INDUCCIÓN DE SECUENCIA
RÁPIDA.
Dra. Sánchez
Dr. Rodríguez del Río
INTRODUCÍÓN
• “Toda inducción anestésica diseñada con el objetivo de
reducir al mínimo el tiempo durante el cual la vía aérea
queda desprotegida, proporcionando las condiciones
adecuadas para la laringoscopia directa y la intubación
traqueal”
• Indicación: riesgo de aspiración traqueal
•
•
•
•
•
•
•
Contenido gástrico aumentado
Traumatismos
Obstrucción intestinal
Incompetencia del esfínter esofágico inferior
Aumento de presión intraabdominal
Incompetencia de los reflejos protectores laríngeos
Presencia de sangre/detritus en cavidad orofaríngea
INTRODUCCIÓN
• ISR debe permitir la intubación en un tiempo no superior
a 60s desde la administración de fármacos inductores.
• Formas en que se presenten estas indicaciones:
– Quirófano
– Medio extrahospitalario
– Área de urgencias del hospital:
•
•
•
•
79% de los pacientes sometidos a intubación traqueal.
3.5% de los pacientes presentan aspiración traqueal.
En esta área destaca el paciente traumático.
En trx espinal cervical, la mascarilla laríngea se presenta como
método rápido y seguro de control de la vía aérea y es el instrumento
de rescate idóneo en las situaciones de ISR con intubación difícil
imprevista en servicio de urgencias.
INTRODUCCIÓN
• No existe un modelo único de ISR.
• La selección de fármacos y de su pauta de
administración es determinada:
– Por objetivos comunes: reducción riesgo de
aspiración y facilitar la intubación.
– Por objetivos específicos: evitar depresión
cardiocirculatoria si shock hipovol.,impedir tos y
respuesta adrenérgica refleja en TCE..
– Posibilidad de un caso de vía aérea difícil
imprevista, principal riesgo de complicación
grave de ISR.
SECUENCIA DE INDUCCIÓN
1.-Planificación y preparación previas:
• Decidir si hay indicación de ISR, intubación inmediata (paciente
agonizante, parada cardiaca o coma profundo), algoritmo de vía
aérea difícil.
• Verificación del equipo.
• Colocación del paciente en posición idónea.
• Vaciamiento gástrico a través de SNG:
– Ventaja: descompresión del estómago de forma continua durante todo el
proceso.
– Inconvenientes: interferencia con laringoscopia, regurgitación por
incompetencia del EEI, dificultad para ventilación con mascarilla facial.
– Medida más práctica: mantener aspiración y retirar SNG justo antes de dar
fármacos inductores.
SECUENCIA DE INDUCCIÓN
2.-Preoxigenación:
• Permite un periodo de apnea sin riesgo de hipoxemia .
• Aumento de la fracción alveolar en oxígeno de la capacidad
residual funcional, que constituye la reserva más importante de
oxígeno.
– Aplicación de manera hermética la mascarilla facial sobre el paciente en
ventilación espontánea con oxígeno puro 3 min.
– 4 ó 5 ciclos respiratorios forzados, a plena capacidad vital, con oxígeno
puro.
• En la SIR la ventilación se evita siempre que sea posible, para
evitar la insuflación gástrica.
SECUENCIA DE INDUCCIÓN
3.-Inducción:
• Administración i.v. de agente inductor (hipnótico) y un opiáceo
(fentanilo) y frecuentemente un BNM.
• Principios a tener en cuenta:
– Selección, dosificación y pauta de administración de los fármacos
inductores influye significativamente sobre las condiciones de intubación.
– La influencia del hipnótico sobre la calidad de la intubación es mucho
mayor en las técnicas que no utilizan BNM que en las que sí lo usan.
– El tiempo transcurrido desde la verificación de la apnea hasta que se
verifica la intubación no debe ser superior a 60s.
SECUENCIA DE INDUCCIÓN
Criterio
Perfecta Aceptable
Inaceptable
Posición de las cuerdas
vocales
Abducidas
Intermedias
Adducidas
Movimiento de las cuerdas
vocales
Ninguno
En movimiento
Cierre
Facilidad para laringoscopia
Mandíbula
relajada
Resistencia al
movimiento de la
mandíbula
Mandíbula cerrada
“apretada”
Respuesta de las vías aéreas
(tos)
Ninguna
Transitoria
Sostenida más de 5s
Movimientos de los
miembros
Ninguno
Ligeros
Vigorosos
SECUENCIA DE INDUCCIÓN:
TECNICA DE ISR CON BNM.
