Dr. Alba Zúñiga Pérez
Servicio de Emergencias
Hospital San Juan de Dios
“
No hay duda de que en enfermedad
abdominal aguda, es de suma importancia el
diagnóstico temprano”
Zachary Cope

Definición:
Síntomas
y
signos
de
una
enfermedad
intraabdominal que usualmente se trata mejor por
medio de una intervención quirúrgica.




No todos los casos son quirúrgicos
Hacer diagnostico correcto
Varia de acuerdo a genero y grupo etario
Muchas enfermedades son resultado de
infección, obstrucción, isquemia o
perforación

Causas no quirúrgicas:
◦
◦
◦
◦
Metabólicas
Hematológicas
Endocrinas
Drogas y tóxicos

Abordaje:
◦
◦
◦
◦
Historia clínica*
Examen Físico*
Laboratorios
Imágenes

Definir origen del dolor
◦ Parietal
◦ Visceral
◦ referido

Dolor visceral
◦ Sordo y pobremente localizado
◦ Localizado en epigastrio, periumbilical o
suprapúbico
◦ No se lateraliza
◦ Se acompaña de náuseas, sudoración y sensación
de malestar
Intestino anterior
Intestino medio
Intestino posterior
Orofaringe hasta
duodeno
4 porción duodeno a
mitad de colon
transverso
Colon distal y recto
Fibras de tronco
celíaco
Fibras de arteria
mesentérica
superior
Fibras de arteria
mesentérica inferior
Dolor epigástrico
Dolor periumbilical
Dolor suprapúbico

Dolor parietal
◦ Se produce al irritarse la superficie del peritoneo
parietal
◦ Más intenso
◦ Localización más precisa

Dolor referido
◦ Se percibe en un
lugar distante del
sitio del estímulo

Peritonitis
◦ Inflamación del peritoneo
parietal o visceral en forma
parcial o total.
◦ Peritoneo responde
aumentando flujo
sanguineo, permeabilidad y
con exudado fibrinoso
◦ Se manifiesta por dolor
abdominal, resistencia y
rebote.



La fibrina causa adherencias localiza dolor
Absceso vs proceso difuso
Peritonitis puede afectar toda la cavidad o
solo parte de ella

Peritonitis primaria
◦ Producido por una infección bacteriana sin un
sitio de origen obvio de contaminación
intraabdominal.
◦ Es monomicrobiana
◦ Niños más frecuente por Streptococcus
pneumoniae o Streptococcus B hemolítico
◦ Adultos cirróticos o nefróticos por E. coli y
Klebsiella.

Peritonitis secundaria
◦ Es multimicrobiana,
principalmente Gram (-) y
anaerobios
◦ Producido por
perforación, infección o
gangrena de un órgano
intraabdominal.
◦ Secreciones
intraabdominales
producen peritonitis
química.

Peritonitis terciaria
◦ Se presenta en pacientes con abdómenes abiertos
◦ Gérmenes son patógenos oportunistas como
hongos y Pseudomonas

Historia Clínica
◦
◦
◦
◦
◦
Cirugía previa
Hábitos intestinales
Uso de drogas
Historia menstrual
Problemas pasados

Historia Clínica
◦ Dolor






Aparición
Localización
Intensidad
Característica
Irradiación
Alivio


Localización con un dedo
Instauración
◦ Súbita
◦ lenta


Intermitente o fijo
Actividades q exacerban dolor
◦ Síntomas asociados






Nausea
Vomito
Constipación
Diarrea
Melena
hematuria

Medicamentos
◦ Enmascarar, detonar, empeorar






Narcóticos
Aines
Esteroides
Inmunosupresores
Anticoagulacion
Cocaína

Examen físico
◦ Inspección





Posición
Palidez
Cianosis
Diaforesis
cicatrices
◦ Auscultación
 Silencio
 Ruidos metálicos
 Soplos
◦ Percusión
 Timpanismo
 Onda ascitica
 Irritación peritoneal
◦ Palpación
 Localización
 Irritación
 masas
◦ Tacto rectal y vaginal

