TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
DM TIPO 2
MARIA JOSÉ GOÑI
S. ENDOCRINOLOGÍA
H.NAVARRA
5-7 ABRIL 2011
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
DM TIPO 2
1- HIPOGLUCEMIANTES ORALES
2- FÁRMACOS CON EFECTO INCRETINA
3- TRATAMIENTO COMBINADO
4- INSULINOTERAPIA
- INSULINA BASAL
Proyección global de la epidemia de Diabetes:
2003-2025 (en millones)
48,4
58,6
23,0
36,2
39,3
81,6
19,2
39,4
7,1
15,0
43,0
75,8
14,2
26,2
2003 = 194 millones
2025 = 333 millones
Aumento del 72%
Sicree R, et al. In: Gan D, ed. Diabetes Atlas. 2nd ed. Brussels: International Diabetes
Federation; 2003:15-71.; Zimmet P. AM J Med. 2005;118(suppl 2):3S-8S.
Estudio durante 4 años, 100
centros, 5400 adultos:
Prevalencia de DM2 del 12%
población ( 4% no conocida)
Prevalencia prediabetes 11.6%
 glucosa basal alterada 3.8%
 Intolerancia HC 8%
Prevalencia estimada de la Diabetes
30
Hombres
23%-13%
Porcentaje de población
Mujeres
9%-3%
20
24%-19%
21.1
20.2
17.8
17.5
12.9 12.4
10
6.8 6.1
1.6 1.7
0
20-39
40-49
50-59
60-74
75+
Edad (años)
OMI: 6% poblacion
Harris, et al. Diabetes Care. 1998;21:518-24.
El 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen
complicaciones en el momento del diagnóstico
8/10 individuos con
diabetes muere por
enfermedad CV6
Ictus
Retinopatía
Diabética
Incremento mortalidad 2 – 4
veces por enfermedad CV y
ACV5
Primera causa de
ceguera en
adultos1,2
Enfermedad
Coronaria
Nefropatía
Diabética
Primera causa
de insuficiencia
renal terminal3,4
Neuropatía
Diabética
Vasculopatia
periférica
Primera causa de
amputación no traumática
de EEII7,8
¿Cáncer?
1UK
Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 3The Hypertension in Diabetes
Study Group. J Hypertens 1993; 11:309–317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676.
6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting the cost.
The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.
Control metabólico ≠ Control glucémico
R. Insulina
Hiperinsulinismo
Hiperglucemia
Hipertensión
Otros FRCV
(tabaquismo…)
Alt coagulación
Dislipemia
Alt fibrinólisis
Obesidad
Alt hematíes
Microalbuminuria
Alt plaquetas
Estrés oxidativo
Alt. Fn. endotelial
Homocisteína
Objetivos Glucémicos:
ADA, SED, AACE e IDF
Índice
Bioquímico
ADA1/SED2
AACE3
IDF4 (Europa)
<7
≤ 6,5
< 6,5
HbA1C (%)
mg/dl
mmol/L
mg/dl
mmol/L
mg/dl
mmol/L
Glucemia
ayunas
Preprandial
70 - 130
5,0 –
7,2
≤ 110
≤ 6,0
< 110
< 6,0
Glucemia
Posprandial
< 180
< 10,0
≤ 140
≤ 7,8
< 145
< 8,0
Glucemia
BedTime
110 150
6,0 –
8,3
ND
ND
ND
ND
1American
Diabetes Association. Diabetes Care 2006; 29:S4–S36.
SED/SEC/SEMI/Gedaps. Av Diabetol 2005; 21 (supl 1).
3American Association of Clinical Endocrinologists. Endocrine
Pract 2002; 8 (Suppl. 1):40–82.
4International Diabetes Federation. Septiembre 2005.
2
Asociación Americana de Diabetes
(ADA 2011)
HbA1c (%)
Control
glucémico
Glucemia preprandial
(mg/dl)
Glucemia postprandial
(mg/dl)
Tensión arterial (mmHg)
cLDL
Control lipídico
cHDL
(mg/dl)
Triglicéridos
<7
70-130
<180
<130/80
<100
>40
<150
Table 8—Summary of glycemic recommendations for adults
with diabetes
A1C < 7.0%*
Preprandial capillary plasma glucose 70–130 mg/dl (3.9–7.2
mmol/l)
Peak postprandial capillary plasma glucose† 180 mg/dl (10.0
mmol/l)
Key concepts in setting glycemic goals:
● A1C is the primary target for glycemic control
● Goals should be individualized based on:
● duration of diabetes
● age
● comorbid conditions. ECV
● hypoglycemia unawareness
● individual patient considerations
● More or less stringent glycemic goals may
be appropriate for individual patients.
