Reuniendo Todo
Lo que los proveedores de VIH necesitan saber
sobre el tratamiento integrado
NOMBRE DEL ENTRENADOR
DÍA DEL ENTRENAMIENTO
UBICACIÓN DE ENTRENAMIENTO
1
Colaboradores del Entrenamiento
• Centro Pacífico de Educación y
Entrenamiento de SIDA
– Universidad de Medicina y Ciencia, Charles
R. Drew
– Universidad de California, Los Ángeles
• Centro de Transferencia Tecnológica de
Adicciones de Sudoeste Pacifico (ATTC)
• UCLA Integrated Substance Abuse Programs
2
Ponga a prueba su
conocimiento
3
Ponga a prueba su conocimiento
1. ¿Qué proporción de personas que viven
con el VIH sufren de un trastorno a
consecuencia del consumo de sustancias?
a. Entre1/20 y 1/10
b. Entre 1/9 y 1/5
c. Entre 1/4 y 1/2
d. Entre 1/2 y 2/3
4
Ponga a prueba su conocimiento
2. Servicios integrados para el cuidado
del VIH incluyen:
a. Pruebas de la salud mental y de trastornos
por el consumo de sustancias
b. Hacer asesoramientos de una hora sobre la
salud mental a todos los pacientes
c. Adoptar técnicas de tratamientos de la salud
mental para usar con clientes con el VIH
d. A y C
e. A, B, y C
5
Ponga a prueba su conocimiento
3. La Reforma de la salud hará lo siguiente:
a. Extenderá la cobertura de seguro médico a
algunas personas con el VIH que no tengan
seguro
b. Proveerá mejor cobertura para ayudar a
personas a pagar su medicamento para el VIH
c. Establecerá límites a los servicios para el
abuso de sustancias y de la salud mental a
personas que viven con el VIH
d. A y B
e. A y C
6
Presentaciones
• ¿Cuál es su nombre?
• ¿Dónde trabaja y qué hace allí?
• ¿Quién es su artista favorito?
• ¿Cuál es una razón por la cual decidió
venir a este entrenamiento?
7
Objetivos Educativos
Al final de este entrenamiento, los participantes podrán:
1. Describir el impacto de la salud mental y
los trastornos por el abuso de sustancias
a personas que viven con VIH.
2. Discutir la importancia de integrar la salud
mental y los servicios del abuso de
sustancias con la tención médica para
personas que viven con el VIH/SIDA
8
Objetivos Educativos
Al final de este entrenamiento, los participantes podrán:
3. Describir por lo menos dos (2) modelos para
integrar los servicios de la salud mental y del
abuso de sustancias a personas que viven con
el VIH.
4. Discutir pasos concretos que las
organizaciones pueden tomar para integrar los
servicios de la salud mental y del abuso de
sustancias en el cuidado del VIH.
5. Explicar cómo cambios de política y
financiamiento pueden fomentar la integración
de servicios para pacientes con VIH.
9
Visión General del Entrenamiento
• Parte1: Los Silos y su Impacto en Personas
que Viven con el VIH
• Parte 2: Integración al nivel del Sistema, la
Clínica y los Proveedores
• Parte 3: Cuidado Integrado, Herramientas y
Modelos
• Parte 4: VIH, Integración, y Reforma de la
Salud
10
Parte 1:
Silos y su Impacto en Personas
que Viven con el VIH
11
Nuestro Sistema Actual: Silos
Trastornos
por el Abuso
de
Sustancias
Salud
Mental
CLIENTE
VIH
Cuidado
Médico
General
12
El Problema con Silos
• Acceso
– Criterios restrictivos para recibir servicios en sistemas de
especialidad
– Largas esperas para tener acceso al cuidado de especialidad
– Recursos financieros inflexibles
• Coordinación
– Los proveedores en diferentes sistemas raramente se comunican
entre si
– Límites en lo que cada sistema puede hacer
– Los clientes pueden tener dificultad al coordinar los servicios, los
medicamentos, etc.
• Cada sistema solo aborda una parte del total de las
necesidades de salud del cliente
• El cuidado dividido en silos no es holístico
13
El Problema con Silos y el VIH
• Es raro que personas que viven con el VIH
solamente necesiten servicios para el VIH…
– Cerca de la mitad cumplen con los criterios de
diagnóstico de ansiedad o de depresión
– 25%-45% tienen un trastorno por el consumo de
substancias
– 25% están infectados con hepatitis C
• Si el cuidado del VIH es su propio silo, puede
que las otras necesidades de salud de los
clientes no sean tratadas adecuadamente
SOURCES: NSDUH, 2010; Bing et al., 2001; CDC.
14
El Problema con Silos y el VIH
• VIH, problemas de la salud mental, abuso de
sustancias, y otras condiciones médicas
interactúan y se agravan entre si
• El descuido de las condiciones que no sean el VIH
conduce a peores condiciones de salud y a las
muertes prematuras de personas que viven con el
VIH
• Los proveedores deberían de poder
identificar/tratar el VIH y otras condiciones que
ponen a las personas que viven con el VIH en
peligro
15
VIH
(Virus de Inmunodeficiencia Humana)
• Un virus que ataca a las células CD4,
las cuales el cuerpo usa para combatir
las infecciones y enfermedades
• Se transmite a través del contacto
sexual o de la sangre
• Si el VIH no es tratado, la destrucción
de las células CD4 conduce al
Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA)
IMAGE SOURCE: National Institutes of Health
• El SIDA deja al cuerpo vulnerable a
infecciones y enfermedades que
pueden acabar con la vida
16
Tratamiento para el VIH
• No existe una “cura” para el VIH, pero se puede
controlar con tratamiento antirretroviral (ART)
– Se necesita tomar 3+ medicamentos anti-VIH de dos diferentes
clases de drogas diariamente
– Impide que el VIH se multiplique y que ataque las células CD4
– Reduce el papel viral (cantidad del VIH en la sangre) y aumenta el
número de células CD4
– Ayuda a que el cuerpo combata las infecciones/cánceres, impide
que el VIH se convierta en SIDA
– Reduce el riesgo de transmitir el VIH a otras personas
– Ayuda a que las personas con el VIH tengan una vida más larga y
saludable
17
SOURCE: National Institutes of Health.
