CASO CLINICO
URGENCIAS:
FSF EN LACTANTE
<3 MESES
23 de Febrero de 2.005
ENFERMEDAD ACTUAL
Lactante varón de 2 meses y 18 días
Fiebre de hasta 38,8ºC e irritabilidad de 6
horas de evolución
No tratamiento antitérmico
Tratamiento con Salbutamol MDI por
cuadro de bronquiolitis
No otra sintomatología ni epidemiología
familiar.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Embarazo y parto normales
Lactancia artificial
Ingreso a los 15 días de vida por
Bronquiolitis
Vacunación según calendario
No alergias medicamentosas conocidas
No otros antecedentes MQ de interés
EXPLORACIÓN FÍSICA
 BEG. Normocoloreado. Bien nutrido e hidratado.
Buena perfusión periférica
 Peso 6,280 kg. Temperatura 38,8 ºC (r)
 No petequias. Piel sin lesiones
 ORL  normal
 ACP  normal. BVB, no ruidos añadidos, no
soplos
 Abdomen  blando, no doloroso, no se palpan
masas ni megalias
 SNC  Meníngeos negativos. FANT
LACTANTE < 3 MESES + FSF < 12 HORAS
> RIESGO DE EBPS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
(CON O SIN CLINICA INESPECIFICA)
TIRA ORINA
TEST INFLUENZA
RX T+A
NORMAL
NEGATIVO
NORMAL
Hematimetría : normal
Recuento leucocitario y fórmula:
o11.800 cel / L
o30,4 % N; 61% L; 8% M
Bioquímica: normal
PCR: 0,6 mg / dL
ANALITICA
PL
CULTIVOS
PENDIENTES
Glucosa 16 mg/dl
Hemorrágico
Pandy no valorable
Hematíe 541.600 /ml
Otras cels 88 /ml
LACTANTE < 3 MESES + FSF < 24 HORAS + PRUEBAS COMPL. NORMALES
+
CLINICA INESPECIFICA
ACTITUDES POSIBLES
ALTA A DOMICILIO
OBSERVACION CON TRATAMIENTO
O INGRESO
Descartado por
Edad
Riesgo EBPS
Irritabilidad llamativa
Ante la normalidad de las pruebas
complementarias se decide retrasar el
inicio del tratamiento y observar la
evolución
OBSERVACION SIN TRATAR
Opción elegida en este caso por:
Normalidad de pruebas complementarias
Buen estado general del paciente a pesar
de la irritabilidad
Hace bien las tomas
Pocas horas de evolución de la fiebre
EVOLUCION OBSERVACION
 Persiste la fiebre
 Irritabilidad llamativa
 Buena tolerancia oral
Nueva analitica (21 h. de evolución de fiebre)
- PCR 0,4 mg/dL
- Leucocitos 12.500 cel/L (37,9 % N; 54% L; 7,4% M)
8 h. más en evolución con persistencia de
Irritabilidad llamativa
Punción lumbar
- Hemorrágico
- Hematíes 140.000 cel/ml
- Otras células 3200 cel/ml (49% L; 51% S)
- (Nº cel corregido 510 cel corresponden a
esos hematies por tanto hay 2690 cel en
el LCR)
INGRESO
 Ingreso en CIP por presentar micropetequias en las EEII
y por el resultado del LCR
 Previo al ingreso se realiza nueva analítica en
Urgencias:
 Bioquímica (con GPT) normal
 PCR 0,3 mg / dL
 Hematimetría y coagulación normales
 Leucocitos 18.500 cel / mL (40,8 % N; 49 % L; 8,6% M)
EVOLUCION EN CIP Y LACTANTES
CIP

Antibioterapia empírica:




Ceftriaxona + Ampicilina + Dexametasona
Hemodinamicamente estable
Reacción en cadena de Polimerasa del LCR para Meningococo
No progresión de la micropetequias
LACTANTES






