ASOCIACIÓN CIENTÍFICA DE EXPERTOS EN SEGURIDAD Y SALUD LABORAL DE ANDALUCIA
Nº Reg. Asociaciones y Científico Sanitario: 49-1-8.492 y 104
“ANÁLISIS DEL ACCIDENTE
FERROVIARIO DE ANGROIS POR
EXPERTOS EN SEGURIDAD Y PRL”
Julio Miño Terrancle
Índice de la Jornada
Referencias
Ponencia
PONENCIA
1: 1:
1. Artículos 14, 15, 16, 17, 19 y 29 PRL, RDSPRL…116 LGSS…
“Quédel
Paso
Angrois, Fallo
Artículos aplicables
Códigoen
Penal.
2. Varias Sentencias
de Tribunales
Audiencia y Supremo”.
Humano
o Superiores,
Imprudencia”
Por Julio Miño Terrancle
3. Otras fuentes de origen diverso.
4. Experiencia en la gestión y organización preventiva.
El accidente ferroviario de Santiago de Compostela de 2013 se
produjo el 24 de julio de 2013 en la curva «A Grandeira»
perteneciente a la parroquia de Angrois, a unos 3 km de
la estación de Santiago de Compostela, cuando un
tren Talgo Serie 730 que cubría un servicio Alvia con ocho coches
de pasajeros y dos cabezas tractoras operado por Renfe
Operadora, descarriló con 218 pasajeros a bordo, causando al
menos 79 personas fallecidas.
Vídeo del momento del accidente. en RTVE.es
Vídeo desde la cabina del paso de un tren Alvia por la curva de "A Granderia" en Angrois
Julio Miño Terrancle
Introducción
El exceso de velocidad por parte del tren implicado —según las
cajas negras el convoy — que indican que redujo, de velocidades
inmediatamente anteriores entre 195 y 192 km/h, a velocidades en
la curva del siniestro entre 184 y 153 km/h, curva limitada a un
máximo de 80 km/h, es una de las hipótesis sobre las causas del
accidente.
Constituye uno de los accidentes ferroviarios más graves
de España, solo superado por la catástrofe de Torre del
Bierzo (León), ocurrida en 1944.
Caja Negra del Tren Accidentado
http://elpais.com/elpais/2013/09/05/media/1378413937_555603.html
http://www.rtve.es/noticias/accidente-tren-santiago/grafico/
Julio Miño Terrancle
Introducción
En el lugar del accidente, el sistema de seguridad utilizado es
el Anuncio de Señales y Frenado Automático (ASFA), mediante
dos balizas instaladas en la vía, la primera 300 m antes de la señal
y la segunda a la altura de la señal. Este sistema da un preaviso
de señal, y en algunas circunstancias realiza un frenado
automático de emergencia, como en el caso de señal de parada
no atendida. Previamente en la misma vía, aunque sólo para parte
de los trenes, hay disponible el sistema europeo de gestión del
tráfico ferroviario (ERTMS), con transición al ASFA antes de la
curva del siniestro…
Julio Miño Terrancle
Introducción
El ERTMS es un sistema más avanzado y completo que el ASFA.
Dependiendo del nivel de ERTMS avisará al maquinista de las
limitaciones de velocidad y le impondrá la obligación de frenar —
de no frenar, el sistema frenaría el tren con el freno de servicio y si
éste no fuera suficiente lo haría con el freno de urgencia— (ETCS
nivel 1) o realizará de manera automática el frenado para cumplir
con las órdenes de las señales (ETCS nivel 2). Sin embargo, el
convoy siniestrado no utilizó el sistema ERTMS disponible antes
de la curva, sino únicamente ASFA en todo el recorrido, como es
habitual en los Alvia por problemas de compatibilidad con ERTMS.
DiscoveryMax parte 2
http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=ZEXj4y-lrt8
Julio Miño Terrancle
Introducción
De las 17 investigaciones ya concluidas por la CIAF sobre
accidentes ocurridos en 2012, en nueve de ellos la causa principal
del siniestro fue un error del maquinista, relacionado en todos los
casos con no hacer caso de las señales. En siete de esos nueve
siniestros la CIAF no emitió ninguna recomendación o destacó
como principal petición que los maquinistas presten más atención
a la conducción, mientras que en los otros cuatro atribuidos a
errores humanos, recomienda mejoras sobre la señalización
convencional (AVE dispone de frenado automático de ERTMS, que
como se ha dicho resta relevancia a las señales).
