SEGURO COMPLEMENTARIO DE
SALUD KÜPFER
SEGURO COLECTIVO DE SALUD
¿QUE ES UN SEGURO DE SALUD?
Es un beneficio que opera sobre las diferencias no cubiertas por el Sistema Previsional, es
un beneficio complementario a los sistemas de salud legales (Isapre o Fonasa), en el cual
se reembolsan distintos porcentajes y topes sobre el gasto efectivamente incurrido por el
asegurado (copago), según el plan de beneficios contratado, excepto medicamentos que
se reembolsan de acuerdo al plan, ya que éstos no tienen bonificación por el sistema
previsional.
¿QUIENES PODRAN INGRESAR AL SEGURO?
o Trabajadores con contrato indefinido y su grupo familiar, cónyuge o conviviente (una de
las dos) e hijos.
o Cubre al trabajador y cónyuge menor de 65 años y hasta cumpliendo los 66 años.
o Cubre a los hijos desde el primer día de nacimiento (si el parto estuvo cubierto de lo
contrario a partir del día 14 de nacido) y hasta los 18 años o 24 años si siguen estudiando,
dependen económicamente del asegurado titular y poseen sistema previsional Fonasa o
Isapre, presentando el respectivo certificado de estudios.
INCORPORACIONES AL SEGURO DE SALUD
¿COMO DEBEN REALIZARSE LAS INCORPORACIONES DE ASEGURADOS?
o Nuevos ingresos de asegurados deberán llenar formulario de incorporación de Salud
indicando las cargas del asegurado titular (Cónyuges e Hijos).
o Se deberán declarar las enfermedades preexistentes de manera que éstas sean
evaluadas por la compañía en el formulario de incorporación.
o Cada vez que ocurre un matrimonio de deberá incorporar al cónyuge dentro de los 30
días de ocurrido.
o Cada vez que ocurre un nacimiento se deberá incorporar al niño dentro de los 30 días
de ocurrido el evento.
FORMULARIO DE INCORPORACION
¿QUE ES LA SOLICITUD DE
INCORPORACION?
Documento legal del asegurado y
su grupo familiar, es muy
importante que contenga todos
los datos solicitados, destacando
firma, fecha de llenado y no
tenga enmiendas de ningún tipo.
Debe ser llenado de puño y letra
del asegurado titular, declarar
todas aquellas enfermedades
que tanto el titular como cada
una de sus cargas padece o han
padecido ejemplo: Hipertensión,
Diabetes, Miopía, etc. , o si
consume algún medicamento en
forma habitual, o sí se encuentra
embarazada.
FORMULARIO DE INCORPORACION
FORMA DE LLENADO
Datos Asegurado titular
Para Seguro de Salud: Datos
bancarios
Para Seguro de Salud: Datos
Grupo familiar
Datos Asegurado titular:
Declaración de Salud
Declaración Empleador:
Declaración de Salud
TENER PRESENTE SEGURO DE SALUD
o Las personas que ingresen al seguro deben contar con sistema previsional Isapre o
Fonasa.
o Antes de solicitar el reembolso, debe obtener primero el aporte correspondiente en su
Isapre o Fonasa en el caso de uso de bonos, de lo contrario los documentos serán
devueltos para su gestión.
o Gastos sin bonificación de Isapre o Fonasa deberán llevar timbre “Sin Bonificación”
“Tope Consumido” los cuales serán castigados al 50% (Excepto Medicamentos
Ambulatorios, tratamientos psiquiátricos y psicológicos, los cuales se pagarán de acuerdo
al plan de salud) del valor de la prestación y luego se aplican las bonificaciones que
correspondan según el plan contratado.
o El uso del formulario de Reembolso es obligatorio, el cual deberá ser llenado por el
asegurado, médico tratante y empresa.
o La vigencia de los documentos para solicitar el cobro a la compañía es de 60 días
contados desde la fecha de la prestación.
o La póliza no cubre prestaciones relacionadas a patologías preexistentes.
o La póliza cubre prestaciones de carácter curativo y no preventivo.
DEDUCIBLE
¿QUE ES EL DEDUCIBLE?
o Si el plan contratado por su empresa contempla deducible, se deberá tener
presente que éste es un monto expresado en UF que será siempre de cargo del
asegurado, por lo tanto dicho monto será descontado de las primeras solicitudes de
reembolso de gastos médicos que se envíen a la Compañía.
o Esto implica que en el momento que se termine de aplicar el deducible anual, la
Compañía comenzará a reembolsar la totalidad de los gastos de acuerdo al plan
contratado.
o El deducible sólo se aplica una vez al año en cada renovación del Seguro
Colectivo.
