XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA
I CONGRESO SUDAMERICANO DE FARMACIA HOSPITALARIA
21 al 24 de noviembre de 2012 – Argentina
Farm. Fabiana Iglesias
Que es la seguridad del
paciente?
Reducción del riesgo, de daños innecesarios,
relacionados con la atención sanitaria hasta un
mínimo aceptable, el cual se refiere a las
nociones colectivas de los conocimientos del
momento, los recursos disponibles y el contexto
en el que se prestaba la atención, ponderadas
frente al riesgo de no dispensar tratamiento o de
dispensar otro.
AMSP/OMS International Classification for Patient Safety (CISP) v 1.1 2008
Mejorar la calidad y la seguridad
INTEGRANDO
la GESTIÓN DE RIESGOS para la seguridad del
paciente en la GESTIÓN DE CALIDAD (GESTIÓN POR
PROCESOS)
Proceso 1
Proceso 2
SEGURIDAD
Proceso 3

Hacia 1999, varios estudios publicados demostraban la
alarmante frecuencia de errores que se cometían en el
cuidado de la salud y las graves consecuencias que
ocasionaban.

Entre 44000 y 98000 personas al año mueren en los hospitales y
cerca de 1 millón son lesionadas como resultado de errores
médicos prevenibles.

Los errores prevenibles en los hospitales exceden las causas de
muerte por accidentes de tránsito, cáncer de mama y VIH.

El costo de errores prevenibles se ha estimado entre $17 y $29
billones de dólares por año.

Los errores médicos pueden definirse como el fallo de una acción
planificada o el uso de un plan erróneo para alcanzar un resultado.
El gobierno de EE.UU. dio los pasos iniciales en la
implementación de medidas destinadas a aumentar la seguridad
de los pacientes, impulsando la creación del programa “Errar es
humano” que despertó una muy importante motivación para
que, en otros países, se establecieran estrategias similares con
la participación de instituciones públicas y privadas.
TO ERR IS HUMAN: BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM (INSTITUTE OF
MEDICINE – 1999)




Establecer un centro nacional para crear liderazgo, investigación,
herramientas y protocolos que mejoren la base de conocimientos sobre la
seguridad.
Identificar y aprender de los errores desarrollando un sistema de reportes
nacional, alentando a las organizaciones y profesionales de la salud a
desarrollar y participar de sistemas de reporte voluntario.
Mejorar los estándares de desempeño y las expectativas de la seguridad a
través de las acciones de las organizaciones de supervisión, las
asociaciones profesionales y compradores del cuidado de la salud.
Implementar sistemas de seguridad en las organizaciones de atención de
salud para garantizar prácticas de seguridad.
http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/1999/To-Err-is-Human/To%20Err%20is%20Human%201999%20%20report%20brief.pdf

Comparación de literatura publicada entre 1995 y 2004

5514 artículos publicados en MEDLINE
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2464859/



Las
publicaciones
sobre
seguridad
de
paciente
aumentaron de 59 a 164 por
cada 100000 publicaciones en
MEDLINE (p<0.001)
Los
trabajos
originales
aumentaron de 24 a 41
artículos por cada 100000
publicaciones
en
MEDLINE
(p<0.001)
El tema de publicación más
frecuente antes de To err is
human era la mala praxis
mientras que después fue la
cultura organizacional
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2464859/

