Suscripción de Gastos Médicos
Mayores
Para el Seguro Colectivo
Junio, 2011
Objetivo del Taller
• Identificar las formas como se puede
hacer un mejor control de los riesgos del
seguro colectivo y las diferencias con un
seguro individual.
• Preparar ejercicios sobre cotizaciones y
modificaciones en los planes
Contenido del Seminario
1.
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
Bienvenida
Repaso Seminario Parte I
Conceptos Fundamentales de la suscripción
Caso I
Comunidad de Aprendizaje
Caso II
Comunidad de Aprendizaje
Cierre
Bienvenida
1. Nombre
2. Empresa y Área de trabajo
3. Experiencia en Suscripción
4. Expectativa del Taller
¿Qué es suscripción?
Asignar el precio adecuado a un
riesgo que se quiere asegurar.
¿Qué podemos hacer ante un riesgo?
• Rechazar el Riesgo
• Evitar el Riesgo
• Aceptar el Riesgo
• Transferir el Riesgo
1. Teoría y Fundamentos de la suscripción del
Seguro Colectivo.
Diferencias entre un seguro individual y un seguro colectivo:
a) ¿Cuántos Asegurados?
b) ¿Quién Negocia?
c) En general ¿cómo es el precio?
d) ¿Cuántas variables hay en la cobertura?
e) ¿Cómo es la contribución en el pago de las primas?
f) ¿Existe obligación en la contratación del seguro, quién
toma la decisión para la contratación del seguro?
7
a) ¿Cuántos Asegurados?
Tamaño del Colectivo
• Micro
• Pequeña
• Mediana
Credibilidad en la
Experiencia de
Siniestros
• Grande
8
b) ¿Quién Negocia? Tipo de empresa
• Administrativos
• Obreros
• Mineros
• Futbolistas
Experiencia utilizada para determinar
el precio
9
c) ¿Cómo es el precio? Tarifas
• Experiencia de Cartera
• Experiencia de Mercado
• Experiencia Propia
• Experiencia Mixta
10
d) ¿Cuántas variables hay en la cobertura?
11
e) ¿Cómo es la contribución en el pago de
primas?
100%
0%
12
f) ¿Existe obligación en la contratación del seguro,
quién toma la decisión?
Voluntario - Opcional
13
g) ¿Existe otras diferencias importantes?
- Riesgos Normales
- Riesgos Subnormales
- Riesgos Rechazados
14
g) ¿Existe otras diferencias importantes?
Regionalización
15
g) ¿Existe otras diferencias importantes?
Nivel Hospitalario
Costo Medio Costo Medio Costo Medio
Hospital
Hospital
Hospital Costo Medio
Tipo
A
Tipo
B
Tipo C
General
PADECIMIENTO
PARTO UNICO POR CESAREA
$ 31,297.56 $ 20,499.99 $ 24,540.19 $ 23,023.57
DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO $ 18,354.75 $ 19,073.81 $ 16,447.94 $ 18,764.25
APENDICITIS AGUDA
$ 65,386.94 $ 43,999.64 $ 34,582.56 $ 48,090.86
DESVIACION DEL TABIQUE NASAL
$ 50,214.54 $ 31,618.56 $ 30,608.78 $ 38,375.06
FRACTURA DE LOS HUESOS DE LA NARIZ
$ 37,359.17 $ 25,099.61 $ 18,348.72 $ 26,782.82
LEIOMIOMA DEL UTERO
$ 66,087.55 $ 43,546.12 $ 43,025.73 $ 51,642.72
CALCULO DE LA VESICULA BILIAR CON COLECISTITIS AGUDA
$ 73,770.51 $ 57,556.46 $ 49,708.74 $ 62,009.90
BRONCONEUMONIA, NO ESPECIFICADA
$ 21,256.53 $ 33,931.44
#¡DIV/0!