o La aplicación del deducible es por grupo familiar, lo que quiere decir que de los
primeros gastos enviados a la compañía, el deducible será aplicado al grupo familiar
de acuerdo a los tramos señalados a continuación:
o Empleado solo
o Empleado con una carga
o Empleado con dos o más cargas
UF 0,5
UF 1,0
UF 1,5
SEGURO DE SALUD
PLAN DE BENEFICIOS
SEGURO DE SALUD
PLAN DE BENEFICIOS (Continuación)
SEGURO DE SALUD
PLAN DE BENEFICIOS (Continuación)
COSTOS SEGURO DE SALUD
Trabajador sin Cargas
Prima
Prima
mensual
en UF
Prima neta Total Individual Mensual en UF UF 0,1780
Costo trabajador Sindicalizado
UF 0,0890
Costo trabajador No Sindicalizado
UF 0,0979
Trabajador Con 1 Carga
Prima
mensual
en UF
Prima
Prima neta Total Individual Mensual en UF
Costo trabajador Sindicalizado
Costo trabajador No Sindicalizado
UF 0,3100
UF 0,1550
UF 0,1705
Trabajador Con más de 1 Carga
Prima
Prima
mensual
en UF
Prima neta Total Individual Mensual en UF UF 0,4450
Costo trabajador Sindicalizado
UF 0,2225
Costo trabajador No Sindicalizado
UF 0,2447
FORMULARIO DE REEMBOLSO
FORMA DE LLENADO
Sección para ser llenada por
la Empresa
Sección para ser llenada por
el trabajador
Sección para ser llenada por
el Médico Tratante
DONDE CONSEGUIR FORMULARIO DE
REEMBOLSO
Los formularios se descargan de la página de Metlife; www.metlife.cl, en la sección servicio al
cliente, formularios, colectivos, “formulario reembolso de salud”
PROCEDIMIENTO PARA PRESENTAR
REEMBOLSOS MEDICOS
¿Cómo se solicita un reembolso de Gasto Médico Ambulatorio?
• El Titular, el Médico Tratante y el Contratante (Empresa), deberán completar Formulario de
Solicitud de Reembolso Gastos Médicos, uno por beneficiario.
• Enviar documentos contables extendidos a nombre del paciente tales como: original de
reembolso, bono, boleta, factura, receta, etc.
¿Cómo se reembolsan Gastos Ópticos?
A los documentos señalados anteriormente, agregar:
• Receta Oftalmológica,
• Presupuesto detallando valor de marcos y cristales
• Boleta de la óptica en caso de no ser reembolsada por la Isapre
(timbrada “ No Reembolso “)
¿Qué prestaciones requieren derivación de un Médico Tratante?
• Kinesiología,
• Fonoaudiología
• Psicología
• Psicopedagogía
PROCEDIMIENTO PARA PRESENTAR
REEMBOLSOS MEDICOS (Continuación)
¿Cómo se reembolsan los Medicamentos a permanencia?
Se debe presentar la solicitud de reembolso debidamente completada por el
Asegurado y Médico, más boleta y receta original de la compra, no obstante, la
receta debe indicar Uso Permanente. (Esta receta dura 6 meses). Es necesario
que el Médico llene el formulario solo una vez, indicando el tratamiento y plazos.
Los futuros gastos, deben venir con fotocopia de la receta timbrada junto a la boleta
de la nueva compra.
¿Cómo se reembolsan los Medicamentos con receta retenida?
Para recetas retenidas en la farmacia, se deberá enviar fotocopia de la receta
original con timbre que indique “RECETA RETENIDA” o que señale que queda a
disposición del establecimiento por normativa del Servicio Nacional de Salud
(S.N.S.)
¿Qué es un Medicamento Genérico y como se debe presentar a reembolso?
Es todo medicamento que tiene el mismo nombre de su principio activo (no tiene
nombre de fantasía), Ejemplo:
Medicamento de Marca: KITADOL
Medicamento Genérico: PARACETAMOL
Para hacer uso de éste beneficio, el médico tratante deberá
prescribir el medicamento genérico.
PROCEDIMIENTO PARA PRESENTAR
REEMBOLSOS MEDICOS (Continuación)
En resumen, toda receta que sea a permanencia o retenida por la
farmacia, debe ser fotocopiada, para que éstas sean presentadas en
futuras solicitudes de reembolsos, indicando claramente que se trata de
una Continuación de Tratamiento.
Es importante tener presente que
siempre las fotocopias deben venir con el timbre original de la farmacia.
PROCEDIMIENTO PARA PRESENTAR
REEMBOLSOS MEDICOS (Continuación)
¿Cómo se reembolsan los gastos Hospitalarios?
Para la cobertura de Gastos de Hospitalización se deberá adjuntar el
programa de atención médica timbrado por la Isapre o Fonasa y junto a
éste, enviar:
• Bonos y/o reembolsos originales (copia original del afiliado)
• Pre-Factura o desglose de la cuenta, donde se indique el detalle de
