Control del colesterol
¿Cada vez más exigente?
Mortalidad coronaria por 1000
6 años de seguimiento
Estudio MRFIT
18
16
14
12
10
8
361.662 varones
6
4
2
0
140 160 180 200 220 240 260 280 300 mg/dL
Colesterol total
Martin et al : Lancet 1986;2:933-936
-2-
Estudio de Sanghai
RR mortalidad coronaria
2,00
1,00
0,50
0,25
139
147
155
162
170
Colesterol total (mg/dL)
Chen Z et al. BMJ 1991;303:276–282.
178
186
IAM no fatal y muerte coronaria
Reducción
del 23%
(p= 0,000002)
LIPID
Reducción
del 24%
(p= 0,003)
CARE
0.08
Placebo
Placebo
Placebo
Placebo
Pravastatina
Pravastatina
-
0
1
2
3
4
5
6
Reducción
del 34%
(p<0,0001)
4S
7
0
1
2
3
4
Reducción
del 30%
(p = 0,04)
POSCH
Placebo
Placebo
5
Placebo
Placebo
By-pass
Sinvastatina
-
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
RRR
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Lancet 2010;epub 9 Nov
Tratamiento de la hipercolesterolemia: Prevención 1ª
y 2ª de la enfermedad cardiovascular
30
4S - Placebo
25
Rx – Tratamiento con estatinas
PRA – pravastatina
ATV - atorvastatina
Prevención secundaria
4S - Rx
20
LIPID - Placebo
15
CORONA - Rx
10
TNT – ATV80
PROVE-IT – ATV
CARE - Placebo
CORONA - Placebo
HPS - Placebo
LIPID - Rx
CARE - Rx
TNT – ATV10
HPS - Rx
PROVE-IT - PRA
Prevención primaria
WOSCOPS – Placebo
AFCAPS - Placebo
5
6
AFCAPS - Rx
WOSCOPS - Rx
ASCOT - Placebo
ASCOT - Rx
0
40
(1.0)
60
(1.6)
80
(2.1)
100
(2.6)
120
(3.1)
140
(3.6)
160
(4.1)
Colesterol-LDL alcanzado mg/dL (mmol/L)
180
(4.7)
200
(5.2)
Guías 2004 NCEP ATP III: Objetivo C-LDL
190 -
Objetivo
160
mg/dL
C-LDL (mg/dL)
160 -
Objetivo
130
mg/dL
130 -
Objetivo
100
mg/dL
100 -
* Edad varón > 45 años
o mujer > 55 años, AF
ECV prematura, HDL <
40 mg/dL, tabaquismo o
HTA.
Objetivo
70
mg/dL
70 -
Riesgo:
Muy alto
ECV y: diabetes,
tabaquismo, mal
control tensional,
síndrome
metabólico o SCA
Alto
Enf coronaria o
equivalente de
riesgo: Diabetes,
EAP, ictus, AAA o
riesgo >20% a 10
años
Intermedio
Dos o mas factores
de riesgo*
Bajo
Uno o ningún factor
de riesgo*
Riesgo
vascular
SCORE
Colesterol-LDL
<70 mg/dL
70 - <100
mg/dL
100 - <155
mg/dL
155 - <190
mg/dL
>190 mg/dL
< 1%
Sin intervención
Sin intervención
Recomendación
sobre hábitos de
vida
Recomendación
sobre hábitos de
vida
Recomendación
sobre hábitos de
vida y valorar
fármacos si no
control
≥ 1% a < 5%
Recomendación
sobre hábitos de
vida
Recomendación
sobre hábitos de
vida
Recomendación
sobre hábitos de
vida y valorar
fármacos si no
control
Recomendación
sobre hábitos de
vida y valorar
fármacos si no
control
Recomendación
sobre hábitos de
vida y valorar
fármacos si no
control
> 5% a <10%,
HF o HTA grave
Recomendación
sobre hábitos de
vida y valorar
fármacos
Recomendación
sobre hábitos de
vida y valorar
fármacos
Recomendación
sobre hábitos de
vida y fármacos
Recomendación
sobre hábitos de
vida y fármacos
Recomendación
sobre hábitos de
vida y fármacos
≥ 10% o ECV
clínica o no,
diabetes o IRC
Recomendación
sobre hábitos de
vida y valorar
fármacos
Recomendación
sobre hábitos de
vida y fármacos
Recomendación
sobre hábitos de
vida y fármacos
Recomendación
sobre hábitos de
vida y fármacos
Recomendación
sobre hábitos de
vida y fármacos
Colesterol-LDL alcanzado
con el tratamiento
>80-100
0
1
Mas bajo mejor
>60-80
HR 0,80
>40-60
HR 0,67
<40
HR 0,61
2
Mas alto mejor
Función endotelial
Acciones antiinflamatorias
↑ ON y ↓ activación NF-κB
↓ activacón cel. endoteliales
↓ adhesión leucocitaria
↓ secreción citoquinas proinflamatorias
↓ PCR
↑ expresión eNOS
↓ expresión endotelina-1
Mejora la perfusión miocárdica
Mejora la perfusión vasa vasorum
Acciones antitrombóticas
↑ actividad fibrinolítica
↓ expresión factor tisular
↓ activación plaquetaria
↓ isquemia cerebral e ictus
Angiogénesis
Acciones antioxidantes
↑ progenitoras endoteliales
↑ angiogénesis
↑ actividad PI-3 kinasa/Akt
Inhibe NADPH oxidasa
↓ formación superóxido
↓ oxidación LDL
↑ destrucción radicales libres
Estatinas
Estabilidad de la placa
Acciones inmunomoduladoras
↓ IFNγ
↓ activación células T
↓ activación monocitaria
↓ infiltrado inflamatorio
↓ síntesis macrofágica de MMPs
↑ síntesis de colágeno
↑ contenido CMLs
↑ estabilidad de la placa
Liao JK. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F.