$ 33,139.26
HERNIA INGUINAL
$ 65,279.26 $ 36,124.04 $ 22,917.25 $ 43,784.34
COLELITIASIS
$ 86,119.65 $ 49,193.99 $ 61,118.17 $ 66,395.21
CALCULO DEL RIÑON Y DEL URETER
$ 68,071.04 $ 56,301.29 $ 50,121.33 $ 58,937.05
CALCULO DEL URETER
$ 48,298.96 $ 47,260.46 $ 52,457.89 $ 47,909.94
PARTO POR CESAREA ELECTIVA
$ 32,162.84 $ 21,595.69 $ 20,839.94 $ 23,608.24
FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DEL HUMERO
$ 17,717.64 $ 27,987.46 $ 17,519.98 $ 21,811.12
PARTO UNICO ESPONTANEO
$ 25,810.69 $ 18,644.49 $ 17,232.21 $ 18,846.60
OTRAS GASTRITIS AGUDAS
$ 37,189.66 $ 26,944.61 $ 18,945.34 $ 28,193.69
BRONQUITIS AGUDA
$ 52,967.60 $ 29,830.94 $ 22,887.03 $ 32,387.69
ENFERMEDADES CRONICAS DE LAS AMIGDALAS Y DE LAS ADENOIDES$ 51,402.45 $ 29,622.91 $ 19,204.29 $ 33,936.34
FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL CUBITO Y DEL RADIO
$ 19,630.13 $ 27,143.54 $ 18,656.67 $ 21,593.79
16
g) ¿Existe otras diferencias importantes?
ZONA
1
2
3
4
5
6
TOTAL
Prom
44,665
45,253
38,933
41,772
38,351
16,202
43,379
A
Fact. Desc. Vs
Zona 1 - A
1.00
1.01
0.87
0.94
0.86
0.36
0.97
Prom
37,545
35,670
31,839
33,566
28,369
19,347
32,486
B
Fact. Desc. Vs
Zona 1 - A
0.84
0.80
0.71
0.75
0.64
0.43
0.73
Prom
22,134
44,713
28,590
30,330
23,119
76,228
26,815
C
Fact. Desc. Vs
Zona 1 - A
0.50
1.00
0.64
0.68
0.52
1.71
0.60
TOTAL
Desc. Vs
Prom
Zona 1 - A
40,145
0.90
37,475
0.84
32,119
0.72
33,765
0.76
29,484
0.66
30,094
0.67
34,770
0.78
Región y Nivel Hospitalario
17
g) ¿Existe otras diferencias importantes?
Tarifas a Edad Alcanzada
$12,000
$10,000
$8,000
Quinquénio
$6,000
Edad Alcanzada
$4,000
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
18
2. Diseño del plan y la experiencia en siniestros
de un colectivo.
•Elegibilidad: colectivo asegurado y colectivo asegurable
•Diseño de Coberturas
•Límites de las coberturas, generales o específicos
•Participación del Asegurado en el Riesgo
•Diseño de Tarifas
El diseño del plan debe permitir eliminar la selección adversa del riesgo
que puede existir cuando no existe selección médica como ocurre en los
seguros individuales.
19
Cómo se integra una póliza de GMM
Cobertura Integral de Salud
Gastos Médicos Mayores
Exclusiones
Coaseguro
Cláusulas
Generales
Límites de
Cobertura o
Condiciones
Específicas
Límite de Suma
Asegurada
Coberturas
Opcionales
Deducible
20
2. …….y la experiencia en siniestros de un
colectivo?
Una solicitud recurrentes es decir: “la experiencia en siniestros ya tiene
considerado éste beneficio….”
Sin embargo la experiencia puede ser cero y debemos recordar que:
“La Ausencia de Información el Suscriptor la rellena con Prima”
21
2. …….y la experiencia en siniestros de un
colectivo?
Cada cambio que se haga en la póliza
de gastos médicos mayores tiene una
implicación en la prima, en la venta
esperada, en el costo de siniestralidad
y en la rentabilidad
22
2. Diseño del plan y la experiencia en siniestros
1. El diseño del plan permite controlar el riesgo.
2. Un cambio en el diseño del plan tiene un impacto
en la prima / tarifa.
3. La elegibilidad permite conocer el alcance de
asegurados que tendrá la cobertura y su impacto
en los siniestros y la prima.
23
2. Que sí preguntar
1.Asegurados Iniciales y Finales
2.Punto de Vista Médico sobre catastróficos o
potencialmente catastróficos
3.Cambios en las condiciones del plan
4.Detalle de Siniestros
24
2. Información para cotizar
2. Información para cotizar
2. Información para cotizar
Qué ven aquí???