Tratamiento del VIH: Adherencia
• La estricta observancia de ART es esencial para
las personas que viven con el VIH
– Se necesita tomar la dosis correcta del medicamento
prescripto
– El no tomar la medicina de vez en cuando le da la
oportunidad al VIH de multiplicarse
– El no tomarse una dosis puede incrementar la
oportunidad de que el VIH sufra de mutación y sea
resistente al ART
• El 95% de adherencia a la medicación es óptimo
• Al mejorar la adherencia de ART por 10%, se
puede mejorar los resultados del VIH
SOURCES: National Institutes of Health; Safren et al., 2009.
18
Condiciones que Aumentan el Riesgo
de Personas que viven con VIH
• Condiciones que reducen la adherencia al
ART
– Trastornos de la Salud Mental
– Trastornos por el Consumo de Sustancias
• Condiciones que se complican por el VIH
– Tuberculosis
– Hepatitis
19
Disminución de Adherencia a ART:
Trastornos de la Salud Mental
• Condiciones marcadas por cambios
significativos en la cognición, en el ánimo,
la percepción, y el comportamiento
– Trastornos de ansiedad
– Trastornos del estado de ánimo (depresión,
bipolar)
– Trastornos de adaptación
– Esquizofrenia
SOURCE: National Institute of Mental Health.
20
La Biología de los Trastornos de la
Salud Mental
• Neurotransmisores: Mensajeros químicos del
sistema nervioso central
• Los cambios en la neurotransmisión ocurren
en los trastornos de la salud mental
SOURCE: National Institutes of Health.
Origen de Imagen: Instituto Nacional de la Saluid
21
Riesgos para los Trastornos
de la Salud Mental
• Genético: interacción de varios genes
puede desencadenar trastornos
• Experiencias: lesiones a la cabeza, mala
alimentación, exposición a toxinas
aumentan el riesgo
• Factores sociales: trauma, estrés,
negligencia, abuso
SOURCE: National Institutes of Health.
22
Trastornos de la Salud Mental:
Diagnóstico y Tratamiento
• Diagnóstico
– No existe una “prueba” biológica
– A través de la observación y las entrevistas
– Los criterios están establecidos en el Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders de la Asociación
Americana de Psiquiatras
• Tratamiento
– Psicoterapia
• Hablar sobre la condición, el estado de ánimo, los
pensamientos y los comportamientos
• Aprender habilidades para manejar el estrés
– Medicaciones
• Trabajar para alterar la actividad del neurotransmisor
SOURCE: NIH, National Institute of Mental Health.
23
Disminución de Adherencia al ART:
Trastornos por Abuso de Sustancias (SUD)
• Individuos que tienen trastornos por el abuso de
sustancias consumen drogas compulsivamente,
hasta cuando tienen consecuencias negativas
• Caen en un consumo continuo de drogas y alcohol
USO DE SUSTANCIAS PROBLEMATICO
Uso de Sustancias
Riesgoso
Abuso de
Sustancias
Dependencia de
Sustancias
TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS
24
Cómo Trabajan las
Sustancias Psicoactivas
• Debido a su estructura
química, el alcohol y las
drogas tienen efectos
drásticos sobre los
neurotransmisores en el
SNC
• Efectos en:
– Procesos mentales
– Comportamiento
– Percepción
– Estado de alerta
SOURCE: National Institute on Drug Abuse.
25
Sustancias Psicoactivas Comúnmente Usadas
SUSTANCIA
EFECTOS
Alcohol
(licor, cerveza, vino)
euforia, estimulación, relajación,
reduce inhibiciones, modorra
Cannabinoides
(marihuana, hachís)
euforia, relajación, reducción de
reacción, percepción distorsionada
Opioides
(heroina, opio, medicina para dolor)
euforia, modorra, sedación
Estimulantes
(cocaína, metanfetamina)
regocijo, energía
Drogas de Club
(Éxtasis, Acido)
alucinaciones, sensibilidad táctil,
reduce inhibiciones
Drogas Disociativas
(Ketamina, fenciclidina)
Sentimiento de separación del
cuerpo, delirio, disfunción motora
Alucinógenos
(Dietilamida de acido, Mezcalina)
alucinaciones, percepción alterada
SOURCE: National Institute on Drug Abuse.
26
El Porqué la Gente Usa Drogas Psicoactivas
¿Por qué empezar?
•
Experimental
•
Presión de grupo
•
Razones medicas
¿Por qué continuar?
•
Aliviar estrés o
dolor
•
Funcionar mejor
•
Divertirse/relajarse
•
Hacerle frente a
trastornos de la
salud mental
SOURCE: National Centre for Education and Training on Addiction (NCETA), Australia, 2004.
27
Después del uso repetitivo de drogas, el
“decidir” hacer drogas ya no es una decisión
voluntaria porque . . .
¡LAS DROGAS CAMBIAN EL
CEREBRO!
SOURCE: National Institute on Drug Abuse.
28
Abuso de Sustancias:
Diagnóstico y Tratamiento
• Diagnóstico
– A través de la observación y las entrevistas
– Los criterios están establecidos en el Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders de la Asociación
Americana de Psiquiatras
• Tratamiento
– Intervenciones conductuales
• Grupos de 12 pasos (AA, NA, etc.)