medicamentos. días de hospitalización, pabellón en caso de cirugía,
etc.
• Fotocopias de las boletas de Honorarios Médicos
• Factura o Boleta de la clínica por diferencias no cubiertas por
Isapre o Fonasa o por descuentos por convenios especiales
otorgados por la clínica.
¿Qué hacer en caso de urgencias Médicas?
Se entiende por atención de urgencia aquélla prestación otorgada en un
centro asistencial tales como servicio de urgencia de clínicas u hospitales.
En éstos casos se deberá acreditar con el documento de dicho
establecimiento, la atención y el diagnóstico de la urgencia. En éstos
casos el formulario podrá ser completado solamente por el asegurado y
no necesariamente por el médico.
SEGURO DE SALUD OTRAS
CONSIDERACIONES
¿ Se cubren chequeos preventivos ?
El Seguro de Salud no cubre chequeos preventivos, este seguro sólo cubre
prestaciones curativas, con excepción de los siguientes controles:
• Examen Ginecológico: (Incluye: consulta médica, pap y estudio preventivo de la
mama bajo el ítem de exámenes.)
• Control niño sano hasta los 6 años
¿Cuál es el plazo de presentación de los gastos?
El plazo de presentación de los gasto es de 60 días, contados desde la fecha de la
prestación.
¿ Cuál es la vigencia del Seguro ?
El seguro tiene una vigencia anual va de septiembre a septiembre y cada vez que
se renueva se renueva el deducible es decir debe rebajarlo de nuevo
¿ Cómo opera la cobertura en el extranjero ?
La cobertura en el extranjero rige sólo para urgencias, emergencias o porque el
tratamiento no existe en Chile y se cubre con las mismas condiciones del plan
vigente previo aviso a la Compañía de Seguros
¿Cúal es la modalidad de pago de reembolsos?
Los reembolsos serán cancelados a través de depósitos en cuentas corrientes,
vistas o de ahorro.
PRINCIPALES EXCLUSIONES
SEGURO DE SALUD
La presente póliza no cubre ninguno de los beneficios estipulados en ella,
cuando se originen por :
a) La hospitalización para fines de reposo o psiquiátricos.
b) Curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamiento.
c) Los tratamientos estéticos de todo tipo.
d) Cirugía plástica o cosmética, a menos que sea necesitada por una lesión accidental
que ocurra mientras el asegurado se encuentre amparado por la póliza.
e) Tratamientos por adicción a drogas o alcoholismo, SIDA, lesión, enfermedad o
tratamiento causado por ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas y
demás sustancias de efectos análogos o similares.
PRINCIPALES EXCLUSIONES
SEGURO DE SALUD (Continuación)
La presente póliza no cubre ninguno de los beneficios estipulados en ella,
cuando se originen por :
f) Lesión o enfermedad causada por :
i) Guerra civil o internacional, sea que esta haya sido declarada o no, invasión y
actividades u hostilidades de enemigos extranjeros.
ii) Participación activa del asegurado en rebelión, revolución, insurrección, poder
militar, terrorismo, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, dentro o fuera
del país.
iii) Participación del asegurado en actos calificados como delitos por la ley;
iv) Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado;
v) Hechos deliberados que cometa el asegurado, tales como los intentos de
suicidio, lesiones autoinferidas y abortos provocados.
g) Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas para
el solo efecto preventivo, no inherente o necesarios para el diagnóstico de una
incapacidad, a excepción de los gastos por control de niño sano y control ginecológico,
que serán reembolsados de acuerdo a la cobertura.
PRINCIPALES EXCLUSIONES
SEGURO DE SALUD (Continuación)
La presente póliza no cubre ninguno de los beneficios estipulados en ella,
cuando se originen por :
h) La atención particular de enfermería fuera del recinto hospitalario.
i) Gastos por acompañantes, mientras el asegurado se encuentre hospitalizado,
incluyendo alojamiento, comida y similares.
j) Lesión o enfermedad surgidas de la ocupación del asegurado, cubierta por la
legislación de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales.
k) Incapacidades Preexistentes no autorizadas por la Cía.
n) Epidemias oficialmente declaradas.
m) Excedentes de Isapre.
IMED
ATRIBUTOS I-MED