En la 55º Asamblea Mundial de la Salud (2002), se
exhortó a los países miembro a enfocarse en el
problema de la seguridad del paciente y fortalecer
los sistemas de modo de mejorar la calidad de los
cuidados sanitarios.
Editorial Arch Argent Pediatr 2009;107(5):385-386
WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY (OMS – FORWARD PROGRAMME 2008/2009)
1.
2.
3.
4.
5.
La seguridad del paciente es un problema grave de salud pública en todo el mundo.
La preocupación de los países por mejorar la seguridad de los pacientes ha aumentado en los
últimos años. En la Asamblea Mundial de la Salud de 2002, los Estados Miembros de la OMS
adoptaron una resolución sobre la seguridad del paciente.
Se calcula que en los países desarrollados hasta 1 de cada 10 pacientes sufre algún tipo de daño
durante su estancia en el hospital.
El daño puede ser consecuencia de distintos errores o efectos adversos.
En los países en desarrollo, la probabilidad de que los pacientes sufran algún daño en los
hospitales es mayor que en los países desarrollados.
En algunos países en desarrollo, el riesgo de infección asociada con la atención médica llega a ser
hasta 20 veces superior al registrado en los países desarrollados.
La higiene de las manos es la medida más importante para combatir las infecciones
asociadas con la atención médica y la aparición de resistencia a los antimicrobianos.
En los países en desarrollo, por lo menos el 50% de los equipos médicos no está en condiciones
de ser utilizado o sólo se puede utilizar en parte.
A menudo, los equipos no se usan por falta de personal capacitado o de elementos y, por lo
tanto, no se pueden realizar procedimientos diagnósticos o tratamientos. En esta situación, la
calidad de los diagnósticos o tratamientos es inferior a la norma y los procedimientos pueden ser
peligrosos, poner en riesgo la seguridad del paciente y provocar lesiones graves o muerte.
6.
7.
8.
9.
10.
En algunos países, la proporción de inyecciones aplicadas con jeringas o agujas que se reutilizan sin
esterilizar llega al 70%.
Se expone así a las infecciones a millones de personas. Todos los años, las inyecciones peligrosas
causan 1,3 millones de muertes, principalmente a causa de la transmisión hemática de patógenos como
el virus de la hepatitis B, el virus de la hepatitis C y el VIH.
En los países desarrollados, los problemas asociados con la seguridad en las intervenciones quirúrgicas
constituyen el 50% de los episodios adversos evitables cuyo resultado es la muerte o la discapacidad.
La cirugía es una de las intervenciones médicas más complejas. Cada año, más de 100 millones de
personas necesitan una intervención quirúrgica por diferentes razones médicas.
Las razones económicas para mejorar la seguridad de los pacientes son poderosas.
Los estudios muestran que en algunos países se han perdido entre US$ 6000 millones y US$ 29 000
millones por año a causa de la prolongación de la estancia en el hospital, los litigios, las infecciones
intrahospitalarias, el lucro cesante, la discapacidad y los gastos médicos.
Actividades supuestamente de alto riesgo, como la aviación o las plantas nucleares tienen un historial
de seguridad muy superior al de la atención médica.
La probabilidad de que un pasajero sufra algún daño en un avión es de 1 en 1 000 000. En cambio, la
probabilidad de que un paciente sufra algún daño ocasionado por la atención médica es de 1 en 300.
La experiencia y la salud de los pacientes están en el centro del movimiento por la seguridad del
paciente.
La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente está trabajando por mejorar la seguridad de la
atención médica en el mundo con 40 campeones que han sufrido a causa de la falta de medidas para
garantizar la seguridad del paciente.
http://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/es/index.html
Iniciativa Alianza Mundial para la Seguridad del
Paciente (World Alliance for Patient Safety – OMS,
2004): Políticas necesarias para mejorar la