• Manejo de contingencias
• Técnicas empleadas en el tratamiento de trastornos de la salud
mental
– Medicaciones
• Pueden ser usadas en el tratamiento de dependencia de alcohol y
opios
• En conjunto a las intervenciones conductuales
29
El Impacto de Trastornos de la Salud
Mental (SM) y por Abuso de Sustancias
(AS) al Tratamiento de VIH
El Tratamiento Continuo del VIH:
El Impacto de la SM y AS
Aprender
Diagnóstico
Participar en
el cuidado
del VIH
Permanecer Empezar la
en el
terapia
cuidado de antirretroviral
VIH
(ART)
Adherir al
ART y la
supresión
virológica
TRATAMIENTO
SOURCE: Pence et al., 2012.
30
El Impacto de los trastornos de
(SM) y (AS) al Tratamiento de VIH
Participar • Disminución/retraso en el acceso al
tratamiento asociado con la depresión, el uso
en el
cuidado
de alcohol y la mayoría de otras drogas
del VIH
Empezar la
terapia
antirretroviral
(ART)
Adherir al
ART y la
supresión
virológica
• Reducción de prescripción para el ART
asociada con la depresión, el uso de alcohol y
la mayoría de otras drogas
• Reducción de adherencia al ART asociado
con la depresión, la ansiedad, el uso de
alcohol y la mayoría de otras drogas
• Menor supresión virológica y células CD4 más
lentas al responder debido al escaso
cumplimiento de ART
SOURCES: Chandler et al., 2006; Gonzalez et al., 2011; Altrice et al., 2010; Blashill et al., 2011; Tegger et al., 2008.
31
El Impacto de la SM y el AS en
los Resultados del VIH
• La depresión asociada con la severidad de la enfermedad
del VIH, reducción de células CD4, aumenta la mortalidad
• La mortalidad temprana entre personas con el VIH
incrementa significativamente si tienen problemas con el
abuso de sustancias
• Entre los pacientes hospitalizados con el VIH, las
complicaciones médicas que existen son:
– 31% tiene depresión severa
– 19% tienen un problema con el consumo de sustancias
– 16% tienen trastorno bipolar
– 13% tienen trastorno de ansiedad
SOURCES: Chandler et al., 2006; De Lorenze et al., 2011; DeLorenze et al., 2010; Safren et al., 2009; Ferrando et al., 1998.
32
Condiciones Complicadas por el VIH:
Tuberculosis
• Infección bacteriana contagiada en el
aire causada por mycobacterium
tuberculosis
• 5-10% de las personas infectadas
desarrollaran una infección
• Síntomas:
–
–
–
–
Mala toz por 3 semanas+
Toz con sangre/mucosa
Debilidad/fatiga
Fiebre/escalofríos
• Letal si no es tratada apropiadamente
(antibióticos por 6-12 meses)
• TB es resistente a múltiple drogas :
Antibióticos por hasta dos años, mal
diagnóstico
SOURCES: CDC; NIH.
ORIGEN DE IMAGEN: Instituto Nacional de Alergias y
Enfermedades Infecciosas
33
La Tuberculosis y el VIH
• Transmitido de persona a persona: El aumento a
la exposición a bacterias en lugares con mucha
gente (lugares médicos, centros penitenciarios)
• Las personas con el VIH tienen 20-30 veces el
riesgo de que la TB se active
• Las personas con la TB y el VIH tienen mayor
probabilidad de morir a causa de TB que de SIDA
• El VIH complica el diagnóstico de la TB ya que un
sistema inmunológico debilitado afecta las pruebas
para la TB
SOURCES: CDC; NIH; Altrice et al., 2010.
34
La Tuberculosis y el VIH: Qué
Hacer
• Hacer una prueba de TB a personas diagnosticadas con el IH
• Hacer una prueba anual de TB a personas que viven con el VIH
• Si son TB+, empezar tratamiento inmediatamente
• Que el tratamiento venga de proveedores expertos en ambas
condiciones
• Tomar pasos para adherir con medicamentos para la TB
• El tratamiento es importante porque impide que la enfermedad
se difunda
SOURCES: CDC; Altrice et al., 2010.
35
Condiciones Complicadas por el VIH:
Hepatitis
•
El virus que conduce a la inflamación del
hígado, causando:
– Dolor abdominal
– Hinchazón abdominal
– Fatiga
– Fiebre
– Pérdida de apetito
– Vómito
•
Puede conducir a la cirrosis, cáncer en el
hígado
•
Se puede tratar con medicamentos
antivirales por 24-48 semanas
•
Algunas casos requieren trasplante de
hígado
•
Vacunas para hepatitis A y B
SOURCES: Mayo Clinic; CDC.
36
Hepatitis y el VIH
• Corre por los mismos vectores que el VIH: contacto sexual, consumo de
drogas por inyección
• El 25% de las personas que viven en los EE.UU. con el VIH están
infectadas con hepatitis C (aproximadamente el 80% de personas con el
VIH consumen drogas por inyección)
• El VIH acelera la progresión del virus de la hepatitis y conduce a tasas
altas de problemas de salud relacionados al hígado
• Hepatitis C contribuye al desarrollo de enfermedades cardiovasculares,
deterioro cognitivo en las personas que viven con el VIH
• La hepatitis complica el manejo del VIH, aumenta complicaciones
potencialmente mortales
SOURCES: CDC; Altrice et al., 2010.
37
Hepatitisy el VIH: Qué Hacer
• Hacer la prueba de la hepatitis B y C a pacientes
con el VIH
• Tratamiento de los proveedores con experiencia
en ambas infecciones
• Informar a pacientes con el VIH sobre la
interacción de drogas y los efectos secundarios
de tratamientos para la hepatitis y el VIH
• Proveer apoyo para ayudar a los pacientes a
completar el curso de tratamiento para la
hepatitis
SOURCE: CDC.