24 horas tras ingreso permanece afebril y sin irritabilidad
Cambio de ATB (Ampicilina por Vancomicina)
STOP Dexametasona
PCR para Meningococo negativa
Mejoría clínica evidente, hace bien las tomas
Mantenimiento de ATB hasta resultado cultivo liquidos biológicos
FIEBRE SIN FOCALIDAD
EN EL LACTANTE < 3 MESES
CONCEPTOS
 Fiebre  Temperatura corporal superior a 38ºC
medida a nivel rectal.
 FSF  Fiebre de duración menor a 72 horas, en
la que no se encuentra fuente causante de la
misma, tras una anamnesis y exploración fisica
exhaustivas.
 FSF en < 3 meses  Este grupo de edad tiene
ciertas peculiaridades:




Clínica poco sutil
Mayor probabilidad de EBPS
Moderada elevación de la temperatura
Duración recortada del cuadro
VALORACION CLINICA: ANAMNESIS
 Antecedentes personales:
 Embarazo y parto. Estado materno frente al EGB y antibioterapia
intraparto. Edad gestacional. PN. Tipo lactancia
 Periodo neonatal inmediato y tardío. Complicaciones,
enfermedades, ingresos.
 Vacunaciones recibidas
 Antecedentes MQ hasta el momento de la consulta
 Antecedentes familiares
 Medicaciones maternas si lactancia al pecho
 Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas
 Factores ambientales predisponentes
 Hermanos que asisten a guarderia o colegio
 Cuadro febril en familiares
 Contacto con animales domésticos
 Administración de medicamentos (ATB, antitérmicos…)
VALORACION CLINICA: EXPLORACION FISICA
 Inspección (muy importante)




Actitud  decaído, quejoso, irritado…
Exantemas (máculas, petequias, urticaria…) y lesiones cutaneas
Postura
Signos externos de dificultad respiratoria
 Auscultación cardiopulmonar
 Crepitantes, roncus, hipoventilación…
 Abdomen
 Masas, megalias o dolorimientos localizados
 Adenopatias
 Cervicales, inguinales y axilares
 ORL
 Amigdalas  hiperemia, exudado, enantema
 Otoscopia
 SNC
 Palpación de la fontanela anterior
 Signos Meníngeos
ALGORITMO DE MANEJO
ESCALAS CLINICAS DE VALORACION
ACTITUD TERAPEUTICA
 Lactante <15 días  ATB + ingreso
 Lactante > 1 mes:
 Punción Lumbar no rutinaria
 Posibilidad de manejo domiciliario sin ATB tras observación sin incidencias
durante varias horas, sin clínica y con BEG y pruebas complementarias
anodinas
 Si se decide ingreso  ATB empírica
Orina y LCR
normales
Orina alterada
LCR alterado
Ampicilina
+
Gentamicina
Ampicilina
+
Gentamicina
Ampicilina
+
Gentamicina (*)
Ceftriaxona
Ampicilina
+
Gentamicina
Ampicilina
+
Ceftriaxona
4 – 8 Semanas
Ceftriaxona
Ampicilina
+
Gentamicina
Ampicilina
+
Ceftriaxona
8 – 12 Semanas
Ceftriaxona
Ampicilina
+
Gentamicina
Ceftriaxona
< 15 días
2 – 4 Semanas
(*) Valorar añadir Dexametasona, Vancomicina, Aciclovir o Ceftriaxona
MENINGITIS
 Infección aguda de las cubiertas que envuelven el SNC
con signos y síntomas característicos de afectación del
mismo.
 Frecuencia  Vírica >>> Bacteriana
 Gravedad  Bacteriana >>> Vírica
 Etiología
 Vírica: Enterovirus (Echovirus fundamentalmente)
 Bacteriana.
• < 3 meses: EGB; BGN, y Listeria monocytogenes (< 2 meses posibilidad
de Haemophilus influenzae)
• 3 meses – 4 años : Neisseria meningitidis, Streptoccocus pneumoniae y
Haemophilus influenzae
• 4 años – 14 años: Neisseria Meningitidis, Streptoccocus pneumoniae
DIAGNOSTICO MENINGITIS
 Clínica 
 Inespecífica: fiebre, cefalea, nauseas, vómitos, irritabilidad, inquietud y
anorexia
 Específica: dolor de espalda, rigidez de nuca, fotofobia, obnubilación,
estupor, convulsión, focalidad neurológica, coma.
 Pruebas Complementarias:
 Analítica sanguínea.
 Punción Lumbar (método diagnóstico)
ASPECTO
CELULAS
PREDOMINIO
CEL
PROTEINAS
GLUCOSA
GRAM
NORMAL
CRISTALINO
<5
> 75 % L
< 20 MG/DL
2/3 PLASMA
------
VIRICO
CLARO
<500
PMNMONO
NORMAL O 
NORMAL O 
------
BACTERIANO
TURBIO
>>1000
PMN