seguridad de los pacientes (desafíos globales a
desarrollar en todo el mundo).
Programas para la seguridad del paciente - OMS
WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY (OMS – FORWARD PROGRAMME 2008/2009)
Área de
acción
Desarrollo
1
Desafío global en Seguridad del paciente:
1º desafío (2005): ‘Clean Care is Safer Care’ - Infecciones asociadas al cuidado de la salud
– programa de lavado de manos.
2º desafío (2007-2008): ‘Safe Surgery Saves Lives’ – Guías de manejo en el quirófano.
3º desafío (2010): 'Tackling Antimicrobial Resistance‘.
2
El paciente para la seguridad del paciente: el paciente participando en el cuidado de su
salud. Red de pacientes y organizaciones.
3
Investigación en la seguridad del paciente: guía para desarrollar programas de
entrenamiento. Realiza los estudios mundiales de prevalencia de los efectos adversos y
está desarrollando una herramienta de evaluación rápida para su uso en países en
desarrollo.
4
Documento “Clasificación internacional para la Seguridad del paciente”, para definir,
armonizar y agrupar conceptos de seguridad del paciente en una clasificación
internacionalmente acordada.
5
Programa “Reporting and Learning Systems” (RLS) – base de datos para compartir
información, innovación, buenas prácticas y soluciones en materia de seguridad y las
guías para el reporte de eventos adversos y sistemas de aprendizaje.
6
Programa “Soluciones para la seguridad del paciente”. Guía al rediseño de los procesos de
WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY (OMS – FORWARD PROGRAMME 2008/2009)
salud para prevenir errores humanos evitables que actualmente llegan al paciente.
Área de
acción
Desarrollo
7
Iniciativa “The High 5s” de buenas prácticas para organizaciones y prácticas clínicas.
8
Tecnología para la Seguridad del Paciente se centra en las oportunidades para aprovechar
las nuevas tecnologías para mejorar la seguridad del paciente.
9
Gestión del Conocimiento trabajará con los Estados Miembros y los asociados para reunir
y compartir el conocimiento sobre la evolución de la seguridad del paciente a nivel
mundial.
10
La Alianza se asegurará de replicar los resultados del programa para eliminar las
infecciones asociadas al torrente sanguíneo.
11
Educación para una atención más segura se desarrollará una guía curricular para
estudiantes de medicina, así como otros recursos.
12
El Premio a la seguridad será un premio internacional por su excelencia en el campo de la
seguridad del paciente que va a actuar como motor de cambio y mejora.
13
Check list médicos: tras el éxito de la verificación de la seguridad quirúrgica la OMS está
trabajando en listas de control adicionales para determinar si este enfoque es eficaz en
otras áreas de medicina también.
El proyecto 5s es lanzado por la OMS (2006) para controlar las mayores
preocupaciones en materia de Seguridad del Paciente en el mundo.
Países: Australia, Canadá, Alemania, los Países Bajos, Nueva Zelanda, Reino Unido y
Estados Unidos. Recientemente, Francia, Arabia Saudita y Singapur.
El programa se basa en:
Desarrollo e implementación de Procedimientos Operativos Estandarizados,
Creación de una estrategia para evaluación del impacto,
Recolección, reporte y análisis de datos,
Establecimiento de una comunidad virtual de aprendizaje.
Estándares:
Los medicamentos inyectables pueden ser letales si no se manipulan de manera
adecuada.
La información inexacta o incompleta de los medicamentos del paciente durante
sus traslados, puede llevar a errores de medicación nocivos.
La transmisión parcial o incompleta de información o responsabilidad en el
cuidado del paciente puede llevar a errores nocivos.
Procedimientos realizados en pacientes o lugares del cuerpo erróneos pueden
ser físicamente o psicológicamente devastadores. Son más comunes de lo que se
cree y son prevenibles .
Las infecciones asociadas al equipo de salud, en sufrimiento y costo, son muy
grandes y pueden ser disminuidas a través de una correcta higiene de manos.