• Objetivo principal: inmovilización del paciente y ausencia
de respuesta de los músculos laríngeos a la maniobra de
intubación.
• Objetivo secundario: permitir dicha maniobra con dosis
bajas de hipnóticos y coadyuvantes.
• BNM idóneo:
–
–
–
–
Rápido inicio de acción.
Breve tiempo de recuperación.
Efectos hemodinámicos mínimos.
Ausencia de efectos sistémicos indeseables.
SECUENCIA DE INDUCCIÓN:
TECNICA DE ISR CON BNM.
BNM despolarizante: Succinilcolina
El más usado en las técnicas ISR.
• Único con inicio y recuperación de
efectos rápidos.(6-8 min)
• Condiciones de intubación excelentes a
los 60s.
• Selección del hipnótico:
– No modifica de forma notable las
condiciones de intubación a los 60s de
administrar la succinilcolina.
SECUENCIA DE INDUCCIÓN:
TECNICA DE ISR CON BNM.
BNM despolarizante: Succinilcolina
• Efectos indeseables:
– Fasciculaciones y contracciones incoordinadas de la ms abdominal que
pueden generar presiones intragástricas elevadas. Se ha recomendado la
precurarización con rocuronio(0,1 mg/kg) 90s antes de la succinilcolina,
que disminuye las fasciculaciones sin empeorar las condiciones de
intubación.
– Contracción de los maseteros es máxima al finalizar las fasciculaciones,
esperar 20-30s hasta que desaparezcan.
– La recuperación de la ventilación espontánea no es lo suficientemente
rápida como para prevenir la hipoxemia, especialmente en casos de
reservas de oxígeno reducidas (paciente crítico, obesos..)
– Aumento de PIO inducido por succinilcolina puede ser desastroso en
pacientes con lesiones penetrantes del globo ocular.
– Hipercaliemia liberada en las fasciculaciones, puede producir FV con
colapso cardiovascular en pacientes con trauma por aplastamiento
masivo, quemaduras, inmovilidad, enf renal...(0.5 mEq/l )
SECUENCIA DE INDUCCIÓN:
TECNICA DE ISR CON BNM.
BNM despolarizante: Succinilcolina
• Adición del opiaceo si ejerce gran influencia sobre la repuesta
adrenérgica refleja a la laringoscopia e intubación:
– Alfafentanilo y remifentanilo presentan un perfil más adecuado.
– Fentanilo a dosis de 3-5 mcg/kg.
– Alfafentanilo( 30 microgr/kg)+ tiopental( 4 mg/kg) + succinilc.(1.5
mg/kg).
– Etomidato (0.3 mg/kg) de elección si compromiso
hemodinámico.Nauseas.Vomit.
– Propofol(2-2,5 mg/kg) reduce el aumento de PIO secundario y el
aumentado tono de los maseteros, más que el tiopental.
– Remifentanilo (1microgr/kg a pasar en 30s) + tiopental (5-7 mg/kg)+
succnilcolina.
• Dosis:
– De remi a 1microgr/kg, 1min antes de tiopental y succinilco. Evita el
aumento de PIO causado por ésta.
– Mayores de 1.25 microgr./kg-hipotensión en 33% de casos- y dosis
menores (0,5 microgr/kg) resultan ineficaces.
SECUENCIA DE INDUCCIÓN:
TECNICA DE ISR CON BNM.
BNM no despolarizante.
•Alternativa al uso de la succinilcolina, en aquellos casos
en que sea prioritario evitar los efectos indeseables de ésta.
• VECURONIO Y ATRACURIO:
– Requiren dosis elevadas (6 veces la ED95).
– Excesiva duración del efecto.
– Riesgo de compromiso de los reflejos de las
vías aéreas.
– Sustituidos por rocuronio y rapacuronio.
Vecuronio
Atracurio
SECUENCIA DE INDUCCIÓN:
TECNICA DE ISR CON BNM.
BNM no despolarizante.
• ROCURONIO:
– Primer BNMD de inicio de acción rápido.
– Dosis de 0,6 mg/kg proporciona condiciones
excelentes de intubación a los 60-90s.