38
Los Clientes Necesitan más allá del
Cuidado para el VIH, pero hay
Obstáculos
Al Nivel del Sistema
– Criterio para recibir servicios basado en la
severidad, recursos financieros
– Restricciones en cuanto a los servicios que
ofrecen reembolsos
– Restricciones al compartir información a través
de varios sistemas
39
Los Clientes Necesitan más allá del
Cuidado para el VIH, pero hay
Obstáculos
Al Nivel de Clínica/Proveedor
– Falta de conocimiento sobre áreas fuera de la
especialidad
– Estigma
– No saben cómo identificar las necesidades del cliente
– No saben a dónde referir a clientes que necesitan
cuidados especiales
– Malos mecanismos de seguimiento/vinculación
40
Los Clientes Necesitan más allá del
Cuidado para el VIH, pero hay
Obstáculos
Al Nivel del Cliente
– Dificultad para navegar por la burocracia
– Problemas logísticos/ trasportación
– Estigma/renuencia a acceder a los servicios
41
Nuestro Sistema: Barreras
Salud
Mental
Logísticas y
Transportación
Pobre
Vinculación
Estigma del
Proveedor
Restricciones
Financieras
Estigma del Cliente
y Negación
Trastornos
por Abuso
de
Sustancias
CLIENTE
Criterios de
restricciones
VIH
No conocen
las
necesidades
del cliente
Cuestiones de
confidencialidad
Conocimiento
limitado del
proveedor
Cuidado
Médico
General
No saben a
dónde referir
Dificultad con
la burocracia
42
Comparta su Experiencia
1. ¿Cuál ha sido su experiencia al obtener los servicios
apropiados para que los clientes con el VIH puedan
abordar su . . .
a.
b.
c.
Salud mental?
Comportamiento del consumo de sustancias?
Salud general u otras condiciones físicas?
2. ¿Fue difícil averiguar cuáles eran sus necesidades?
¿Cómo obtuvo esta información?
3. ¿Encontró obstáculos al tratar de obtener servicios
además de aquellos para el cuidado del VIH? ¿Cuáles?
43
Parte 2:
Integración en el Sistema, la Clínica, y
los Niveles de Proveedores
44
El Cuidado Integrado del VIH:
Definición
“El cuidado integrado del VIH combina el
cuidado primario con la salud mental y el
consumo de sustancias en un solo programa
coordinado de tratamiento que
simultáneamente, en vez de paralelamente o
en secuencia, aborda las complejidades
clínicas asociadas con tener varias
condiciones y necesidades.”
(Soto, 2004)
45
Lo que hace la Integración
• Fortalece la vinculación organizativa entre
la salud médica y la mental
• Mejora el acceso al expandir la
disponibilidad de servicios y al remover
barreras (administrativas, transportación)
• Mejora la coordinación de servicios
• Identifica las necesidades de servicios y
vincula a los clientes al tratamiento
apropiado
• Combina las intervenciones para tratar a la
persona completa en vez de tratar a los
problemas o trastornos por aislado
SOURCE: Ohl et al., 2008.
46
Las Cuatro Llaves a Servicios
Integrados
• Identificar las necesidades del
paciente
• Satisfacer sus necesidades, si
se puede
• Referirlos a alguien que pueda
satisfacer sus necesidades, si
usted no puede
• Asegurarse que los servicios se
integren o coordinen de la mejor
manera
47
La Integración Implica un Cambio
Importante a la “Normalidad”
• Requiere trabajar alrededor de las paredes de silo . . . o tumbarlas
• Reorienta el cuidado específico de los trastornos y el sistema de
servicio hacia la atención integral
– Salud física
– Salud mental/abuso de sustancias
– Factores socioeconómicos que afectan la salud
• Implica el cambio en varios niveles de la prestación de servicios
– Niveles de sistema (federal, estado, condado)
– Nivel clínico (organizaciones de prestación de servicios)
– Nivel de proveedores (doctores, enfermeras, trabajadores sociales,
administradores de casos, etc.)
48
Reorientación de Servicios:
Nivel de Sistema
• Tumbar los silos
• Expandir el criterio de quien puede recibir servicios en diferentes
lugares
– Cuidado preventivo
– Intervenciones tempranas antes de que las condiciones se hagan
más agudas o que los pacientes esté discapacitados
• Aflojar restricciones sobre qué servicios son reembolsables en
distintas configuraciones de servicio
• Identificar maneras de compartir información clínica importante
mientras se respeta la privacidad del paciente
– HIPAA
– 42 CFR Parte 2
49
Reorientación de Servicios:
Nivel Clínico
• Establecer servicios para hacer pruebas/asesorar
problemas fuera de la especialidad
– Identificar las necesidades de los pacientes en todas las
áreas de salud y otros dominios
– Ofrecer servicios integrados para abordar las necesidades
de los pacientes, si es posible
– Proveer una vinculación efectiva y servicios de referencia
en casos complicados/severos que requieren cuidado
especializado
• Gestión de casos integrados en el menú de servicios
– Ayudar a los pacientes a navegar los obstáculos
burocráticos y administrativos
– Trabajar con pacientes para abordar desafíos
socioeconómicos que afectan la salud negativamente
– Asistir a clientes con problemas logísticos/ transportación 50
Reorientación de Servicios:
Nivel del Proveedor
• Aprender sobre áreas fuera de la especialidad: superar estigma y
malentendidos sobre ciertas condiciones
• Aprender a comunicarse efectivamente con proveedores de otras
disciplinas/especialidades
• Aprender a realizar pruebas y asesoramientos para una variedad de
condiciones
• Aprender a dar servicios de intervenciones breves
• Aprender sobre los recursos disponibles para pacientes que
necesiten servicios especiales
• Aprender a vincular los pacientes a los servicios que necesitan
51
¿Qué pueden hacer los servicios
integrados?