RRR de IAM o muerte coronaria mediante la reducción
del colesterol-LDL durante 5 años utilizando dieta,
resinas, cirugía o estatinas
J.G. Robinson, J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1855-62
GIM medio (mm)
0.80
Colesterol-LDL 193 vs 141 mg/dl
0.75
p = 0,88
0.70
0.65
0.60
6
12
Meses
JJP Kastelein et al. NEJM 2008; 358: 1431
18
24
Simvastatina
Ezetimibe-Simvastatina
Simvastatin vs simvastatina + niacin
Primary Outcome
Cumulative % with Primary Outcome
50
Combination Therapy
Monotherapy
40
Colesterol-LDL 74 vs 62 mg/dl
30
HR 1.02, 95% CI 0.87, 1,21
Log-rank P value= 0.79
20
16.4%
16.2%
10
0
0
1
2
3
Time (years)
The AIM HIGH Investigators. NEJM 2011; 15 de Noviembre
4
MAJOR VASCULAR EVENTS
Patients suffering events (%)
20
Estatina vs Estatina + niacina/laropiprant
Risk ratio 0.96 (95% CI 0.90 – 1.03)
Logrank P=0.29
15
15.0%
14.5%
Diferencia de -10 mg/dL de colesterol-LDL
10
Placebo
ERN/LRPT
5
0
0
1
2
Years of follow-up
3
4
IMPROVE IT
Diseño y cambios del estudio
Pacientes estabilizados tras un síndrome coronario agudo < 10 días. LDL < 125 mg/dL (<3,25 mmol/l) o < 100 mg/dL (<2,6
mmol/l) si estatina previa
Pacientes de alto riesgo con síndromes coronarios agudos
NSTEMI-SCA
STEMI
Angina inestable-SCA
SEP ’07: finaliza reclutamieno de STEMI
Aleatorización en los 10 días siguientes al ingreso hospitalario
Vytorin 10/40
Simva 40
Activado por acont. (2950 AVM)
n =18.000
2,5 años de seguimiento mínimo
Junio 2010: fin de
reclutamiento:
18.000
1o: muerte CV / IM / ictus / ingreso hosp. por SCA / revascularización > 30 días
Suposiciones iniciales: tasa de acontecimientos en controles = 25% durante 2 años, efecto del tratamiento =10%; duración =
48 meses
90% de potencia; alfa bilateral = 0,05
Change in Calculated LDL-C
2-Week Intervals from Baseline to Week 8
LDL-C Mean (SE) % Change from Baseline
0
BASELINE
WEEK 2
WEEK 4
WEEK 6
BSL 121.1 mg/dL
WK8 100.0 mg/dL
∆ - 17.3%
-10
-20
-30
-40
-50
BSL 120.6 mg/dL
WK8 40.4 mg/dL
∆ - 66.2%
-60
-70
*
-80
Placebo + A80
*P<0.0001 vs PL + A80mg
20
WEEK 8
SAR236553 150mg Q2W + A10
Roth EM et al. NEJM 2012;367:1891-1900.
SAR236553 150mg Q2W + A80
BSL 126.9 mg/dL
WK8 36.8 mg/dL
∆ - 73.2% *
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Beneficios que puede aportar subir el HDL