Dossier de Prensa
http://ccaa.elpais.com/tag/descarrilamientos/a/
Julio Miño Terrancle
Introducción
La funcionaria que ejerce de secretaria del Consejo de
Administración de Adif remitió al Juzgado de Instrucción un
documento en el que hace constar que, “revisadas las actas” de
las reuniones, “no consta ninguna en la que se haga referencia a
acuerdos por los que se otorguen o denieguen medidas de
seguridad en relación con la explotación, administración y uso” de
la línea Santiago-Ourense. Y añade que las condiciones de
operación relacionadas con la seguridad en la circulación, “se
encontraban delegadas en el Director de Seguridad en la
Circulación de Adif”…
Dossier de Prensa
http://ccaa.elpais.com/tag/descarrilamientos/a/
Julio Miño Terrancle
Introducción
La fiscalía considera que los responsables de ADIF no deberían
ser imputados en la instrucción de este accidente. Por su parte la
Abogacía del Estado informa también contra la imputación de los
cinco responsables de la seguridad de la línea, ya producida, y
contra la petición de imputación de otros 29 cargos de la compañía
pública de infraestructuras ferroviarias. La razón de fondo es que,
por sus propias características, un delito de imprudencia es
atribuible a personas físicas, no extensible a una persona jurídica.
Dossier de Prensa
http://ccaa.elpais.com/tag/descarrilamientos/a/
Julio Miño Terrancle
Introducción
El vicepresidente de la Comisión Europea y responsable de
Transportes, Siim Kallas, ha afirmado que España no tenía,
según la normativa comunitaria, la obligación legal de
desplegar el sistema de seguridad ERTMS.
De acuerdo con la legislación comunitaria, el sistema ERTMS es
obligatorio para todas las nuevas líneas y los nuevos vehículos.
Además, según un plan de despliegue que data de 2009, los
Estados miembros deben incorporar este sistema a determinadas
líneas de aquí a 2015»…Fuente: El País.
Dossier de Prensa
http://ccaa.elpais.com/tag/descarrilamientos/a/
Julio Miño Terrancle
Introducción
A falta del informe oficial sobre la causa o causas del accidente, en
momentos recientes al accidente, personal ferroviario incluyendo
directivos y maquinistas, y las grabaciones y cajas negras, han
señalado las posibilidades de error humano, insuficiente
señalización en la vía, insuficiente sistema de seguridad para el
cambio de velocidad de 200 o 220 km/h a 80 km/h, falta de
escucha a mejoras recomendadas por los maquinistas, distracción
por llamada de trabajo recibida en tramo de frenado, y señal
avanzada de 4 km en vía libre, como factores que pueden haber
contribuido al descarrilamiento por velocidad excesiva al paso del
tren por la curva A Grandeira.
Julio Miño Terrancle
Introducción
El maquinista, Francisco José Garzón Amo, declaró que circulaba
a unos 190 km/h cuando el límite de velocidad establecido desde
el comienzo de la curva (punto kilométrico 84,230) era de 80 km/h
al finalizar la línea de alta velocidad. Hasta ese punto, la hoja de
ruta de Adif para el tren Alvia el día del accidente indica un límite
general de velocidad en el tramo Orense-Santiago de Compostela
de 220 km/h, válido cuando se emplea sistema de control ERTMS;
cuando como en el caso del accidente se emplea sistema ASFA,
éste permite un máximo de 200 km/h, pero la curva de entrada a
Santiago requiere por sus propias características reducir poco a
poco a 80 km/h.
Julio Miño Terrancle
Introducción
Hay muchas maneras de catalogar el error humano:
•Originado desde fuera VERSUS desde dentro del individuo.
•Instruir al operario VERSUS planificar la situación evitando:
 Errores en la detección del problema.
 Errores en el diagnóstico del problema.
 Errores en la planificación y ejecución.
Por ejemplo, a través de percepciones (por ejemplo
ilusiones ópticas) VS cognitivo VS comunicación
VS organización.
Elaboración propia con base en :http://es.wikipedia.org/wiki/Accidente_ferroviario_de_Santiago_de_Compostela_de_2013
Julio Miño Terrancle
Introducción
Los análisis y sistemas de clasificación de los factores humanos
derivaron inicialmente de los accidentes de aviación (Shappell and
Wiegmann, 2000-2003), basándose en razonamientos sobre el error
humano en sistemas complejos (Jeames Reason Swiss cheese model),
que distinguen entre errores activos y errores latentes, los primeros
relacionados con el fallo humano por decisión o violación propia o
consentida, o inducido, ya sea por estados de salud, fatiga,
distracciones y forma de hacer el trabajo o cuestiones de liderazgocomunicación y formación , o sea por cuestiones organizacionales.
Julio Miño Terrancle
Introducción
• Errores Activos por:
 Actos inseguros puros y precondiciones que producen actos
inseguros (enfermedad, fatiga, distracciones, inhabilidad, falta
de práctica, forma de hacer el trabajo, liderazgo y
comunicación, formación e información, etc.)…
 Menosprecio consentido habitualmente de normas y
procedimientos.