http://www.who.int/patientsafety/implementation/solutions/patientsafety/high5_banners/en/index.html
La seguridad del paciente en
siete pasos
El seguimiento de estos pasos ayudará a asegurar que el servicio
sanitario proporcionado sea lo más seguro posible, y que
cuando las cosas no vayan bien se reaccione de la forma
correcta. También ayudarán a alcanzar los objetivos de gestión
clínica y gestión de riesgos de cada organización.
Reino Unido, adoptado por España – 2005/6
Enfoque en el SISTEMA: las cosas no
están sólo ligadas al individuo, sino
también al sistema en el que trabaja
Error existe
(conciencia)
Capacidad para
reconocerlo
Aprendizaje
Mejora
continua
Prevención
Seguridad del paciente debe ser parte de la Estrategia, Misión, Visión, Objetivos,
Indicadores, Proyectos y forma de trabajo (atiende a paciente + fija objetivos +
desempeña procedimientos / procesos + compra productos + rediseña…)
POLÍTICAS CLARAS
MOTIVACIÓN
FALTA DE LIDERAZGO
POBRE TRABAJO EN EQUIPO
ENTORNO ABIERTO
INVOLUCRACIÓN
COMPROMISO VISIBLE DE
LOS LÍDERES (basado en
ejemplo)
Cambios
Escucha
Comunicación
Aprendizaje
Mejora continua
TIPOS DE RIESGO
Riesgos no clínicos:
RH, medio ambiente,
seguridad,
económicos,
administrativos,
tecnológicos
GESTIÓN INTEGRADA
DE RIESGOS
- Integrar riesgos en Sistema de
Gestión Clínica y en
Modernizaciones / nuevas
Tecnologías, etc.
- Información Reactiva y Proactiva
- Todos los niveles
- Procedimientos consistentes de
formación, valoración e
investigación de riesgos.
- Herramientas de Gestión de
Riesgos y Registro de Riesgos.
Riesgos clínicos
(paciente)
ANÁLISIS /
VALORACIÓN DE
RIESGOS
- Controles y seguimiento
- Integrar Riesgos en Planificación
estratégica
Análisis de probabilidades de cada
riesgo
Matriz de riesgos
Análisis de Modo de Fallos y sus
Efectos (AMFE)
PROMOVER QUE SE
INFORME
Motivación:
aprendizaje, análisis,
prevención y mejora,
recomendaciones,
múltiple
alimentación
No culpa, claridad y
sencillez para
informar
Ayuda a respuestas,
reducción costos,
proactividad
quejas/demandas
SISTEMA NACIONAL
PLAN DE ACCIÓN
- Aprendizaje de EA
- Definiciones claras y
estandarizadas
- Base de datos para
agrupar, analizar,
entender y priorizar
- Benchmark,
mejora confianza,
referencia
- Clasificar EA de
acuerdo a su impacto
- Implementación en
la organización (ente
periférico de reporte)
MOTIVACIÓN
Paciente:
identificación
precoz de riesgos
y problemas,
aportación de
ideas y
preocupaciones
INVOLUCRAR
PACIENTES (servicios)
Participar e
involucrar
pacientes en:
- Foros
- Planificación
- Diseño de
soluciones
- Aporte de
información
INVOLUCRAR
PACIENTES
(autocuidado)
- Programas
gubernamentales
para
involucramiento
de pacientes
(encuestas,
cuestionarios,
tarjetas de
información y
ayuda)
DIÁLOGO
BIDIRECCIONAL
PROFESIONALPACIENTE
- Dar
explicaciones y
reconocer el daño
causado
- Iniciar la
investigación tras
el evento adverso
- Dar apoyo físico
y psicológico para
afrontar las
consecuencias
ANÁLISIS CAUSA-RAÍZ
Qué EA investigar
- Tabla de
clasificación
- Cuáles deben ser
investigados
Recabar
información
- Tipos de Datos
- Entrevistas
Secuencia
cronológica de
hechos
- Reunión
multidisciplinaria
Análisis de la
información
- Brainstorming,
grupo nominal, 5
qué, espina de
pescado
Análisis de las
barreras
Redactar informe y
compartir lecciones
Desarrollo de
soluciones y plan
de implementación
(paso 7)
- Protecciones
existentes
- Protecciones que
debieron estar
- Por qué fallaron
TRASLADAR LAS LECCIONES Y CAMBIOS E INCORPORARLOS A LOS PROCESOS Y SISTEMAS DE LA
ORGANIZACIÓN
- Definir
objetivos
- Potenciar
entorno de
aprendizaje y
mejora continua
Soporte a nivel
gubernamental
Definir cambios
necesarios
(sencillos y
acotados)
Implicar personal
y pacientes
Plan de acción
Demostrar la
diferencia
Liderazgo
Seguimiento de
las
recomendaciones
http://www.sefh.es/carpetasecretario/7_PASOS.pdf
Estrategia proactiva para reducir el
riesgo de errores médicos mediante el
uso de buenas prácticas reconocidas
Estándares para la acreditación de Hospitales

