Acciones frente al
mandato de la
sentencia T-760 sobre
recobros al FOSYGA
8 de Junio de 2009
Agenda
1. Premisas del Sistema actual
2. Ordenes de la Sentencia T- 760 relativas a
recobros
3. Avances logrados
4. Temas pendientes
5. El futuro
Premisas del sistema actual
1. Modelo de aseguramiento
2. Participación del sector privado en el aseguramiento y
en la prestación
3. Existencia de un plan de beneficios POS que tiene las
siguientes funciones:
•
•
•
Hace explicito el derecho del afiliado y delimita la
responsabilidad de la EPS como aseguradora
Permite priorizar el uso de los recursos
Permite costear los servicios
4. Definición de una prima de seguros (UPC), la cual debe
ser suficiente para cubrir los costos del Plan de
beneficios y su administración
Lo anterior en el marco del desarrollo jurisprudencial
del derecho a la salud
2. Ordenes Impartidas
por la Corte
Constitucional
Orden 16 y 17
Tema
Actualización integral del POS y aclaración con
participación de la comunidad médica y los usuarios
Fecha
Antes del 1 de febrero de 2009 prorrogable hasta
agosto 1 de 2009 (razones imperiosas)
Responsable CRES - CNSSS
Actividades
CNSSS
Aprobación de la metodología de aclaración y
solicitud a la Corte para ampliar el plazo, dada la
complejidad de la metodología
MPS
Solicitud a la Corte de ampliación de plazos y
remisión de documento con decisiones del CNSSS
Orden 25
Tema
Se suprime constancia de ejecutoria, el recobro
expreso en el fallo y la glosa principio activo en
el POS por recobro de medicamentos de marca
Fecha
Desde la sentencia
Informe antes del 15 de noviembre de 2008
Responsable MPS y administrador del FOSYGA
Orden 26
Tema
Plan de contingencia para tramitar los recobros
atrasados y agilizar los pagos
Fecha
Plan antes del 15 de noviembre de 2008
Ejecución antes del 15 de marzo de 2009
Si al 15 de marzo no se ha reembolsado el 50%
de las solicitudes de recobro atrasadas en
trámite a 30 de septiembre de 2008, opera el
mecanismo de compensación
Responsable MPS y Administrador FOSYGA
Orden 27
Tema
Fecha
Sistema eficiente de verificación, control y
pago de las solicitudes de recobro (el MPS
podrá decidir el tipo de medidas)
El 1 de febrero de 2009 debe remitirse la
regulación adoptada
Aplicación tercer trimestre 2009
Responsable MPS
3. Avances logrados
3. Avances logrados
1. Supresión efectiva de los siguientes requisitos:
•
•
•
Constancia de ejecutoria
Primera copia
Constancia de recobro expreso en la parte resolutiva del fallo
2. Pagos de sumas represadas en el FOSYGA como
consecuencia de requisitos y del plan de contingencia
3. Sin embargo, quedan pendientes aún importantes
sumas de recobros no pagados
Pagos hasta febrero de 2009
Fuente: Consorcio Fidufosyga 2005
Portafolio Subcuenta Compensación - FOSYGA
$ 2,500
$ 1,953
$ 1,865
$ 2,000
$ 1,908
$ 1,666
$ 1,500
$ 1,463
$ 1,664
$ 1,000
$ 588
$ 783
$ 500
Miles de Millones de pesos
Fuente: Consorcio Fidufosyga. Informes CNSSS
Feb-09
Dec-08
Oct-08
Aug-08
Jun-08
Apr-08
Feb-08
Dec-07
Oct-07
Aug-07
Jun-07
Apr-07
Feb-07
Dec-06
Oct-06
Aug-06
Jun-06
Apr-06
Feb-06
Dec-05
Oct-05
Aug-05
Jun-05
Apr-05
Feb-05
Dec-04
Oct-04
Aug-04
Jun-04
Apr-04
Feb-04
Dec-03
$-
4. Temas pendientes
Problemas del POS
1. Falta de claridad del POS actual - zona gris($200.000
millones)
•
•
•
Discusión sobre dispositivos
Inclusión automática de nueva tecnología
Se requiere una solución hacia el futuro y hacia el pasado
2. Inclusión de beneficios sin financiación
•
•
•
•
Ley 1151 de 2007 – Telemedicina y ambulancias aéreas (mas de
$200.000 millones)
Ley 1257 de 2008 – violencia intrafamiliar ($160.000 millones al
año)
Proyectos de Ley: Cáncer, cáncer de niños, prótesis oculares,
anemia drepanocitica, cuidadores familiares, anorexia y bulimia,
enfermedades huérfanas, cuidados paliativos, etc
Concepto de integralidad que deja sin límites el POS
3. Actualización del POS
Asuntos no resueltos en
recobros con el FOSYGA
 Aclaración zona gris
 Reembolso 50% medicamentos (Resolución
2312 de 1998)
 Limitación del reembolso al 85% cuando el CTC
niega la solicitud y luego hay tutela
 Eliminación de la glosa principio activo en el
POS
 Pago por FOSYGA de las sentencias en el
régimen subsidiado
 Otros
5. El futuro
Problemas de los servicios
NO POS
1. Crecimiento exponencial presionado por los nuevos
medicamentos y tecnologías y por decisiones judiciales
2. Solicitud creciente de prestaciones no médicas
(transporte y vivienda para acompañantes, pañales,
alimentos especiales, etc). Tema pendiente.
3. Afectación grave del flujo de caja de las EPS y no
reconocimiento de gastos financieros
4. Necesidad de lograr un acuerdo entre las EPS y el
Gobierno Nacional para solucionar la situación de los
recobros glosados
5. Se requiere aclarar y actualizar el POS
6. Necesidad de definir una nueva regulación de los
servicios fuera del POS
Problemas de los servicios NO
POS
Recobros presentados por CTC y Tutela
$ 851,283
$ 918,276
$ 558,333
$ 359,943
$ 453,282
$ 132,929
$ 232,256
$ 90,517
$ 105,318
$ 64,837
$ 113,708
$ 68,903
$ 44,805
$ 200,000
$ 40,781
$ 400,000
$ 56,651
$ 600,000
$ 170,155
$ 800,000
$ 322,773
$ 1,000,000
$ 586,211
$ 1,200,000
$ 15,870
MILLONES DE PESOS
$ 1,400,000
$ 629,710
$ 1,600,000
$0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
PERIODO
CTC
TUTELA
TOTAL
Fuente: Consorcio Fidufosyga No incluye solicitudes devueltas y con glosa definitiva
$ 1,480,993
2002 - 2008
Impacto económico de la
problemática
(Millones de pesos)
CONCEPTO
Recobros Totales
Glosados zona gris
Glosados otros
Corrientes al día
PATRIMONIO EPS
Valor estimado
actual
777.000
250.000
184.000
343.000
777.765
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