● Postprandial glucose may be targeted if A1C goals are
not met despite reaching preprandial glucose goals
ADA 2011
Conclusiones ADA
• Puede mantenerse el objetivo de control de HbA1c
< 7% o inferior en pacientes: con corta evolución
de la diabetes, larga esperanza de vida, y sin
enfermedad cardiovascular significativa.
• El objetivo debe ser menos estricto en pacientes
con historia de hipoglucemias graves, esperanza
de vida limitada, complicaciones micro o
macrovasculares avanzadas o patologías asociadas
que lo contraindiquen.
Diabetes Care 2009; 32: 187 – 192
J.A.C.C. 2009; 53: 298 - 304
Percentage reduction in relative risk
corresponding to a 1% fall in HbA1c
UKPDS: Observational data for a
1% decrease in HbA1c Microvascular
Any
DiabetesAll
Peripheral
diabetes-related related
cause Myocardial
vascular
endpoint
death mortality infarction Stroke disease*
disease
Cataract
extraction
0
–5
–10
21%
21%
14%
14%
12%
†
‡
43%
37%
19%
–15
–20
–25
–30
†
†
†
†
–35
–40
–45
†
–50
*Lower
extremity amputation or fatal PVD†P < 0.0001; ‡P =
0.035Error bars = 95% CIs
Adapted from Stratton IM, et al. UKPDS†35. BMJ 2000; 321:405–412.
–55
Historia Natural de la Diabetes Tipo 2
Glucosa en Plasma
mg/dl
350
300
250
200
150
100
Glucosa
post-prandial
Glucosa en
ayunas
Riesgo de Diabetes
Disfunción de la célula-
En comparación
al valor normal
Resistencia
a la Insulina
200
Nivel de
Insulina
%
100
Función de la célula 
0
-10
-5
0
5
10
15
20
25
30
Años
Adaptado de R.M. Bergenstal, International Diabetes Centre
Descenso progresivo de la función de la célula-beta
Función de las células-beta (%,
HOMA)
100
Diagnóstico de la
diabetes
80
60
40
20
Extrapolación de la función de las células-beta anterior al diagnóstico
0
–12
–10
–8
–6
–4
–2
0
2
4
Años después del diagnóstico
6
8
HOMA: evaluación del modelo homeostático
Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7:139–53 (los datos han sido extraídos de la población del estudio UKPDS:
UKPDS 16.
Diabetes 1995;44:1249–58)
Tratamiento proactivo:
planteamiento de combinación precoz
Dieta
Monoterapia con ADO
10
Combinaciones de ADO
HbA1C (%)
Titulación al alza de los ADO
9
8
ADO + insulina basal
ADO
+ múltiples inyecciones
diarias de insulina
7
6
Duración de la diabetes
 Biguanidas: metformina
 Tiazolidinadionas (TZD): pioglitazona
Grupos
 Sulfonilureas: glicazida, glimepiride
fármacos
(glinidas): repaglinida, nateglinida
 Secretagogos de acción rápida
 Inhibidores de la alfa-glucosilasa:
acarbosa, miglitol
 Farmacos con efecto incretina
 Inhibidores DPP-4
 Analogos GLP-1
Principales lugares donde actúan
los grupos de antidiabéticos orales
Páncreas
Secreción insuficiente
de insulina
Hígado
roducción hepática
excesiva de glucosa
Biguanidas
TZD
Sulfonilureas
Meglitinidas
Inhibidores de la
DPP-4
Análogos de GLP-1
↓Glucemia
Músculo
y tejido adiposo
Resistencia
a la insulina
Intestino
TZD
Biguanidas
Absorción
de glucosa
Inhibidores de la
α-glucosidasa
DPP-4 = dipeptidil-peptidasa 4; TZD=tiazolidindionas.
Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003:1427–1483; DeFronzo RA. Ann Intern Med.
1999;131:281–303; Inzucchi SE. JAMA 2002;287:360-372; Porte D et al. Clin Invest Med. 1995;18:247–254.
BIGUANIDAS: Metformina
Mecanismo de acción: Activación de la AMP protein-quinasa;
estímulo de la tirosina-quinasa del la subunidad β del receptor de
insulina y del factor del crecimiento epidérmico intracelular.
Incremento de los trasportadores de glucosa en fibroblasto
Metformina
Clinica: Disminución de la producción hepática de glucosa y
mejoría, probablemente indirecta, de la captación de glucosa.
Eficacia: descenso de HbA1c de 1 a 2 %. Rara hipoglucemia
Recomendación: Tratamiento inicial de la diabetes tipo 2, puede
asociarse con el resto de fármacos
Mejora perfil lipidico. Disminucion mortalidad CV y otras causas
Contraindicaciones: - IRC (ClCr < 60 ml/min)
- IC, (III y IV) Respìratoria o Hepática
graves
- alcoholismo. Contrastes iodados
Efectos secundarios: Digestivos (intolerancia total 5%)
interfiere absorción de vitamina B12
¿Acidosis láctica ?