Estándares centrados en el paciente









Objetivos Internacionales para la Seguridad del Paciente (IPSG)
Accesibilidad y continuidad de la atención (ACC)
Derechos del paciente y de su familia (PFR)
Evaluación de pacientes (AOP)
Atención de pacientes (COP)
Anestesia y atención quirúrgica (ASC)
Gestión y uso de medicamentos (MMU)
Educación del paciente y de su familia (PFE)
Estándares de gestión de la organización sanitaria






Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS)
Prevención y control de infecciones (PCI)
Gobierno, liderazgo y dirección (GLD)
Gestión y seguridad de la instalación (FMS)
Cualificaciones y educación del personal (SQE)
Manejo de la comunicación y la información (MCI)
Objetivos Internacionales para la Seguridad del
Paciente (IPSG)


Desarrollar colaborativamente políticas y/o procedimientos que
aseguren la exactitud de la identificación del paciente al:
 Administrar medicamentos
 Transfundir sangre y productos sanguíneos
 Tomar muestras sanguíneas
 Tomar otras muestras para análisis clínicos
 Proporcionar tratamientos o procedimientos
Utilizar al menos dos (2) maneras de identificar a los pacientes.
El número de habitación (o cama) de paciente no puede ser
usado como identificador.
 Nombre
 Documento de identidad
 Fecha de nacimiento
 Pulsera con código de barra



Procedimiento documentado colaborativo para abordar
con precisión de las comunicaciones orales y telefónicas
Quien reciba:
 Orden oral
 Orden telefónica
 Resultados de análisis críticos
Debe utilizar “escribir y leer” la orden completa o el
resultado del análisis
La orden o el resultado de una prueba, son confirmados
por el individuo que los dio


Se considera medicación de alto riesgo* aquella
medicación implicada en un porcentaje alto de errores y/o
eventos centinela, medicación que implica un riesgo alto de
eventos adversos y medicación de aspecto o nombre similar
Desarrollar colaborativamente políticas y/o procedimientos
que aborden la identificación, localización, rotulado y
almacenamiento de medicamentos de alto riesgo (acceso
restringido en unidades de cuidados críticos)
*verificar listas de medicamentos de alto riesgo de WHO o Institute for Safe Medication
Practices


Los electrolitos concentrados no se encuentran en las
unidades de pacientes, salvo que sean clínicamente
necesarios y se hayan establecido acciones para prevenir
la administración inadvertida en aquellas áreas en las
que se encuentran disponibles por la política
Quitar los electrolitos concentrados de las unidades de
pacientes, incluyendo, pero no limitando a, los
siguientes:




Cloruro de potasio > 2 mEq/ml
Fosfato de potasio > 3 mmol/ml
Cloruro de sodio > 0.9%
Sulfato de magnesio > 50%



Desarrollar un protocolo colaborativamente para
marcar el sitio quirúrgico de forma claramente
comprensible con involucro del paciente
Proceso de verificación preoperatorio: check-list
de documentos, estudios, equipos, implantes, etc
Usar un Checklist incluyendo “time-out” justo
antes del procedimiento quirúrgico (resolución de
dudas con el equipo quirúrgico)



Utilizar un proceso de colaborativo para desarrollar políticas y/o
procedimientos que aborden la reducción de riesgo de
infecciones asociadas con la atención sanitaria
Se ha adoptado o adaptado alguna guía publicada y
generalmente aceptada de higiene de manos (puede ser
nacional o internacional)
Se implementa un Programa efectivo de Lavado de manos


La organización desarrolla un programa de
reducción del riesgo de caídas basándose en
políticas y/o procedimientos adecuados
Evaluar y tomar medidas para disminuir o eliminar
cualquier
riesgo
identificado
de
caídas,
incluyendo el riesgo potencial asociado con el
régimen de medicación
Gestión y uso de medicamentos (MMU)

MMU.1 El uso de medicamentos en la organización
cumple
con
las
leyes
y
reglamentaciones
correspondientes y está organizado a fin de cubrir las
necesidades del paciente.