Necesitamos la Película Completa
3. Las variables críticas para el análisis de la
siniestralidad.
Las dos principales variables que se pueden
obtener directamente de los siniestros son:
a)Frecuencia – Morbilidad
a)Costo Medio del Siniestro
30
3. Frecuencia - Morbilidad.
Algunas características de la morbilidad:
a) Se mide en forma anual.
b) No es constante a través del tiempo.
c) El resultado del cálculo de la morbilidad está ligada al diseño del plan.
d) Esta ligado a las características de población y al riesgo del colectivo.
e) Puede analizarse por cobertura o tamaño del siniestro por ejemplo riesgos
catastróficos como lo haría un reasegurador en una cobertura de excedentes.
31
3. Costo Medio del Siniestro.
Algunas características de la morbilidad:
a) Se mide sobre siniestros ocurridos. En ocasiones a falta de información se
mide sobre siniestros pagados.
b) No es constante a través del tiempo. Esta ligado el concepto de inflación
médica.
c) El resultado del Costo Medio del Siniestro está ligada al diseño del plan.
d) Está ligado al riesgo del colectivo.
e) Puede analizarse por cobertura o tamaño del siniestro por ejemplo riesgos
catastróficos como lo haría un reasegurador en una cobertura de excedentes.
32
3. Las variables críticas para el análisis de la
siniestralidad.
Las siguientes dos variables que se pueden obtener
directamente de los siniestros son:
c) Inflación Médica
d)Reaseguro Catastrófico
33
3. Inflación Médica.
La información sobre inflación de salud que publica el Banco de México considera
el incremento en los servicios médicos y hospitalarios en el país, es decir, incluye
servicios privados y públicos de salud.
34
3. Inflación Médica.
El suscriptor debe analizar su cartera de clientes y su experiencia en siniestros
que sin duda es muy diferente a lo publicado en Banco de México y soportar el
cálculo de su propia Inflación Médica. Ejemplo, cuál será el incremento en el
costo medio del siniestro en el año 2009 y en el año 2010?
Año
A
D
B
D
2008
$23,758
---
$18,750
---
2009
$25,896
9%
$20,250
8%
2010
$29,521
14%
$22,882
13%
35
3. Reaseguro Catastrófico.
El suscriptor puede modelar como lo hace un reasegurador (o junto con el
reasegurador) el perfil de siniestros de su portafolio para generar indicadores que
permitan proteger el riesgo de desviaciones catastróficas.
ACUM MONTO (ampliación)
120.00%
100.00%
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
NO ESPECIFICADO
$500,000.00
$1,000,000.00
$1,500,000.00
$2,000,000.00
$2,500,000.00
$3,000,000.00
36
Conclusiones
1. Suscribir no es cotizar, tampoco es una ciencia, se parece más al arte.
2. Proyectar siniestros sin una “bola mágica” resulta poco fácil, sin embargo
podemos entender como afectan los cambios en el diseño del plan y generar
modelos que permitan afinar nuestra puntería.
3. La experiencia del suscriptor cuenta, cada uno de los suscriptores podrá tener
sus propias creencias y sus propios principios con base en esa experiencia,
no hay soluciones únicas para proyectar siniestros, sin embargo si podemos
coincidir en los conceptos que se deben cuidar en la suscripción.
37
Conceptos Básicos para la proyección por
experiencia
1. Asegurados Expuestos
2. Siniestros
Catastróficos
Complementarios
3. Anualización
4. Inflación Médica
5. Margen y Comisión
6. Proyección de la Prima
Credibilidad
y
Siniestros
de
Riesgo
/
38
Asegurados Expuestos
Asegurados
Expuestos
Asegurados Iniciales + Asegurados Finales
=
2
39
Siniestros Catastróficos y Siniestros
Complementarios
Cada caso es diferente, se requiere apoyo del Médico Suscriptor
o del Área de Siniestros para realizar una estimación
Pagado
br
e
D
ic
ie
m
e
ov
ie
m
br
N
ct
ub
re
O
Se
pt
ie
m
br
e
Ag
os
to
Ju
li o
Ju
ni
o
M
ay
o
Ab
ri l
o
M
ar
z
Fe
br
er
o
En
er
o
$450,000.00
$400,000.00
$350,000.00
$300,000.00
$250,000.00
$200,000.00
$150,000.00
$100,000.00
$50,000.00
$-
40
Anualización
Cuando existe un proceso adecuado de pago de siniestros y
administración de las reclamaciones se puede identificar cierta
estacionalidad en la cartera. Entonces la fórmula tradicional de
anualización por meses o días exactos no es 100% adecuada.