• Errores Latentes de:
 Supervisión (supervisión inadecuada-inapropiada-errónea o no
supervisión)…
 Organización-dirección-clima-procesos
(recursos
de
financiación,
políticas
y
cultura,
procedimientos,
programaciones, etc.).
Elaboración propia con base en
http://es.wikipedia.org/wiki/Accidente_ferroviario_de_Santiago_de_Compostela_de_2013
Julio Miño Terrancle
Introducción
Algunos métodos muy utilizados de control del error humano son:
•Método de la probabilidad de riesgo (PRA): consiste en el análisis
funcional del equipamiento y de las tareas a desarrollar, de manera que
pueda medirse la probabilidad de error.2
•Técnicas de Control cognitivo: COCOM modela la actividad humana
mediante planificación a largo plazo, procedimientos, contexto actual y
aleatorio, incluyendo la estimación del resultado de una acción, el
tiempo y número de objetivos simultáneos del operador humano.
•Técnicas relacionadas en seguridad ingenieril: incluyen el Modo de
Fallo y el Análisis de consecuencias (HAZOP).
Elaboración propia con base en http://es.wikipedia.org/wiki/Accidente_ferroviario_de_Santiago_de_Compostela_de_2013
Julio Miño Terrancle
Introducción
¿Qué pasó?...
1. La posición del cambio de límite de velocidad estaba indicada,
de acuerdo con Adif, en la hoja de ruta y en una única señal (punto
kilométrico 84,188)...
2. Junto a la curva, no había señales o semáforos anteriores de
aviso del cambio de velocidad, a pesar de que los convoyes
necesitan varios kilómetros previos de frenado progresivo.
3. La señalización del semáforo de vía libre estaba en luz verde
pocos kilómetros antes de la curva A Grandeira,
4. A falta de señalización los maquinistas tomaban referencias
visuales como el penúltimo túnel antes de la curva, etc. (con 31
túneles y 38 viaductos en sólo 87 kilómetros).
Julio Miño Terrancle
Introducción
La jurisprudencia es similar a
la doctrina para justificar la
entidad de la imprudencia:
-La importancia de los bienes
jurídicos en juego.
-La infracción de normas
elementales de cuidado.
-La naturaleza extraordinaria
del riesgo o peligrosidad de la
actividad.
Julio Miño Terrancle
REQUISITOS ESPECÍFICOS
«La infracción del
deber de cuidado…»
(Códigos Civil y Penal).
ARTS. 316, 317 y 318 (de riesgo):
LA MERA INFRACCION DE LA
NORMATIVA DE PRL QUE COLOQUE
AL TRABAJADOR EN SITUACION DE
RIESGO GRAVE SE TIPIFICA COMO
DELITO (peligro para la vida, salud o
integridad)…
ARTICULOS 142, 147, 149, 150…:
LAS
INFRACCIONES
DE
LA
NORMATIVA DE PRL CUANDO SE
PRODUCE UN DAÑO EFECTIVO A LA
INTEGRIDAD O SALUD
DEL
TRABAJADOR
TAMBIEN
ESTAN
TIPIFICADAS COMO DELITOS (delito
de resultado: lesiones u homicidio).
Julio Miño Terrancle
REQUISITOS ESPECÍFICOS
DOLO
PENA:
•PRIVACION LIBERTAD
6 MESES A 3 AÑOS
+MULTA 6 A 12 MESES
IMPRUDENCIA
PENA INF. GRADO (317)
SUJETO
RESPONSABLE
PERSONA FISICA
1. Organigrama empresarial
La integración de la prevención en toda la línea jerárquica de
la empresa requiere la especificación de funciones y
cometidos de cada miembro del organigrama, asumiendo cada
uno la responsabilidad de sus funciones como una más de las
consustanciales al cargo o competencia en la empresa. Sin que
la existencia de servicios de prevención diluya la
responsabilidad individual de cada uno de los integrantes de
dicho organigrama (a propósito de la condena de director de
fábrica y jefe de seguridad, TS penal, 26-07-00, RJ 7920).
Julio Miño Terrancle
REQUISITOS ESPECÍFICOS
2. Culpa del trabajador
La ausencia de planificación preventiva impide considerar la
culpa del trabajador en la producción de un accidente de
trabajo (AP Barcelona penal 6-10-05, ARP\2006\105). En
ausencia de plan (o instrucciones superiores) en el que se
especifique el método de trabajo y las medidas de seguridad
aplicables, no puede hacerse responsable del incumplimiento
de las normas de prevención al “encargado de la obra” (TSJ
Valladolid 27-03-06, AS\2006\1643). El deber ausencia de
evaluación y planificación y método de trabajo no queda
atenuado en función de la experiencia del trabajador, (TSJ
Burgos 16-11-04, AS\2005\219). La experiencia del trabajador
no puede sustituir al Plan de PRL (TSJ Castilla-La Mancha 2903-05, JUR 100118).