MMU.1.1 La farmacia o el servicio farmacéutico está
supervisado por un farmacéutico o un técnico debidamente
habilitados, u otro profesional capacitado.

MMU.2 Se cuenta con una selección adecuada de
medicamentos en existencias o inmediatamente
disponibles para recetar u ordenar.


MMU.2.1 Existe un método de supervisión de la lista de
medicamentos de la organización y del uso de los
medicamentos.
MMU.2.2 La organización puede obtener de inmediato los
medicamentos que no tiene en existencia o que no están
normalmente disponibles para la organización, o cuando la
farmacia está cerrada.

MMU.3 Los medicamentos se almacenan de manera
debida y segura.



MMU.3.1 La política de la organización apoya el
almacenamiento adecuado de los medicamentos y productos
de nutrición correspondientes.
MMU.3.2 Los medicamentos de emergencia que se guardan
fuera de la farmacia están disponibles, controlados y
almacenados en forma segura.
MMU.3.3 La organización cuenta con un sistema de retirada
de circulación de medicamentos.

MMU.4 Hay políticas y procedimientos que guían las
recetas, órdenes y transcripciones de medicamentos.



MMU.4.1 La organización define los elementos de una orden
o receta completa y los tipos de órdenes cuyo uso es
aceptable.
MMU.4.2 La organización identifica a las personas
cualificadas que tienen autorización para recetar u ordenar
medicamentos.
MMU.4.3 Los medicamentos recetados y administrados se
anotan en la historia clínica del paciente.

MMU.5 Los medicamentos se preparan
dispensan en un entorno seguro e higiénico.


y
MMU.5.1 Se revisa la idoneidad de las recetas u órdenes
de medicamentos.
MMU.5.2 Se emplea un sistema para dispensar los
medicamentos en la dosis correcta, al paciente correcto y
a la hora correcta.

MMU.6 La organización identifica a las personas
cualificadas
autorizadas
para
administrar
medicamentos.


MMU.6.1 La administración de medicamentos incluye un
proceso para verificar que los medicamentos sean los
correctos según la orden de medicación.
MMU.6.2 Hay políticas y procedimientos que rigen el uso
de medicamentos traídos a la organización para que el
paciente se autoadministre, o a modo de muestras.

MMU.7 Se monitorizan los efectos
medicamentos en los pacientes.

de
los
MMU.7.1 Los errores en la administración de
medicamentos y los incidentes de seguridad que no
llegan al paciente se notifican mediante el proceso y en el
plazo de tiempo definidos por la organización.
Estándares para la acreditación de Hospitales de la Joint Commission
International
4º edición - Enero 2011
Personas/
pacientes
Personas con
necesidades,
problemas de salud
Organización sanitaria
Personas/
salud
Producción
Servicios profesionales
Medicamentos
Tecnología
Personas a las que
curar cuando se pueda,
ayudar cuando no se
pueda y siempre cuidar
17º Congreso de Hospitales – Paloma Leis García – Gerente de Sanidad de AENOR
http://www.aenor.es/documentos/certificacion/folletos/w_seguridad_pacientes.pdf