Salud
Mental
Logísticas y
Transportación
Mala
Vinculación
Estigma del
Proveedor
Cuidado Integrado
Estigma del
Cliente y
Negación
Restricciones
Financieras
Trastornos
por Abuso
de
Sustancias
Cliente
Restricciones
de Criterio
VIH
No conocer las
Necesidades
de Pacientes
Problemas de
Confidencialidad
Conocimiento
limitado del
proveedor
Cuidado
Médico
General
No saber a
dónde referir
Burocracia
Difícil
52
Integración de Servicios para Pacientes
con VIH: La Evidencia
• Mejor la salud mental
• Reducción del consumo de drogas/alcohol
• Aumento de retención en la atención médica
• Mejor calidad de vida en relación a la salud
• Mejor adherencia al ART, reducir carga viral,
aumentar células CD4
• Disminución del riesgo de muerte prematura
SOURCES: Chandler et al., 2006; Yun et al., 2005; Safren et al., 2009; De Lorenze et al., 2010; Ohl et al., 2008; Proeschoed-Bell et al., 2010; Parry et al.,
2007; Blank et al., 2011; Parsons et al., 2007.
53
¿Cómo se ven los servicios integrados?
Servicios
Coordinados
Servicios CoUbicados
Servicios Integrados
Integración de Servicios
Integración
Mínima
SOURCE: Collins et al., 2010.
Integración Integración
Básica a las Básica en el
Vista
Sitio
Servicios
Integrados
Parciales
Servicio
Integrados
Completos
54
¿Cómo se ven los servicios integrados?
Integración Mínima
• Proveedores trabajan en diferentes sistemas, en
instalaciones separadas y raramente se comunican entre si
• SM/AS consulta con proveedores de VIH y viceversa, pero
no sobre pacientes específicos
• Manejadores de casos coordinan el cuidado, proveen
transportación
Cuidado
del VIH
SOURCE: Collins et al., 2010.
SM/AS
55
¿Cómo se ven los servicios integrados?
Integración Básica a Distancia
• Proveedores trabajan en diferentes sistemas, en
instalaciones separadas, pero se comunican sobre los
pacientes que comparten
• Proveedores del VIH consultan con proveedores de SM/AS
sobre cómo servir las necesidades específicas de pacientes.
• Con base en las aportaciones de los proveedores de
SM/AS, los proveedores del VIH proporcionan servicios de
pruebas e intervenciones breves
Cuidad
o del
VIH
SOURCE: Collins et al., 2010.
SM/AS
56
¿Cómo se ven los servicios integrados?
Integración Básica en el Sitio
• Proveedores trabajan en sistemas separados, pero
en el mismo lugar
• Proveedores de SM/AS co-ubicados entregan
servicios en ajustes del VIH
• Proveedores del VIH co-ubicados entregan servicios
en ajustes de SM/AS
Cuidado
del VIH
Cuidado del
VIH
SOURCE: Collins et al., 2010.
Referencia y
Vinculación
SM/AS
AS/MH
57
¿Cómo se ven los servicios integrados?
Servicios Parcialmente Integrados
• Proveedores trabajan en el mismo espacio y tienen
servicios comunes (registros médicos, programación)
• Mejor comunicación y colaboración de servicios
• Manejadores de casos trabajan con los proveedores
para desarrollar e implementar un plan de
tratamiento integrado
Cuidado
del VIH
SOURCE: Collins et al., 2010.
Servicios
Parcialmente
Integrados
SM/AS
58
¿Cómo se ven los servicios integrados?
Servicios Completamente Integrados
• Proveedores del VIH y SM/AS trabajan en el mismo
lugar, bajo el mismo sistema y forman parte del mismo
equipo
• El paciente puede tener la experiencia del tratamiento de
SM/AS como parte del cuidado regular
• Proveedores de SM/AS y del VIH regularmente consultan
sobre el cuidado de los pacientes, pueden ver a los
pacientes al la mismo tiempo
Cuidado
del VIH
SOURCE: Collins et al., 2010.
Servicios
Completamente
Integrados
SM/AS
59
Convirtiendo la Integración a Realidad:
No Es Fácil
• Cuando la integración se convierte más
intensa, requiere mayoress cambios en todos
los niveles
• La integración puede requerir acción en
todos los niveles de servicio (sistema, clínico,
proveedores)
• Puede que no sea posible realizar cambios
en todos los niveles a la misma vez
60
Convirtiendo la Integración a Realidad:
Al Nivel del Sistema
• Establecer mecanismos para facilitar la colaboración
y la consultación a través de
sistemas/organizaciones
• Crear registros médicos y sistemas de facturación
integrados
• Proveer financiamiento para servicios integrados
• Establecer mecanismos para que los proveedores
puedan facturar los servicios integrados
61
Convirtiendo la Integración a Realidad:
Al Nivel del Sistema
• Identificar maneras en que los proveedores puedan
compartir información médica y cumplir con
regulaciones de privacidad
• Proveer a proveedores los entrenamientos necesarios
para que proporcionen servicios integrados
• Proveer recursos que necesitan los proveedores para
diseñar servicios integrados con capacidad
62
Convirtiendo la Integración a Realidad:
Al Nivel Clínico
• Establecer asociaciones con otras organizaciones
• Establecer protocolos de colaboración y consulta
clínica
• Contratar/entrenar manejadores de casos
• Encontrar espacio para empleados co-ubicados
• Integrar a empleados co-ubicados a la cultura clínica
y los procesos
• Establecer protocolos de referencia y vinculación
efectivas para clientes referidos a servicios coubicados (transferencia cómoda)
63
Convirtiendo la Integración a Realidad:
Al Nivel del Proveedor
• Aprender a identificar señales/síntomas de
problemas fuera del área de especialidad que
requieren consulta
• Comunicarse efectivamente con proveedores de
diferentes disciplinas
• Colaborar/coordinar servicios con manejadores de
casos cuando sea necesario
• Aprender métodos de pruebas e intervenciones
breves
64
Barreras al Cuidado Integrado
“El Cuidado primario/comportamiento es
como una granada: a la mayoría de gente le
gusta, pero muy poca la compra.”