Signos específicos:
◦
◦
◦
◦


Murphy
McBurney
Obturador
Psoas
Defensa muscular
involuntaria
Ausencia de ruidos
peristálticos
PERCUSIÓN
SIGNO DE DUNPHY







Hemoleucograma
UN/creat
Electrolitos
Amilasa
PFH
G arteriales
Ego/ urocultivo







RX
detectan hasta 1m aire
Lateral de 5 a 10 ml
75% pacientes con ulcera perforada: aire
visible
Calcificaciones
Obstrucciones tracto GI
vólvulos





US
Sensible en colelitiasis y patología biliar
Útero y ovarios
Liquido libres
Páncreas no






TAC
En algunos sitios 2 en abordaje
La mayoría causas dolor abdominal son
detectables por TAC
Laparoscopia
Alta sensibilidad y especificidad
Menos morbi-mortalidad



Hemograma
Pruebas de función
hepática
Ultrasonido de
abdomen
Ecograma
Amilasa, amilasuria
Rx tórax de pie
Electrocardiograma

Hemograma

Amilasa, amilasuria

Rx tórax

Hemograma

EGO

Rx abdomen

US vías urinarias

Hemograma

EGO

Sub B HCG

Hemograma

EGO

T.A.C.

Sub B HCG

Hemograma

EGO

Sub B HCG

Ultrasonido
transvaginal



Integrar información
Definir si es quirúrgico
Evaluación periódica





Acceso IV
Antibióticos
SNG
SONDA FOLEY
Grupo/ RH reserva


El aumento del
útero dificulta la
localización y
enmascara el
cuadro..
Flacidez pared
abdominal retrasa
datos de irritación
peritoneal


“ No penalice a la paciente por estar
embarazada”
La mayoría de los procedimientos
diagnósticos no produce radiación dañina.

Apendicitis

Patología biliar
◦ Manejo conservador
◦ Cirugía ideal en segundo trimestre
◦ Laparoscopia es lo mejor



10 % mortalidad
asociado a cuadro
abdominal
Dificultad para obtener
información
Pared abdominal con
atrofia muscular, no
hace resistencia



No hacen fiebre ni
leucocitosis
Alteración del sensorio
y shock inexplicado
Isquemia mesentérica,
aneurisma de aorta,
apendicitis aguda







Hallazgos tardíos
Puede manifestarse
sepsis como malestar
general, dolor referido
Taquicardia
Taquipnea
Fiebre
Derrame pleural
Imágenes no muy
útiles


Moderado
No hay respuesta inflamatoria completa menos
dolor y fiebre, menor leucocitosis
◦
◦
◦
◦
◦



Adulto mayor
Mal nutrido
DM
Insuficencia renal
Cáncer
Severo
No hay dolor , no fiebre, síntomas constitucionales
difusos
Transplantados, cáncer quimioterapia, HIV

Colitis pseudomembranosa
◦
◦
◦
◦
◦
Diarrea
Deshidratacion
Dolor abdominal
Fiebre
Leucocitosis
◦ Tac engrosamiento colon,ascitis, doble halo
◦ 14% tac Normal



El uso de analgésicos opiáceos mejora el
confort del paciente sin comprometer la
decisión de tratamiento y mejora
cooperación del mismo.
Quita el dolor espontáneo, pero no
modifica el dolor a la palpación.
AINES bloquean respuesta inflamatoria, sí
enmascara