Liderazgo de la dirección.
Establecimiento de objetivos específicos de gestión de riesgos
alineados con la estrategia de la dirección y que se despliegues
a lo largo de todos los niveles asistenciales del centro.
La creación de una cultura de seguridad del paciente en toda la
organización a través de una adecuada comunicación y una
sólida formación en técnicas de gestión de riesgos.
Creación y consolidación de un sistema de notificación de
eventos adversos e incidentes que permita proporcionar de una
manera ágil y eficaz información sobre la conclusión del
análisis de los mismos a los profesionales involucrados en el
proyecto.
http://www.youtube.com/watch?v=haXpV4Czemg
http://www.aenor.es/documentos/cert
ificacion/folletos/w_seguridad_pacient
es.pdf
http://www.aenor.es/documentos/certificacion/folletos/w_seguridad_pacientes.pdf
Identificación
Análisis
Evaluación
Tratamiento
II Jornadas de seguridad del paciente – Fundación Hospital Calahorra - España
TIPO DE RIESGO
Identificación de
causas y
consecuencias de
EA
Registro y
comunicación para
evaluación y
tratamiento
Identificación
Análisis
Evaluación
Tratamiento
Sistema de
notificación de EA
y propuesta de
mejora
Técnicas simples
Técnicas estructuradas
Proactivas (riesgos potenciales)
•Auditorías,
•Investigación de incidentes o eventos centinelas.
•AMFE (Análisis Modal de Fallos y Efectos)
•Revisión de Hª Clínicas.
•HACCP (Análisis de peligros y control de puntos
•Análisis de Indicadores.
críticos)
•Análisis de Demandas.
II Jornadas de seguridad del paciente
– Fundación
Hospital Calahorra - España
Reactivas
(riesgos reales)
•Asociaciones de Pacientes.
•Servicio de Atención al Paciente…
•ACR (Análisis de Causa Raíz)
Comprender la
naturaleza del
riesgo y su nivel
de gravedad
NIVEL DE
RIESGO
Factores que
influyen,
probabilidad
Identificación
Análisis
Evaluación
Tratamiento
Informar del grado
de fiabilidad de la
estimación del
riesgo
Métodos cualitativos
Grupo disciplinar, Análisis Causa Raíz, Expertos,
Entrevistas
estructuradas
o
cuestionarios,
Triangulación (2 métodos cualitativos)
Métodos cuantitativos
Probabilidad
Casi cierto (5), probable
improbable (2), raro (1)
(4),
posible
(3),
Consecuencias
de seguridad del paciente – Fundación Hospital Calahorra - España
Análisis de consecuencias, ÁrbolII Jornadas
de fallos,
Insignificante (1), bajo (2), grave (3), muy grave
Análisis
de
probabilidades,
Modelos
de
(4), catastrófico (5)
simulación
CRITERIOS DE
EVALUACIÓN
Identificación
Criterios de
evaluación
previamente
definidos
Análisis
Valorar el riesgo
para tomar
decisiones sobre
la necesidad de su
tratamiento o no
Evaluación
Tratamiento
Clasificación y
priorización
1-2
3–8
9 – 12
13 – 25
Bajo
Moderado
Alto
Extremo
II Jornadas de seguridad del paciente – Fundación Hospital Calahorra - España
Identificar,
seleccionar e
implantar acciones
para controlar,
reducir o prevenir
riesgos
ACTUACIÓN
Plan de
tratamiento del
riesgo
Identificación
Análisis
Evaluación
Tratamiento
Sistema de
notificación de EA
y propuesta de
mejora
Acciones
•Evitar (paralización o no inicio de la actividad)
•Ponderar
alternativas
(coste/beneficio,
requisitos legales, responsabilidad social)
•Elaborar Programa de tratamiento de riesgo:
Beneficios, Indicadores, Personas que autorizan o
•Modificar (la actividad, establecer nuevas con
implantan la alternativa, Acciones propuestas,
menor probabilidad de ocurrencia, mitigar la
Cronograma, Requisitos de vigilancia y de los
severidad de sus consecuencias o compartir con
recursos
otros el riesgo)
II Jornadas de seguridad del paciente – Fundación Hospital Calahorra - España
•Estimar y documentar el riesgo residual
•Mantener (asumir)
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SEGURIDAD DEL PACIENTE