Pagado
$1,200,000.00
$1,000,000.00
$800,000.00
$600,000.00
$400,000.00
$200,000.00
br
e
ic
ie
m
e
D
ov
ie
m
br
N
ct
ub
re
O
Se
pt
ie
m
br
e
Ag
os
to
Ju
li o
Ju
ni
o
M
ay
o
Ab
ri l
o
M
ar
z
Fe
br
er
o
En
er
o
$-
41
Anualización
q
1
SinM
53,013,424.15
FactAnMc
13.1222
q
7
SinM
55,996,283.94
FactAnMc
1.6431
2
3
4
5
6
55,280,496.39
58,353,022.20
68,534,380.89
62,883,204.59
69,307,795.85
6.4237
4.1744
2.9579
2.3339
1.8936
8
9
10
11
12
57,065,472.50
50,896,760.53
55,135,213.07
51,699,390.49
57,484,960.20
1.4480
1.3093
1.1862
1.0901
1.0000
42
Inflación Médica
Esperado 2011
Tabulador
Hospitales
Otros Servicios
Morbilidad
Inflación 2011
Proporción
Incremento
AMIS
0%
24%
0%
15%
46%
7%
3.35%
30%
1%
7.9%
D
1.19%
9.19%
43
Margen y Comisión
La comisión la define el broker o agente, sin embargo ésta en
general no es superior al 20%
Un esquema adecuado de gastos y utilidad es:
Rango
0 a 1 Millón
De 1 a 3 Millones
De 3 a 5 Millones
De 5 a 10 Millones
De 10 a 20 Millones
De 20 a 30 Millones
De 30 a 50 Millones
De 50 a 100 Millones
Mas de 100 Millones
%Gastos
15%
14%
13%
12%
11%
10%
9%
8%
7%
%Utilidad
5%
5%
4%
4%
3%
3%
2%
2%
2%
44
Proyección de la Prima de Riesgo / Credibilidad
•Factor de Anualización
•Siniestralidad del periodo anterior
•Inflación
•Ajuste de asegurados
•Cambios en condiciones generales
•Factor de Credibilidad
EP
w
PR
= (FactAn x Sinw-1 x (1+Infw) x (1+AjuAseg) x FactDCw) + PrCA
EP
w )
PRw= (z x PR
EG
w )
+ ((1-z) x PR
45
Juego de Suscripción por Equipos
1) Hablar en voz baja, el equipo que tenga el
mejor resultado en primas gana un punto extra
en el examen, el equipo que obtenga el mejor
resultado de rentabilidad tendrá dos puntos en
el examen.
2) Yo haré las veces del broker y cliente para
cualquier duda que tengan e incluso el área de
actuaria de la aseguradora
46
Juego de Suscripción por Equipos
1) Determinar cuál es la
siniestralidad esperada en la
vigencia actual
2) Cuál es la prima propuesta de
renovación
47
Siniestros
Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Total
Monto Pagado
$205,534
$267,556
$359,808
$232,271
$269,821
$244,555
$244,283
$96,442
$29,788
$102,180
$2,052,238
Siniestros del 1 de enero de
2009 al 31 de octubre de 2009
Asegurados: 2,000
El próximo año inician con
4,500 personas
48
Factores
Rango
Margen y Comisión 10%
Anualización
%Gastos
15%
14%
13%
12%
11%
10%
9%
8%
7%
0 a 1 Millón
De 1 a 3 Millones
De 3 a 5 Millones
De 5 a 10 Millones
De 10 a 20 Millones
De 20 a 30 Millones
De 30 a 50 Millones
De 50 a 100 Millones
Mas de 100 Millones
%Utilidad
5%
5%
4%
4%
3%
3%
2%
2%
2%
Inflación Médica
q
1
SinM
53,013,424.15
FactAnMc
13.1222
q
7
SinM
55,996,283.94
FactAnMc
1.6431
2
3
4
5
6
55,280,496.39
58,353,022.20
68,534,380.89
62,883,204.59
69,307,795.85
6.4237
4.1744
2.9579
2.3339
1.8936
8
9
10
11
12
57,065,472.50
50,896,760.53
55,135,213.07
51,699,390.49
57,484,960.20
1.4480
1.3093
1.1862
1.0901
1.0000
Esperado 2011
Tabulador
Hospitales
Otros Servicios