(Cummings, 2009)
65
Barreras al Cuidado Integrado
• Prioridades diferentes
– Muchos retos para enfrentar, ¿pueden hacer todo a la vez?
• Filosofías diferentes
– Reducción de daño vs. abstinencia
– Médico vs. Comportamiento
• Diferencias en entrenamientos
• Diferentes fuentes de financiamiento
• Problemas de documentación y privacidad
66
Soluciones Potenciales
• Usar administradores de casos
• Formar asociaciones efectivas
– Demostrar que la integración funciona
– Identificar a “campeones”
– Coordinar filosofías/principios de cuidado
• Financiamiento flexible
• Formularios de consentimiento para
compartir información
• Empezar pequeño
• Hacer cambios en incrementos
67
Barreras al Cuidado Integrado:
Actividades en Grupo
• Clínica X atiende a una grande población sin hogar
en un barrio donde el abuso de sustancias es un
gran problema. Para satisfacer las necesidades
del cliente, la administración trajo un consejero de
abuso de sustancias para proporcionar servicios
co-ubicados de AS en el lugar de servicio. Sin
embargo, después de varios meses, nadie iba a
ver al consejero de AS.
• ¿Por qué nadie iba a ver al consejero de abuso de
sustancias?
68
Barreras al Cuidado Integrado:
¿Qué paso en la Clínica X?
• Algunos empleados de la clínica X no sabían que había un consejero
• Los empleados de la clínica X que sí sabían que había un consejero de AS
no sabían . . .
– Dónde estaba la oficina del consejero de AS
– Las horas de trabajo del consejero
– Cómo referir a clientes a valoración o servicios
• Cuando los empleados de la clínica X hacían una referencia . . .
– Nunca recibieron confirmación de que los pacientes fueron al consejero
– Nunca recibieron reportes de progreso sobre el consumo de sustancias
o la recuperación de los clientes
• Los empleados de la clínica X no se sentían cómodos preguntándole a los
clientes sobre su consumo de sustancias, lo que impedía saber quién
69
necesitaba ayuda
Barreras al Cuidado Integrado: Pequeños
Cambios Hacen una Gran Diferencia
• Clínica X pudo abordar estos problemas a un bajo
costo :
– Notificó a los empleados de la clínica sobre los servicios
disponibles para el AS
– Informó a los empleados de la clínica sobre la ubicación
de los servicios de AS
– El consejero publicó sus horas de trabajo en la puerta
– Diseñó formas de disposición para que el consejero las
regresara al doctor que hizo la referencia
– Educó a los empleados de la clínica X a hablar sobre el
abuso de sustancias y animar a los clientes a ver al
consejero de AS
70
Parte 3: Cuidado Integrado:
Herramientas y Modelos
71
Herramientas Requeridas para
Proporcionar Servicios Integrados
• Habilidades de Comunicación Efectivas
– Recopilar información precisa de los clientes
– Asegurarse que los clientes entiendan la información que
se les da
– Comunicación con clientes de SM/AS puede ser difícil
• Prueba y Asesoramiento
– Determinar qué pacientes necesitan servicios integrados
• Técnicas de Intervención Breve
– Proporcionar servicios integrados a clientes con problemas
de SM/AS
72
Comunicación Efectiva
• Clientes con problemas de salud mental o de
consumo de sustancias podrían tener dificultades
cognitivas o emocionales.
– Siempre tienes que ser claro, asegurar comprensión
• Repetir puntos clave: pedir al cliente que repita las
instrucciones en sus propias palabras
• Enseñar la ciencia de una manera simple
• Usar un traductor o lenguaje de signos si es necesario
• Usar fotos o materiales escritos
– Sin prejuicios
• Reunir y presentar información, sin confrontaciones
• Evitar prejuicios
73
Prueba y Asesoramiento
• Preguntar sobre la salud mental y el
abuso de sustancias
• Instrumentos de Prueba que se usan
en la Atención Primaría:
– SM: BDI, PHQ, GAD
– AS: CAGE, AUDIT, DAST
• Recomendado a Pacientes con el
VIH:
– Prueba de Síntomas de Salud
Mental y de Abuso de Sustancias
(SAMISS)
– Cuestionario Diagnóstico para
Cliente (CDQ)
74
Prueba y Asesoramiento
• Sea Consciente de Respuestas
Excesivamente literales
• Asegúrese de Obtener la Información Pertinente
a los Síntomas:
– Q: ¿Ha tenido problemas concentrándose al hacer
cosas como lee el periódico o ver la televisión ?
– A: Eso no aplica a mí: Yo no leo el periódico ni veo la
televisión.
• Reformule o busque otra manera para destacar el
punto de concentración (“¿Ha tenido problemas
concentrándose cuando alguien le habla?”)
75
Prueba y Asesoramiento
• Sea consciente de la tendencia de comportamientos
indeseables: cuestionar en una manera no conflictiva
• La negación puede parecer inconsistente o como
información contradictoria
• Presente preguntas con el objetivo de clarificar y no como
desafío a la exactitud de las respuestas
• Proporcione una oportunidad no amenazante para corregir
o retractar declaraciones
76
Comunicación, Prueba, Asesoramiento:
Representaciones de 5 Minutos
1. ¿Cómo se sintió al hacer preguntas sobre problemas
personales y sobre el consumo de sustancias?
¿Cómo se sintió cuando le hicieron esas preguntas?
2. Si el hablar de estos temas se sintió incómodo,
¿cómo manejó esa incomodidad? ¿Afectó su
comportamiento durante la conversación?
3. ¿Qué estrategias para hablar sobre la salud mental y
el abuso de sustancias sirvieron? ¿Cuáles no? ¿Por
qué?
4. ¿Cómo puede incorporar este conocimiento a la
manera con la que habla con sus clientes?