BACTERIAS
TBC
CLARO
<1000
MONONUCL


-------
TRATAMIENTO
 Antibiótico empírico según la edad (ver tabla de FSF)
 Según tinción de gram se puede iniciar ATB empírico:
 Cocos Gram (+)  Vancomicina
 Cocos Gram (-)  Penicilina G
 Bacilos Gram (+)  Ampicilina + Aminoglucósido
 Bacilos Gram (-)  Cefalos. 3ºG + Aminoglucosido
 Según cultivos y antibiograma: tratamiento correcto
definitivo
 Corticoides: valorar añadirlos si se sospecha meningitis
por Haemophilus influenzae o si se ven cocobacilos
gram (-) en LCR. (Se aplicarán con o inmediatamente
antes de 1º dosis ATB)
RENDIMIENTO DE LAS PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS EN LA FSF
 Analítica sanguínea
 Leucocitos  Un parámetro válido. Se eleva rapidamente
 Inconveniente: no existe una cifra concreta como punto de corte
 En ocasiones, infecciones víricas cursan con gran neutrofilia y desviación izda
 PCR  Valores > 20 mg/dL sugieren EBPS
 Tarda en elevarse 6-12 horas
 Posibilidad de falso negativo en el inicio del cuadro
 En un cuadro de >12 h. con PCR (-), con recuento leucocitario normal y en
ausencia de clínica se puede en principio descartar una EBPS
 Rx de tórax: en ausencia de clínica respiratoria y sin haber transcurrido
15 horas desde el inicio de la fiebre tiene poco rendimiento.
 Sedimento de orina: gran número de falsos positivos. Precisa
urocultivo como confirmación.
 Punción lumbar: método de diagnóstico definitivo. Dudas sobre su
indicación:
• Sospecha clínica (“Punción pensada, punción realizada”)
• Lactantes <3 meses que no cumplan criterios de bajo riesgo de Rochester
• ¿Debemos repetirla si nos da negativo una vez? ¿Cuánto tiempo debe transcurrir
entre ambas punciones?
MENINGITIS CON LCR NORMAL
REVISIÓN DE LA LITERATURA
 MENINGITIS VIRAL Y BACTERIANA AL INICIO DEL
CUADRO: difícil DD y necesidad de tto empírico.
 CON MENOS DE 24 H BAJO RENDIMIENTO DE PR.
COMPL.
 CASOS DE M. BACTERIANA SEVEROS Y MORTALES
 CONFIRMACIÓN DE DIAGNOSTICO CON :
• REPETICIÓN DE PL TRAS 14 – 24 H
• CULTIVO DE PRIMER LCR
 LA CLINICA COMO ELEMENTO FUNDAMENTAL
 NECESIDAD DE OBSERVACIÓN EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS
CONCLUSIONES
 Los lactantes < 3 meses presentan mayor riesgo
de EBPS en ausencia de clínica llamativa
específica
 La observación en estos casos es fundamental
 El rendimiento de las pruebas complementarias
en la FSF de pocas horas de evolución es
limitado
 Planteamiento de cuándo repetir las pruebas
complementarias cuando en principio dan
negativas
 La clínica, por encima de las pruebas
complementarias y los protocolos es lo principal
para tomar las decisiones.
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