CURSO TALLER
Posicionamiento de los medicamentos
en guías y protocolos clínicos
Seguridad
Rafael Torres
Farmacia Atención Primaria. Gerencia Ibiza-Formentera
SEGURIDAD
Limitaciones de la información
Beneficio / riesgo
Ejemplo práctico de posicionamiento
¿Seguridad?
“ ...entre 88.000 y 139.000 estadounidenses sufrieron
infartos de miocardio y ACV por rofecoxib”
Director Asociado de la Office of Drug Safety de la FDA ante el Congreso de los EEUU.
(BMJ 2004;329:1253)
“ ...el riesgo de hospitalización por rabdomiolisis era 10
veces mayor con cerivastatina que con otras estatinas, y
más de 1.000 veces al asociar con fibratos (1 caso por
cada 10 pacientes y año)”
JAMA 2004;292:2585-90
ESTO SE CONOCIÓ TRAS LA EXPOSICIÓN DE
MILLONES DE PERSONAS
Conocimiento de la seguridad

Autorización por Agencias Evaluadoras:


Ensayos Clínicos
Postcomercialización:

Farmacovigilancia



Estudios Postautorización
Notificación espontánea
Alertas AGEMED
LIMITACIONES:
Agencias Reguladoras

No se exigen estudios comparativos

Es suficiente relación “beneficio/riesgo favorable”
Medicamentos “yo también”


SE PUEDEN AUTORIZAR MEDICAMENTOS MENOS EFICACES Y
MENOS SEGUROS
No se exigen estudios postcomercialización
LIMITACIONES
Información al comercializar
Nº pacientes
Duración
Tipo pacientes
Posibilidad
interacción
CumplimientoDosis
Ensayos clínicos
“Vida real”
Limitaciones
Reducido
(hasta 2.500)
Amplio
(hasta millones)
No raras
Semanas - Meses
Años
No largo plazo
Seleccionados
Ámplio
No en población
real
Baja
Alta
Mayoría
desconocidas
Controlados
No - Variable
No diseñados para conocer la seguridad
Sesgo publicación; Publicación parcial
¿beneficio/
riesgo?
Ensayo CLASS “real”
Evolución incidencia acumulada de
complicaciones ulcerosas (BMJ 2002;324:1287-8)
6
12
Raras
Personas para detectar 1 RAM
Frecuencia RAM
Nº personas expuestas
1/100
231
1/500
1.151
1/1.000
2.303
1/5.000
11.513
1/10.000
23.026
1/50.000
115.130
Poder estadístico 90%
Ej: en el seguimiento de 2.303 pacientes de un medicamento permitirá 9 de cada 10 veces detectar
una RAM que se produce 1 vez por cada 1.000 personas expuestas
Graves
Ejemplos de retiradas de fármacos
Fármaco
Aprobación Retirada
Motivo
Cisaprida
1991
2000
Arrítmias, muerte súbita
Troglitazona
1997
2000
Hepatotoxicidad
Cerivastatina
1998
2001
Rabdomiolisis
Trovafloxacino
1998
2001
Hepatotoxicidad
Nefazodona
1994
2003
Hepatotoxicidad
Rofecoxib
1999
2004
IAM, trombosis cerebral
Alertas de Riesgos de Medicamentos
1999 - 2005

81 alertas de seguridad

75% menos de 10 años “autorización”

52% menos de 5 años “autorización”

Sólo el 3’6% eran una importante mejora
terapéutica
Aten Farm 2007;9(2):80-6
Al comercializar un medicamento
¿conocemos su seguridad?
“Si usted recuerda, hice mención a posibles efectos adversos”
Limitaciones farmacovigilancia

Laxitud en exigir estudios postcomercialización

Voluntariedad notificación espontánea


Dificultad para detectar RAM



Infradeclaración
¿El suceso es RAM o resultado de la enfermedad?
¿El suceso es causa del tratamiento?
Dificultad de calcular incidencia
Criterios sobre seguridad para
“selección de medicamentos”