– Estudio dirigido a determinar dosis necesarias
para lograr condiciones óptimas en 60s con
midazolam (2 mg), fentanilo (2 microgm/kg), y
propofol (2 mg/kg).0,83 y 1,04 mg/kg con éxito
de 90y 95% resp.
Rocuronio
SECUENCIA DE INDUCCIÓN:
TECNICA DE ISR CON BNM.
BNM no despolarizante.
• ROCURONIO:
– Pediatria:condiciones de intubación similares a succinilcolina (1.5
microgm/mg) con dosis de 1,2 mg/kg.
– PIO no aumenta incluso puede reducirse cdo se usa con propofol.
– INCONVENIENTE: inicio de acción sobre los músculos laríngeos
más lento que el de succinilcolina. Por esto la eficacia del
rocuronio depende de la profundidad del nivel anestésico.
– Con ketamina o propofol las condiciones de intubación se alcanzan
más rápidamente que con tiopental o etomidato
– La administración de opiáceos aumenta las posibilidades de
alcanzar las condiciones adecuadas de intubación en los 60s.
SECUENCIA DE INDUCCIÓN:
TECNICA DE ISR CON BNM.
BNM no despolarizante:
• ROCURONIO:
– La adición de alfa fentanilo a dosis bajas (10microgr/kg) mejora
las condiciones de intubación por rocuronio tanto con
etomidato,tiopental o propofol.
– Alternativa: sin opiáceos. Requiere aumentar la dosis de
rocuronio(1mg/kg) para conseguir condiciones adecuadas de
intubación a los 60s.
• INCONVENIENTE: prolonga la ya excesivamente larga duración de
acción del rocuronio a la dosis de 0,6mg/kg.
SECUENCIA DE INDUCCIÓN:
TÉCNICA DE ISR SIN BNM
• Indicación: riesgo de intubación difícil, tanto prevista
como imprevista.
• Los BNM no deben ser utilizados, en ningún caso, cuando
es previsible algún tipo de dificultad en la intubación.
• La inducción se basa en la combinación de un hipnótico
con un opiáceo.
• Objetivos:
–
–
–
–
–
Inducir pérdida de conciencia en máximo de 60s.
Producir apnea en un lapso de tiempo breve.
Inhibir los reflejos laríngeos.
No inducir broncoespasmo,laringoespasmo o rigidez muscular.
No causar inestabilidad hemodinámica.
SECUENCIA DE INDUCCIÓN:
TÉCNICA DE ISR SIN BNM
• Una de las combinaciones más usadas:
– Propofol (2,5 mg/kg) + alfentanilo (30 microgr/kg).
– Condiciones óptimas de intubación.
– Lidocaína (1 mg/kg ) 2 min antes de la inducción disminuye el
riesgo de tos.
SECUENCIA DE INDUCCIÓN
Maniobra de Compresión Cricofaríngea (Sellick):
• Presión sobre cricoides para que su cara posterior comprima el esófago
contra la columna cervical ocluyendo su luz y obstruyendo el paso del
contenido gástrico en caso de regurgitación.
– Una presión insuficiente no protegerá al paciente.
– Debe iniciarse en el momento en que el paciente pierde la consciencia,
manteniéndose hasta que se haya confirmado la IET.
– Debe suspenderse si aparecen signos de vómito activo, para evitar riesgo
de rotura esofágica.
SECUENCIA DE INDUCCIÓN
Maniobra de Compresión Cricofaríngea (Sellick):
• La regurgitación pasiva es tres más frecuente que el vómito
activo como causa de aspiración de contenido gástrico
durante la inducción anestésica.
• Contraindicaciones absolutas:
–
–
–
–
–
Traumatismo de vía aérea superior.
Patología de la columna cervical, traumática o artrítica severa.
Presencia o sospecha de cuerpos extraños en traquea o esófago.
Abscesos retrofaríngeos.
Divertículos esofágicos superiores.
• Controversia.Revisión 97”.
ESQUEMA DE LA SRI
•
•
•
•
•
•
•
1
2
3
4
5
6
7
planificación y preparación previas
- 10 min
preoxigenación
- 5 min
Premedicación
- 3 min
Inducción
Posición del paciente y Sellick
0 min
20 seg
Laringoscopia
45 seg
Paso y comprobación del tubo
+ 1 min
FIN
Descargar

INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA.