HOSPITAL FEDERAL DA LAGOA
PACIENTE CON PSORIASIS MANTENIENDO TRATAMIENTO CON
INMUNOBIOLÓGICOS DESPUÉS DE DOS EPISODIOS DE TUBERCULOSIS
PULMONAR
SILVA, PEDRO ETIENNE ARREGUY RODRIGUES; AVELLEIRA, JOÃO CARLOS REGAZZI; MARINHO, FLÁVIA
ESTRELA MAROJA; MENDONÇA, CAMILA NEMOTO; NISHIMORI, FÁTIMA SATOMI
INTRODUCCIÓN:
Se presenta un caso que ilustra el desafío del uso de las drogas biológicas en pacientes con psoriasis y
otras comorbilidades en zonas de alta endemicidad de la tuberculosis
CASO CLÍNICO: Se presenta una paciente de 58 años, que vive en
Río de Janeiro (favelas Rocinha), con diagnóstico de psoriasis y artritis
psoriásica desde 1995 y la enfermedad de Crohn desde el año 2001. De
2002 a 2005, utilizó azatioprina, metotrexato, prednisona y ciclosporina,
para controlar la actividad de la enfermedad de Crohn, sin obtener
resultados satisfactorios en el control de la psoriasis y la artritis
psoriásica.
-Janeiro/2006 comenzó INFLIXIMAB, recibió tres dosis con excelentes
resultados. Interrumpido por reacción a la infusión de la 3 ª dosis
(taquicardia, rubor y dispnea).
De marzo a noviembre de 2006: progresión a la eritrodermia y el
empeoramiento de la artritis en las manos y los pies.
El -Dezembro/2006 Enero/2007: introdujido el Etanercept, con mejora
total de la eritrodermia y control de la artritis. Sin embargo, la paciente
desarrolló una tuberculosis pulmonar (TB), con la cual el Etanercept fué
interrompido y fué puesto en marcha la terapia RIP (rifampicina,
isoniazida y pirazinamida).
-Feveiro-Julho/2007: Celebrada la fototerapia UVB narrow band, sin
éxito. Después de tener completado el RIP, se introdujo la ciclosporina
(julio de 2007). Con pocas mejoras se intentó asociación de ciclosporina
con acitretin sin éxito.
De diciembre de 2008: dos años con el uso de la ciclosporina, se
presentó con eritrodermia, dolor en las articulaciones y baja auto-estima.
De enero de 2009:. Iniciado adalimumab (después de 30 días de la
quimioprofilaxis con isoniacida) Presentado el medicamento durante 21
meses, con una rápida mejora en la psoriasis y la artritis psoriásica sin
recurrencia de la enfermedad de Crohn. En la semana 4 alcanzaron un
PASI 90 (PASI inicial: 40,6; PASI semana 4: 1,8). En la semana 57
(noviembre de 2010) el paciente no tenía ninguna lesión, con el PASI 0,
cuando desarrolló la tuberculosis otra vez, cuándo se inició el plan de
RIPE (rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol).
-Janeiro/2011: com el Adalimumab suspendido, ocurrió empeoramiento
de la psoriasis y la artritis psoriásica. Un mes más tarde, se produjo la
reactivación de la enfermedad de Crohn, con el ingreso en el hospital
para la introducción de altas dosis de corticoides.
-Março/2011: Para evitar una nueva cirugía, a pesar de el tratamiento de la
tuberculosis pulmonar, se decidió en conjunto con el Departamento de
Gastroenterología, la reintroducción de adalimumab. El paciente
presentó remisión de la enfermedad de Crohn y la psoriasis mejoró lenta
pero progresivamente (PASI = 0 en marzo de 2012). Esquema de RIPE
llevado por 9 meses y mantiene en la actualidad la profilaxis con
isoniazida para la tuberculosis.
DISCUSIÓN:
Questionamo nosotros si la primera aparición de la tuberculosis se debe a Etanercept, el efecto residual de
infliximab o la sinergia de ambos fármacos, ya que a pesar del mecanismo diferente, ambos actúan para bloquear la acción del TNF-α.
Los pacientes tratados con etanercept parecen tener una menor incidencia de la tuberculosis en comparación con aquellos tratados
con infliximab y
Adalimumab, probablemente debido a diferencias significativas en cinética y el mecanismo de acción de los últimos dos fármacos.
El tratamiento de la tuberculosis y la profilaxis con isoniazida no debe cerrar la vigilancia en pacientes con enfermedades
inflamatorias
el uso crónico de los inhibidores de TNF-α. El paciente tenía programa realiza ciclo completo en el episodio RIP primero de la
tuberculosis, y recibieron profilaxis adalimumab, que no es impedido la tuberculosis pulmonar nuevo, facilitado por tanto
inmunosupresión causada por medicamentos o por un residente comunidad de alta endemia de tuberculosis.Sin embargo, la
identificación de casos de infección tuberculosa latente la administración previa de agentes biológicos es necesario, aunque los
recursos disponibles para tal diagnóstico son deficientes, incluso después de detección adecuadas .
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