Gravedad de las RAM

Incidencia de las RAM

Tiempo comercializado

Beneficio / riesgo COMPARADO con la mejor
alternativa
Beneficio / riesgo

La relación B/R no es un número, es un
juicio de valor que se realiza teniendo en
cuenta la probabilidad y grado de
beneficio esperado y la probabilidad y
grado de daño para la población

¿Donde está la frontera entre lo aceptable
y lo inaceptable?
Beneficio / riesgo

No es absoluto



Depende de las otras alternativas disponibles
Hay que COMPARAR (cerivastatina vs otras estatinas)
Depende de la “situación”



Oncológicos
Venotónicos
AAS y prevención primaria de ECV
Ejemplo de
posicionamiento
IECA vs ARA-2 en
Insuficiencia Cardiaca
Tratamiento de la IC sistólica
SINOPSIS
GPC ICC Sociedad Europea Cardiología (2005)
GPC Insuficiencia cardiaca del ICS (2007)
NYHA I
NYHA II
Tratamiento estándar
Añadir según síntomas
Mejora supervivencia y síntomas
Sólo mejora síntomas
IECA (ARA-2 si intolerancia)
-bloqueantes (si post-IAM)
IECA (ARA-2 si intolerancia)
-bloqueantes
IECA (ARA-2 si intolerancia)
-bloqueantes
Espironolactona
NYHA IV IECA (ARA-2 si intolerancia)
-bloqueantes
Espironolactona
NYHA III
(1) Valorar si múltiples ingresos.
Diuréticos a dosis mínima eficaz para
asintomático
Diuréticos según retención fluidos
Si continúa sintomático digitálicos o
ARA-2 (1)
Diuréticos según retención fluidos
Si continúa sintomático digitálicos o
ARA-2 (1)
Diuréticos según retención fluidos
Si continúa sintomático digitálicos o
ARA-2 (1)
Posicionamiento de ARA-2 en IC
EFICACIA
“for ARBs versus ACE inhibitors, all-cause
mortality (OR, 1.06 [CI,0.90 to 1.26]) and heart
failure hospitalization (OR, 0.95 [CI, 0.80 to
1.13]) did not differ”
El estudio ELITE II es el que más contribuye:
3.152 de 5201 pacientes.
Posicionamiento de ARA-2 en IC
SEGURIDAD
En contra de IECA
En contra de ARA-2
VALIANT. N Eng J Med 2003; 349(20):1893-1906
NND ¿A cuántos tratar con IECA en lugar de
ARA-2 para producir 1 efecto adverso?
1
NND=
Incidencia captopril - Incidencia valsartán
¡ Incidencia en tanto por 1 !
NND retirada por RAM =
1
=
0,019
(0,077–0,058)
NND retirada por tos =
1
(0,025–0,006)
1
=
1
0,019
= 53
= 53
Posicionamiento de ARA-2 en IC
COSTE

Coste tratamiento por paciente y año:



IECA = 47,45 €
ARA-2 = 226,30 €
Coste al año para evitar 1 caso de RAM:
Coste incremental = diferencia coste x NND

1 retirada del tratamiento por tos:
178,85 € x 53 = ¡9.479
€!
Posicionamiento de ARA-2 en IC vs
IECA
Eficacia
Mejora
importante
Mejora
modesta
Similar
Seguridad
Similar
Conveniencia
Superior
¿?
Coste-eficacia
STOP
Muy superior:
Que incida en la
efectividad
Similar
OK
Desfavorable
Coste-conveniencia
Equivalente terapéutico
Incorporar
Uso restringido o
selectivo
OK
Desfavorable
Incorporar
Uso restringido o
selectivo
Hospital
Homologos
Comunidad:
Seleccionar
El de menor coste
¿Y si valoramos olmesartán?
¿O insulina glargina?
¿y los COXIB?
Fuentes de información: seguridad
www.bibliosalut.com
ALERTAS DE
SEGURIDAD
FICHAS TÉCNICAS
DE MEDICAMENTOS
www.elcomprimido.com
EVALUACIÓN DE NUEVOS
MEDICAMENTOS
BOLETINES
?
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Diapositiva 1 - EL COMPRIMIDO