Julio Miño Terrancle
REQUISITOS ESPECÍFICOS
3. Instrucciones
Las instrucciones impartidas al trabajador no sustituyen a las
medidas preventivas materiales derivadas de la evaluación de
riesgos y que han de constar en la planificación preventiva. En
este accidente se consideró como causa del accidente de
trabajo la conducta omisiva del empresario por no haber dotado
a la máquina de dispositivos de seguridad para impedir la
accesibilidad a los cilindros, tal y como se advertía necesario
por el SPA tras la evaluación de riesgos (TS 12-07-2007, RJ
8226).
Julio Miño Terrancle
REQUISITOS ESPECÍFICOS
4. Método de trabajo
Con origen en una adecuada evaluación de riesgos se debe
incluir en la planificación un correcto método de trabajo. P. Ej.:
a) Instalación de mamparas antisonidos sin planificación
sobre la forma correcta de proceder al levantamiento de la
carga. b) Desmontaje de paneles en un recinto ferial mediante
una escalera de tijera sin ninguna planificación preventiva (AP
Madrid penal 4-02-03, JUR\2003\180125). c) Incendios y
explosión en fabrica de tableros de madera aglomerada, sin
evaluación de riesgos ni método de trabajo (TSJ Burgos 26-0106, AS 582). Pintado en la escalera, sin método alguno, se
produjo AT mortal por aplastamiento ocasionado por la cabina
del ascensor… (TSJ Madrid cont adm 7-07-06).
Julio Miño Terrancle
REQUISITOS ESPECÍFICOS
5. Distracciones e imprudencias no temerarias.
La evaluación de riesgos ha de tener presentes las
distracciones y las imprudencias no temerarias de los
trabajadores pues la efectividad de las medidas preventivas
derivadas de dicha evaluación deberá prever dichas
distracciones e imprudencias (art. 15.4 LPRL), (AP Guipúzcoa
penal 30-11-05, JUR\2006\65840, 3-06-05, JUR 209722, 21-022005 ARP\2005\141).
http://noticias.juridicas.com/base_datos/Laboral/l311995.html#a15
http://noticias.juridicas.com/base_datos/Anterior/r58rdleg1-1994.t2.html#a115
Julio Miño Terrancle
REQUISITOS ESPECÍFICOS
“Cuando el sujeto actúa con
imprudencia
consciente…
temerario sería un aumento del
peligro que rebase de manera
no insignificante el riesgo
permitido, mientras que, cuando
actúa
con
imprudencia
inconsciente, la puesta en
peligro debe ser tan grande que
la posibilidad de realización del
tipo salte a la vista”…
Julio Miño Terrancle
REQUISITOS ESPECÍFICOS
«Delitos contra los
derechos de los
trabajadores (arts. 316 y 317
CP) y su relación con los
resultados lesivos
Inés Olaizola Nogales
Universidad Pública de
Navarra»
D I R E C C I Ó N:
 Aplicar
política y plan de PRL acordes
ACTIVIDADES
POTENCIALMENT
con la
empresa y revisión periódica de su
PELIGROSAS
cumplimiento.
LÍNEA JERÁRQUICA:
PERSONAS
SENSIBLES
 Implantar un enfoque multidisciplinar de la
ÁREAS
PRL, proveyendo de autonomía a ESTRATÉGICAS:
los ≠
MANTENIMIENTO,
departamentos de la empresa.
LOGÍSTICA, …
(CAMBIOS)
MANDOS INTERMEDIOS Y DEPARTAMENTOS:
 Ejecución autónoma de los procedimientos
planificados y, Gestión
en Integralcaso
o
de Riesgosde
y Factor cambios
Humano (NTP 537).
anomalías, la comunicación de los mismos
para su reevaluación.
Grafico
sobre
Aspectos
Decisivos de la Integración y
Gestión de los Cambios.
TRABAJADORES:
FACTORES
 Comunicación,
PSICOSOCIALES Consulta,
ORGANIZATIVOS
Julio Miño Terrancle
participación,…
(POLÍTICA DE
PERSONAL Y DE
Introducción
DIRECCIÓN)
CONTRATACIÓN
DE PERSONAL Y
DE OBRAS-SOS
(SELECCIÓN ,
ACOGIDA Y ROL )
Autonomía: Pirámide
de Reparto Funcional
para la Integración.
Gráficos de elaboración
propia y según guía de
integración del INSHT.
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