77
Prueba y Asesoramiento
• Estar consciente de los trastornos
neurocognitivos asociados con el
VIH
– Ocurren cuando el VIH invade el
cerebro
– Desaceleración de las funciones
cognitivas
– Cambios en el comportamiento:
Apatía, perdida de motivación, baja
energía, aislamiento
– Cambios motrices: Desaceleración,
torpeza, inestabilidad
• Evaluar usando la Escala
Modificada de Demencia de VIH
Guía para el Cuidado del
VIH/SIDA
78
Técnicas de Intervención Breve:
Entrevista Motivacional
• “Una manera de estar con un cliente, no solo un
sistema de las técnicas para hacer el
asesoramiento”
(Miller and Rollnick 2002)
• Ayudan a clientes a facilitar el cambio positivo del
comportamiento o a mejorar la adherencia.
• No dé una conferencia ni aconseje, sino estimule
el cambio identificando discrepancias entre el
comportamiento del cliente y sus metas.
• La meta es que el cliente “hable sobre el cambio”
79
Técnicas de Intervención Breve:
Entrevista Motivacional
• Principios Claves
–
–
–
–
Expresar empatía
Apoyar la auto-eficacia
Rodar con la resistencia
Descubrir discrepancias
• Habilidades Claves
–
–
–
–
Preguntas abiertas
Afirmar
Escucha reflexiva
Parafrasear
• Mayor información disponible en
http://www.motivationalinterviewing.org
80
Técnicas de Intervención Breve:
Terapia Cognitivo-Conductual
• Terapia estructurada con un límite de sesiones.
• Enfocarse en el aumento de conocimiento del
pensamiento inexacto o negativo.
• Ayudar a clientes a reconocer situaciones difíciles, evitar
enfrentarse con ellos (si es posible), y tratar con ellos
más eficazmente.
• Ayudar a clientes a reconocer situaciones difíciles más
claramente y responder con eficacia
• Mayor información disponible at http:///www.nacbt.org
81
Medicaciones
• Medicaciones para la Salud Mental
• Antidepresivos
• Estabilizantes de humor
• Medicaciones de anti-ansiedad
• Anti-psicóticos
• Medicaciones para el Abuso de Sustancias
• Dependencia del alcohol (naltrexona,
disulfiram, acamprosato)
• Dependencia de opiáceos (naltrexona,
metadona, buprenorfina)
82
Interacción de Medicamentos SM/AS/VIH
Medicamento ARV M
Medicamento SM/AS
Efectos clínicos y manejo
Efavirenz
Buprenorphine (dependencia de
Opioides)
Posibles reducciones en efectos
de buprenorfina
Monitorear y ajustar buprenorfina
Ritonavir
Olanzapine (trastornos
Reducir efectos de olanzapine.
Monitorear y ajustar olanzapine
psicopáticos )
Amprenavir, Delavirdine
Ritonavir
Alprazolam (ansiedad)
Aumento de efectos de
alprazolam
Evitar uso de alprazolam
Usar lorazepam mejor
Efavirenz, Tipranovir
Lopinavir/Ritonavir
Buprenorfina (depresión)
Reducir efectos de bupropion
Monitorear y valorar bupropion
Muchos medicamentos ARV
Methadone (dependencia de
Opioides)
Posible reducción en efectos de
methadone Monitorear y ajustar
metadona
Delavirdine, Ritonavir
Fluoxotine (anti-depresivos)
Aumentar niveles de ARV,
aumentar efectos de medicación.
No ajuste de medicamento es
necesario
• Mayoría de interacciones son significantes
• Consultar la base de datos de Interacción de Drogas Antirretrovirales:
http://hivinsite.ucsf.edu/insite?page=ar-00-02&post=7
83
Ejemplo de Integración: Proyecto de Vivir
Saludablemente para Personas que Viven con
VIH
• Reduce el consumo de sustancias y el peligro de la transmisión
del VIH
• Enfoque en el comportamiento cognitivo con facilitadores que
participan como “entrenadores de vida” con los clientes
• Ayuda a los clientes a realizar cambios en la salud de
comportamiento, convertirse en participantes activos del
cuidado médico
• Incluye educación, habilidades de comportamiento,
entrenamientos para la resolución de problemas, y juego de
roles
SOURCE: NREPP.
84
Ejemplo de Integración: Previniendo
el SIDA a través de la Salud
• Para clientes con problemas serios de salud mental
• Enfermeras proveen consultas a hogar y coordinan los
servicios médicos
• Las enfermeras se asocian con los farmacéuticos, los
manejadores de casos y los proveedores de
prescripciones
• Ayuda a los pacientes a superar las barreras a la
adherencia de medicación y promueve el cuidado propio
SOURCE: Blank et al., 2011.
85
Ejemplo de Integración: SBIRT
(Prueba, Intervención Breve y
Regencia al Tratamiento
• Realice pruebas con instrumentos de pruebas
breves
• Si el riesgo es moderado, conduzca una
intervención breve o tratamiento breve
– Educación sobre los riesgos asociados con el consumo
de sustancias
– Entrevista Motivacional
• Si el riesgo es alto, haga una referencia a servicios
especializados para el abuso de sustancias
SOURCE: Babor et al., 2007.
86
Ejemplo de Integración:
Buprenorfina y Servicios para el VIH
• Doctores que recetan ART también recetan
buprenorfina
• Especialistas del AS proveen terapia de
buprenorfina en clínicas del VIH
• Modelo Híbrido: Inducción por el especialista de
AS y mantenido por el proveedor de cuidados
para el VIH
SOURCE: Basu et al., 2006.
87
Parte 4:
VIH, Integración, y
Reforma de la Salud*
* Favor de notar que la implementación de la reforma de la salud (Affordable Care Act) puede variar
en cada estado.
