOS
• Raskind umbrella: Usado en los primeros casos a principios
de los 90
• Dispositivos Amplatzer:
– Cilíndricos:
• Septal occluder
• Muscular VSD occluder
• Duct occluder (ADO)
• Vascular plug (AVP) II y IV
– Ovales: Vascular plug III
• La mayoría de los defectos no son cilíndricos, por lo que el
dispositivo más usado es el AVP III.
DISPOSITIVOS
Septal occluder
AVP II
Muscular VSD occluder
AVP III
Duct Occluder
AVP IV
COMPLICACIONES
• Sangrado: en el sitio de punción, intrapericárdico, hemotórax
• Derrame pericárdico – taponamiento por la punción
transeptal
• Interferencia del dispositivo con los velos valvulares
• Embolización del dispositivo
• Infecciones locales
• Endocarditis
• Nefropatía por contraste
• ACV
• Obstrucción ostium coronario (aórtico)
• Compresión circunfleja (defectos postero-laterales mitrales)
RESULTADOS
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Dada el elevado aumento de la morbilidad y la mortalidad, especialmente en tejidos
muy friables o calcificados hay que intentar evitar en todo lo posible las reoperaciones.
El tratamiento médico puede mejorar los síntomas pero no previene el progresivo
deterioro secundario a la sobrecarga de volumen y de presión ni tampoco la necesidad
de transfusiones
Varias series publicadas (las más grandes la de la Mayo Clinic y del Lenox Hospital de
New York)
Éxito técnico de implantación en torno al 80-90%, el éxito clínico es variable según las
series (50-90%)
Complicaciones del procedimiento: muerte 1-2%, ACV 2,5%, cirugía de urgencia 1%,
sangrado 5%
El éxito clínico a largo plazo está muy en relación con el grado de regurgitación residual
La mortalidad a 3 años en todas las series está entre el 30-40% teniendo en cuenta que
la población sometida a este procedimiento es de alto riesgo
Los factores que afectan a la supervivencia van a ser:
– Insuficiencia mayor de moderada tras el procedimiento
– Persistencia de hemólisis
RESULTADOS
H.Cruces
1 ADO II
14 AVP III
12 mitral
9 transeptal
1 retrógradp
2 transapical
3 aorticos
3 retrogrado
Éxito técnico 93%
Éxito clínico 60%
1 BAV
1 Pseudoanerisma
femoral
CONCLUSIONES
• La seguridad y eficacia del cierre
percutáneo de leaks paravalvulares
(PVR) nunca ha sido comparada con un
ensayo aleatorizado con el cierre
quirúrgico
• Las series de casos y la comparación de
cohortes históricas sugieren que el PVR
es una alternativa efectiva y de menor
riesgo que la reintervención si se realiza
por operadores expertos y en casos
anatómicamente favorables
• Es necesario un adecuada planificación
del procedimiento guiado por técnicas
de imagen (fundamentalmente
ecocardiografía transesofágica 2D y 3D y
fluoroscopia)
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Situación actual del cierre percutáneo de defectos paravalvulares