Cobertura en línea para los siguientes gastos ambulatorios: Consulta
General,
Exámenes
de
Laboratorio,
Exámenes
Radiológicos,
Procedimientos.

Si usted acude a algún centro que opera en línea con I-Med,
automáticamente a la bonificación de su Isapre se le incorporará la
bonificación de su seguro complementario de Salud.

Opera con la huella digital del empleado y sus cargas, los cuales son
reconocidos como asegurados de Euroamérica.

El asegurado maximiza la cobertura de su Isapre y la de la Compañía de
Seguros sólo con el uso de su huella digital.

Disminuye el copago final del asegurado. IMED
¿CUANDO OPERA LA BONIFICACION
I-MED?

Cuando el médico o el centro de atención, que usted visita, tiene
convenio con su Isapre y compra el bono en el punto de atención.

La prestación esté considerada dentro del plan de Salud de su póliza.

La prestación esté considerada dentro de las coberturas que la Cía.
haya autorizado para bonificación a través de IMED. (Si las
prestaciones son de carácter ambulatorio)

Cuando su Rut y el de sus cargas/dependientes se encuentran
informados a la Compañía Euroamérica.
¿CUANDO NO OPERA
LA BONIFICACION I-MED?
o
Cuando no existe el Rut en la Compañía, (cargas o titulares)
o
Cuando las comunicaciones de enlace entre el punto de atención e IMED,
sufren alguna demora superior a la permitida
o
El Beneficiario no está vigente en la póliza.
o
La Póliza no está vigente o no ha sido aún renovada
o
La prestación no es bonificable.
o
El Asegurado y sus cargas se encuentran vigentes en 2 Compañías o en 2
pólizas en convenio.
o
Cuando la huella de quien se identifica: Corresponde a un menor de 6
años y también cuando es poco legible (Manchas, sectores planos,
cicatrices)
EJEMPLO DE UN BONO I-MED
RECOMENDACIONES PARA AYUDAR A
CUIDAR LOS INDICES DE SINIESTRALIDAD
Recuerde que los beneficios de Salud, sólo podrán mantenerse en el
tiempo, en la medida que los utilicemos correctamente, es por eso
que recomendamos lo siguiente:
o
Preferir los prestadores preferentes de su sistema previsional (Isapre o
Fonasa), con esta medida ayudará a bajar su copago, ya que estos
convenios otorgan un mayor porcentaje de cobertura es sus prestaciones
(Gastos Hospitalarios y Ambulatorios).
o
Infórmese sobre como utilizar las coberturas GES (Auge) y CAEC
(Cobertura Adicional Enfermedades Catastróficas Isapre) las cuales
presentan ahorros significativos.
o
Cotizar alternativas de precios, pueden existir opciones más económicas,
es importante buscar.
o
Solicitar asesoría y orientación en su Isapre o Fonasa antes de realizar
una prestación.
RECOMENDACIONES PARA AYUDAR A CUIDAR
LOS INDICES DE SINIESTRALIDAD (Continuación)
o
Comprar bonos y evitar la libre elección de prestadores.
o
Comprar medicamentos en cadenas grandes de farmacia, lo que entrega
costos más convenientes al asegurado y por ende protegemos la
siniestralidad del colectivo.
o
Privilegiar la compra de Medicamentos Genéricos, previa consulta con su
médico tratante, lo que nos podría significar ahorros de hasta 4 veces más
baratos, que comprar medicamentos de marcas.
o
No hacer uso negligente del seguro prestando sus beneficios a familiares o
amigos cercanos.
Tener conciencia del uso apropiado del seguro ayudará a mantener o
aumentar beneficios y disminuir o mantener primas vigentes.
TARJETA DE BENEFICIOS CONVENIO FARMACIA
CRUZ VERDE?
¿CÚAL ES EL BENEFICIO DE LA TARJETA
- Te permite bonificar en línea la compra del medicamento por el seguro y
así pagar menos y no tener que reembolsar más tarde con formulario.
¿CÓMO UTILIZAR MI TARJETA DE
FARMACIA CRUZ VERDE?
1.- Presentar la tarjeta de farmacia y el carnet de identidad al momento
de comprar.
2.- Las compras son sólo para medicamentos con receta médica.
¿Puede Comprar otra persona con mi tarjeta?
-Sí, presentando el carnet y la receta de algún integrante inscrito en el seguro
(Cónyuges o hijos asegurados)
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