Cardíaco
◦ Infarto
◦ Pericarditis

Pulmonar
◦ Neumonía
◦ Infarto pulmonar

Gastrointestinal
◦ Pancreatitis aguda
◦ Gastroenteritis
◦ Hepatitis

Endocrino
◦ Cetoacidosis diabética
◦ Insuficiencia suprarrenal

Genitourinario
◦ Pielonefritis
◦ Cólico renoureteral
◦ Salpingitis aguda

Hematológico
◦ Crisis drepanocítica

Metabólico
◦ Porfiria
◦ Fiebre del
Mediterráneo
◦ Dislipidemia

Muscular
◦ Hematoma de rectos
Signos definitivos de peritonitis
Dolor que se incrementa y se localiza
Dolor abdominal y signos de sepsis sin foco
conocido en otro sitio.
Sospecha de isquemia intestinal
Hallazgos radiológicos que indiquen víscera
hueca perforada
Pacientes con uso de drogas inmunosupresoras
que persistan con dolor
DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES

Incidencia ha aumentado por consumo de AINES

Úlcera duodenal es más frecuente

50 % no ha tenido historia previa de enfermedad
ácido péptica

Mortalidad 13 -24 % (2 % UD y 10 – 40 % UG)

Mortalidad incrementa con retraso de diagnóstico y
tratamiento

Manifestaciones
 Penetración a pared posterior
 Perforación libre a pared anterior
Penetración a pared posterior
I.

Puede simular a pancreatitis, dolor espalda o
de hombro

La perforación está contenida en
retroperitoneo

Presencia de aire libre intra o retroperitoneal
es raro
Perforación a
pared anterior
II.

Irritación del
peritoneo por
líquido gástrico

Dolor de inicio
súbito, abdomen
en tabla y datos de
peritonitis
 Otras manifestaciones:
Distensión
Shock
Apendicitis de Valentino
Dolor en hombro
Muerte inexplicada

Diagnóstico
◦ Laboratorio es totalmente inespecífico





Hemoconcentración
Azoemia
Leucocitosis
Hiperamilasemia
Acidosis

Diagnóstico
◦ Se realiza demostrando la presencia de aire libre
◦ Radiografía de tórax de pie o en decúbito lateral izquierdo
con rayo horizontal
◦ Detecta hasta 1 ml de aire libre
◦ 33 % no demostró aire libre
◦ TAC es más específico para detectar

Resucitación y cobertura antibiótica de amplio espectro

Tratamiento es quirúrgico
◦ Rafia primaria
◦ Parche de epiplón
◦ Vagotomía y piloroplastía

Prevención

Aumento en la motilidad y actividad contráctil del
intestino.


Dilatación y fatiga del intestino, con
contracciones menos frecuentes y menos
intensas.
Acumulo de líquido y electrolitos
intraluminal y en la pared.


Aumento de presión intraluminal, disminuye flujo
sanguíneo a nivel de la mucosa, lo que puede llevar
a isquemia, perforación y peritonitis.
Aumento en la cantidad y el tipo de la flora
bacteriana, con translocación hacia nódulos
linfáticos.
◦ Dolor abdominal tipo
cólico
◦ Vómitos
◦ Distensión abdominal
◦ Obstipación
◦ Ruidos intestinales
metálicos o apagados
◦ Leucocitosis
◦ Insuficiencia renal prerrenal
◦ Hipokalemia
◦ Alcalosis metabólica hipoclorémica y luego
acidosis metabólica
◦ Hiperamilasemia
De pie y acostado
Dilatación de asas
Ausencia de gas distal
Niveles hidroaéreos
Edema interasas
◦ Determina la
localización de la
obstrucción,
principalmente si es
extrínseca
◦ Puede determinar
estrangulamiento del
asa de intestino
◦ Determina el sitio y
el grado de la
obstrucción
◦ El uso de medio
hidrosoluble, sirve
como método
diagnóstico y
terapéutico a la vez
TRATAMIENTO

N.V.O.

S.N.G

RESUCITACIÓN LÍQUIDA

ANTIBIÓTICOS

OBSERVACIÓN

Fallo al tratamiento
médico

◦ 24 – 48 horas


Sospecha de necrosis
o perforación
intestinal
◦ Acidosis metabólica
◦ Leucocitosis y bandas
Salida de líquido
fecaloide

Presencia de
neumoperitoneo

Sepsis
Presencia de
peritonismo
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ABDOMEN AGUDO