DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE
Cierre percutáneo en el adulto
María Claudia Quiroga Garzón
MC & UCI
DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE
•8/10000 nacidos vivos tienen
alguna malformación cardiaca
•Mayor incidencia en niños
prematuros
•Aislada o con otros defectos
cardiacos que producen grandes
diferencias entre las presiones
aórtica y pulmonar.
ARCOS AORTICOS
ORIGEN DEL CONDUCTO ARTERIOSO
CIRCULACIÓN FETAL
La sangre desoxigenada que
proviene de la VCS, fluye por el
VD hacia el tronco de la pulmonar.
Durante la vida intrauterina la
resistencia de los vasos pulmonares
es alta, el volumen principal pasa
por el conducto arterioso hacia la
aorta descendente.
CAMBIOS CIRCULATORIOS EN EL
NACIMIENTO
Obliteración
Obliteración A.
Umbilicales
Proliferación fibrosa
• Estímulos mecánicos y
térmicos
• Cambios en la tensión
O2
• Contracción músculo
liso
• 2 – 3 meses vida
posnatal
• Formación de
ligamentos umbilicales
medios y arterias
vesicales superiores
V. Umbilical y Conducto
venoso
• Forma Ligamento
redondo y falciforme
• Ligamento venoso
CAMBIOS CIRCULATORIOS EN EL
NACIMIENTO
Interrupción de la circulación placentaria
Respiración Pulmonar
Aumento del flujo sanguíneo pulmonar, y de
la presión de la Aurícula Izquierda
Reducción de la presión auricular derecha
Adosamiento del septum primum y secundum.
Cierre del agujero oval
Circulación Sanguínea Posnatal Humana
Evaluación del paciente con DAP
AUSCULTACIÓN
“ Continuous machinery- type murmur”
Región infraclavicular izquierda
Pulsos aumentados
Aumento de la presión de pulso
Cuando hay un cortocircuito grande de izquierda a derecha
Cianosis en extremidades inferiores
EKG: Normal, Signos de crecimiento de auricula derecha, hipertrofia ventricular
derecha en pacientes con HTP.
Ecocardiograma: Eje corto paraesternal Dx. DAP.
Gradiente transpulmonar en el ductus para estimar la presión pulmonar.
Cateterismo cardiaco: Deterinar presión pulmonar.
Evaluación del paciente no operado
Estudio diagnóstico del paciente con ductus arterioso persistente:
-Definir la presencia del defecto
-Determinar el tamaño
-Establecer el efecto funcional del cortocircuito
CLASE I.
El Dx definitivo se debe realizar visualizando el defecto y
demostrando el cortocircuito a través del mismo.
Con o sin evidencia de sobrecarga significativa del ventrículo izquierdo. ( C )
CLASE III.
No está indicado el cateterismo diagnóstico en pacientes con DAP
no complicado con dx por imágenes, no invasivo , adecuado. ( B )
No se recomienda la prueba de esfuerzo con ejercicio en pacientes con DAP con
hipertensión pulmonar significativa. ( B )
Evaluación del paciente no operado
Tomografía Axial Computarizada
y
Resonancia Magnética Nuclear
Estrategias de Manejo de DAP
•La anatomía del DAP en el adulto puede tener
calcificaciones o tejido friable en el área del istmo
aórtico y la arteria pulmonar
•La manipulación es más peligrosa que en
pacientes pediátricos
•La necesidad de cierre quirúrgico en el adulto es
infrecuente
•Cuando se requiere otra intervención cardiaca, se
realiza primero cierre percutáneo del DAP.
Recomendaciones de tratamiento médico
CLASE I.
Seguimiento de rutina en pacientes con defectos pequeños y sin
evidencia de sobrecarga de volumen en cavidades izquierdas
Seguimiento Cada 3 – 5 años ( C )
CLASE III.
No se recomienda profilaxis de endocarditis para pacientes con
DAP reparado que no tienen cortocircuito residual. ( C )
Recomendaciones de cierre de DAP
CLASE I.