88
Anticipar los Efectos del
Acta de Protección al Paciente y
Cuidado a Bajo Costo
(ACBC) del 2010
• A los servicios
para el VIH
• En la integración
de servicios (en
general)
89
El ACBC y el VIH:
Mejorar el Acceso a la Cobertura de Salud
• Pre-ACBC:
– 17% de personas que viven con el VIH tienen seguro privado, 30%
no tienen ningún tipo de seguro médico
– La mayoría del financiamiento viene de Medicaid, Medicare, Ryan
White
• Lo que hará el ACBC:
– Los seguros no le pueden negar cobertura a niños que viven con el
VIH/SIDA
– Plan de seguro de condiciones pre-existentes para cubrir a personas
actualmente consideradas no asegurables
– En el 2014, las compañías de seguros no podrán negarle cobertura o
imponer límites de cobertura
– Expandir la cobertura de Medicaid
– Subsidios de seguro para personas hasta el 400% del nivel de
pobreza
90
El ACBC y el VIH: Cobertura de
Medicare Parte D “El Agujero”
• Beneficios Estándares de la Parte D de Medicare:
– Afiliados pagan un deducible de $310 más 25% de
gastos de médicos, hasta un máximo de $2,530 por
año.
– Cubre 95% de gastos de médicos cuando el afiliado
alcanza $6,445.50 en gastos médicos
– No hay cubertura de $2,840.01-$6,445.49
• Deja un “agujero” de $3,607.50
91
El ACBC y el VIH: Cobertura de
Medicare Parte D “El Agujero”
• Lo que hará el ACBC:
– Ofrecerá rebajas y descuentos para ayudar a cubrir
el “agujero”
– Considerará el Programa de Asistencia de Drogas
de SIDA como gasto del bolsillo, crea una mejor
cobertura para gastos médicos
92
El ACBC y la Integración: Cobertura de
la Salud de Comportamiento
• Definirá “beneficios esenciales” para planes de
seguros que participen en el intercambio.
• Entre los “beneficios esenciales ” están:
– Manejo de enfermedades crónicas
– Servicios de Salud Mental
– Servicios para el abuso de sustancias
• Paridad: Ningún límite en gastos médicos de la
SM/AS
93
El ACBC y la Integración:
Hogares Médicos
• Mejora la coordinación e integración de la salud del comportamiento,
la salud médica, y el apoyo de la comunidad
• Equipo interdisciplinario interactúa directamente y coordina el
cuidado
– Doctores y enfermeras
– Profesionales de la salud del comportamiento
– Trabajadores sociales
– Quiroprácticos, medicina alternativa
• Enfoque en “toda la persona”: identifica necesidades y las cumple o
hace una vinculación con alguien que las pueda cumplir.
SOURCES: Kaiser Family Foundation, 2011; Croft & Parish, 2012.
94
El ACBC y la Integración:
Hogares Médicos
• Apoyado por el 90% de FMAP a estados por las
primeros ocho cuarteles
• Para pacientes con:
– Dos condiciones médicas crónicas
– Una condición crónica y en riesgo a otra
– Una condición de la salud mental seria o consistente
• Proveedores del VIH pueden solicitar para ser hogares
médicos. Asistencia disponible en el Centro de Target
de VIH MHRC en
www.careacttarget.org/ta_providers.asp.
95
El ACBC y la Integración:
Innovaciones
• Organizaciones de Cuidado Responsable
– Grupos de proveedores de la salud que entrarán
en acuerdos colaborativos para mejorar la
calidad y bajar los costos
– Proveedores de tratamiento de SM/AS también
pueden formar parte
• Subvenciones Co-Ubicadas de Salud
Primaria/del Comportamiento
• Servicios en el hogar y en la comunidad
SOURCES: Shortell et al.,2010; Druss & Mauer, 2010; Kaiser Family Foundation, 2010.
96
Puntos Para Recordar
• Existen muchas condiciones que pueden afectar a pacientes con el
VIH, además del VIH, y el abordarlos es un paso muy importante
para el cuidado del VIH
• Servicios integrados para abordar estas condiciones con el VIH
pueden mejorar los resultados del VIH y de la salud en general
• La integración no siempre ocurre fácilmente ni rápidamente, pero las
barreras rumbo a la integración se pueden superar
• Muchos proveedores ya están integrando los servicios de la salud
mental y del abuso de sustancia con el cuidado del VIH
• Cambios de política en los siguientes años ayudará a facilitar los
servicios integrados
97
Ponga a prueba su
conocimiento
98
Ponga a prueba su conocimiento
1. ¿Qué proporción de personas que viven
con el VIH sufren de un trastorno a
consecuencia del consumo de sustancias?
a. Entre 1/20 y 1/10
b. Entre 1/9 y 1/5
c. Entre 1/4 y 1/2
d. Entre 1/2 y 2/3
99
Ponga a prueba su conocimiento
2. Servicios integrados para el cuidado
del VIH incluyen . . .
a. Pruebas de la salud mental y de trastornos
por el consumo de sustancias
b. Hacer asesoramientos de una hora sobre la
salud mental a todos los pacientes
c. Adopción de técnicas de tratamientos de la
salud mental para usar con clientes con VIH
d. A y C
e. A, B, y C
100
Ponga a prueba su conocimiento
3. Reforma de la salud hará lo siguiente:
a. Extenderá el cubrimiento de seguro medico a
algunas personas con VIH que no tienen
seguro
b. Proveerá mejor cobertura para ayudar a
personas a pagar su medicamento para el VIH
c. Poner limites a los servicios del abuso de
sustancias y de la salud mental a personas que
viven con el VIH
d. A y B
e. A y C
101
Gracias por su tiempo!
Para mas información:
Tom Freese: [email protected]
Beth Rutkowski: [email protected]
Jennifer McGee: [email protected]
ATTC Pacifico Suroeste: www.psattc.org
PAETC Calendario de Entrenamientos: www.HIVtrainingCDU.org
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What HIV Providers Need To Know About Integrated …