Proporción
Incremento
AMIS
0%
24%
0%
15%
46%
7%
3.35%
30%
1%
7.9%
D
Morbilidad
Inflación 2011
1.19%
9.19%
49
Asegurados
Empresa: Grupo Telefonía
Asegurados
Asegurados enero de 2009:
Asegurados octubre de 2009:
1,800
2,000
50
Catastróficos
Siniestro
1090215081
1070226847
1090208535
1080236052
1070226849
Total general
Ene
15,802
Feb
Mar
8,899
129,562
73,726
27,540
6,885
6,885
43,342 15,784 210,173
Abr
May
113,134
20,144
Jun
Jul
5,947 59,725
Ago
Sep
Oct
1,342
1,342
5,900 18,702
3,851
67,113 15,852 18,295
22,375
31,377
14,910
7,650
7,650
7,650
7,650
7,650
6,885
68,662 140,928 80,710 83,227 25,945 18,743 26,929
Total
181,490
69,447
105,111
151,937
105,103
101,355
714,443
Padecimiento
Radiculopatia.
Hidrocefalia
Otras convulsiones y las no especificadas
Neumonia lobar, no especificada
Enfermedad del reflujo gastroesofagico con esofag
Osteoporosis en trastornos endocrinos
Radiculopatía: Compresión de la raíz nerviosa a nivel de columna vertebral, causada por herna discal, compresión degenerativa normal de columna o
accidente. El caso es una accidente y requiere cirugía $ 150,000
Hidrocefalea: Acumulación de liquido cefaloraquídeo en el craneo, derivado de un accidente y el asegurado ya falleció
Neumonía Lobar: Neumonía en general, Es una infección a nivel pulmonar. Bronconeumonía. El asegurado ya sano.
Enfermedad de Reflujo Gastroesofagico: Caso asociado a hernia hiatal, se controla con medicamento
Osteoporosis en trastornos endócrinos: descalcificación por edad, tiene 50 años la asegurada, suplemento de calcio de por vida
51
Comparemos Resultados
Equipo
Siniestros
Proyectados
Prima Año 1
Puntos
Siniestros
Prima Año 2
Omega
2.462 M
8.210 M
0
7.13 M
10.54 M
Las Chicas
Superpoderosas
2.434 M
12.515 M
2
6.04 M
9.28 M
Rudos 3
2.562 M
5.816 M
1
7.05 M
10.24 M
Omega 2
2.191 M
7.492 M
0
6.98 M
9.89 M
Epsilon
2.462 M
9.213 M
0
7.13 M
10.55 M
52
Realidad del Cliente
La siniestralidad al cierre del 2009
fue de:
$ 2,515,770
53
Siniestros en el 2010
Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Total
Monto Pagado
$480,269
$361,908
$955,754
$313,122
$681,663
$397,709
$544,104
$777,428
$580,482
$722,599
$5,815,039
54
Juego de Suscripción II por
Equipos
1) Cuál será el monto de siniestros
estimado para este segundo año
2)Proyectar cuál será la prima
para el siguiente año
55
Datos en el segundo año
Siniestro
1100204271
1100233545
1090246359
Total general
Enero
Febrero
0
0
Marzo
360,853
Abril
4,276
3,412
364,265
28,089
32,365
Siniestro
1100204271
1100233545
1090246359
Mayo
2,601
2,601
Junio
12,530
12,530
Julio
Agosto Septiembre
630
234,752
55,900
0 55,900
235,382
Octubre
Total general
365,759
234,752
102,986
205,518
102,986
806,029
Padecimiento
Enfermedad diverticular del intestino grueso con
Otros recien nacidos pretermino.
Otros trastornos del desarrollo y crecimiento ose
Asegurados enero de 2010:
Asegurados octubre de 2010:
4,500
4,600
56
Conclusiones
57
Gracias
58
Descargar

Diapositiva 1