•Indicaciones de cierre percutáneo o quirúrgico:
-Crecimiento auricular o ventricular izquierdo
-Hipertensión pulmonar
- Presencia de cortocircuito izquierda a derecha
-Endarteritis previa
- Nivel de evidencia C.
•Consultar al un cardiologo intervencionista experto en ACHD
antes del cierre quirúrgico, si este se elige como método de
reparación en pacientes con DAP calcificado.
Nivel de evidencia C.
Recomendaciones de cierre de DAP
CLASE I.
•Cierre quirúrgico cuando:
-El defecto es demasiado grande para ser manejado con un
dispositivo para cierre percutáneo
-Presencia de anatomía alterada que impida el cierre percutáneo
(p ej. aneurismas, endarteritis)
CLASE IIa.
•Es razonable realizar cierre con dispositivo en DAP pequeño,
asintomático.
•El cierre del DAP es razonable en pacientes con HTP con un
cortocircuito neto de izquierda a derecha.
Recomendaciones de cierre de DAP
CLASE III.
•El cierre del DAP no está indicado en pacientes con HTP y
cortocircuito neto de derecha a izquierda.
Complicaciones del cierre quirúrgico
•Friabilidad del tejido
•Calcificación
•Aterosclerosis
•Formación de aneurismas
•Comorbilidades
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Contraindicaciones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Peso < 6 KG.
Edad < 6 meses
Trombos en el lugar del implante, indicios de trombos venosos en los
vasos a través de los cuales se obtiene acceso al defecto.
Endocarditis activa u otras infecciones que producen bacteriemia
Pacientes cuyo sistema vascular, por medio del cual se obtiene acceso
al defecto, sea inadecuado para alojar una vaina del tamaño
apropiado.
Pacientes con hipertensión pulmonar y resistencia vascular pulmonar
> 8 unidades Woods o un Rp/Rs > 0,4
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Advertencias:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Extraer el dispositivo si sobresale mas de 3 mm en el interior de la A.
pulmonar, o si ocupa más de la mitad de la luz de la arteria pulmonar
izquierda.
Los pacientes alérgicos al níquel pueden tener reacción alérgica al
dispositivo.
Existe cantidad limitada de datos clínicos para los pacientes mayores
de 40 años.
Los dispositivos deben usarlos sólo médicos capacitados en técnicas
de cierre de defectos mediante catéter.
Disponiblidad de un cirujano en el lugar.
Los dispositivos embolizados deben ser extraídos.
No desprenda el oclusor del cable de liberación si el dispositivo no se
ajusta a su configuración original o si la posición es inestable.
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Precauciones:
1.
El cálculo del tamaño exacto del defecto es crítico para la selección del
oclusor del conducto AMPLATZER
2.
Después de la implantación hay que dar profilaxis para endocarditis 6
meses según recomendaciones AHA.
3.
Todo paciente que presente un cortocircuito residual debe ser
valorado ecográficamente hasta que se confirme el cierre completo
del defecto.
4.
Realizar gamagrafía de perfusión pulmonar si el flujo es de > 3 m/s, o
si el diámetro de la arteria pulmonar izquierda presenta un puntaje Z
de -2.
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Eventos adversos:
435 dispositivos – 435 pacientes
371,9 años de exposición total al oclusor
Exposición individual promedio de 10,4 meses ( 0,0 a 28,5 meses)
MUERTES:
1 fallecimiento a los 5 meses de la intervención, no se logró determinar si
el fallecimiento se debió al dispositivo.
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Eventos adversos
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Eventos adversos
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Eventos adversos
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http://www.amplatzer.com/products/pda_devi
ces/duct_occluder_animation/tabid/195/defa
ult.aspx
http://www.amplatzer.com/products/pda_devi
ces/new_product_video_3688/tabid/198/defa
ult.aspx
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ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart Disease
Circulation 2008;118;e714-e833
GAROFALO F. Sindrome de Eisenmeger, Rev Fed Arg Cardiol 2003; 32: 84-92
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