Efecto de metformina sobre los factores
de riesgo cardiovascular
Metformina tiene efectos positivos sobre los factores de
riesgo cardiovascular más allá de la reducción de glucosa
Metformina
Inflamación
Hipofibrinolisis
Reduce PCR1
Reduce los niveles
Dislipidemia
de PAI-12
Aumenta los niveles de HDL-c
Reduce los niveles de AGL, triglicéridos y LDL-c2,3
Reducción de los factores de riesgo CV
1Chu
NV, et al. Diabetes Care 2002; 25:542–549.
D, et al. Ann Int Med 2002; 137:25–33.
3DeFronzo RA, et al. New Eng.J Med 1995; 333:541–549.
2Kirpichnikov
Downloaded from bmj.com on 22 April 2009
Mecanismo de acción de Sulfonilureas y Glinidas
Sulfonilureas
Glinidas
Sulfonilureas
Clinica: Aumentan la secreción de insulina independiente de la glucemia, con
reducción de glucemia basal y postprandial
Eficacia: descenso de HbA1c de 1 a 2 %.
Recomendación:
•Pacientes con intolerancia a Metformina como monoterapia.
•Asociado cuando se deteriore el control, sobre todo postprandial.
•Pueden asociarse a insulina basal
Utilizar Glimepiride y Glicazida
Contraindicaciones: - Insuficiencia renal ( glimepiride y glicazida en IR leve)
- Insuficiencia hepatica grave
- Alergia a Sulfamidas
Efectos secundarios: Hipoglucemias ( riesgo de hipoglucemias graves)
aumento de peso
Algunas pueden afectar el precondicionamiento cardiaco
Glinidas: Repaglinida y Nateglinida
Mecanismo de acción: Estimulan la liberación de
insulina,
Clinica: Aumentan la secreción de insulina independiente de la glucemia, con
reducción de glucemia postprandial y en menor medida la basal
Tomar al inicio de la comida ( no tomar si no va a comer)
Eficacia: descenso de HbA1c de 1 a 2 %.
Recomendación: Pacientes con intolerancia a Metformina o Glitazonas, como
monoterapia Asociado a ellas, cuando se deteriore el control, sobre todo
postprandial. Pueden asociarse a Insulina basal
Indicada en cualquier grado de insuficiencia renal
Contraindicaciones: - No asociar a gemfibrozilo
- insuficiencia hepatica grave
Efectos secundarios: Hipoglucemias (menos intensas que SU en algunos
trabajos)
GLITAZONAS: Pioglitazona
Mecanismo de acción
Receptores PPAR-γ
Endocrinología. H. de Navarra
Glitazonas: Mecanismo de acción
Ac. Grasos Libres 
TNF 
Resistina 
PPARg
Leptina 
Angiotensina II 
Adiponectina 
PAI-1 
Glitazonas
Clinica: Potencian el almacenamiento de triglicéridos y lipogenesis
Mejoran la utilización de la glucosa ( a nivel musculo y
tejido adiposo)
Eficacia: descenso de HbA1c de 1 a 1.5 %. Rara hipoglucemia
Recomendación: Tratamiento asociado a Metformina, cuando ésta
fracasa o en lugar de Metformina si intolerancia; sóla o asociada a
secretagogos. No recomendada su utilización con insulina
Control glucemico más duradero
Contraindicaciones: - Insuficiencia cardiaca grado ≥ I
- Hipertransaminasemia > 2,5 LAN
Efectos secundarios: Edemas e Insuficiencia Cardiaca
Anemia
Aumento de peso
Aumento riesgo de fracturas
Inhibidores de disacaridasas: Acarbosa y Miglitol
Mecanismo de acción: Disminuyen o
retrasan la absorción de carbohidratos
Clinica: Reducciòn de la glucemia postprandial. No hipoglucemias en
monoterapia
Eficacia: descenso de HbA1c de 0,5 %.
Recomendación: Pacientes con glucemia basal normal y elevación de
GPP. Como alternativa si hay contraindicación de otros fármacos..
Contraindicaciones: - Enfermedades intestinales (inflamatoria, malabsorción ,etc)
- insuficiencia hepática
- Insuficiencia renal (ClCr < 30 ml/min)
Efectos secundarios: Digestivos
tratamiento de hipoglucemia con glucosa pura
El "efecto incretina“: diferentes respuestas
a la glucosa oral e intravenosa
Prueba de tolerancia oral a la glucosa e infusión intravenosa pareada
400
Insulina en plasma (pmol/L)
Glucosa en plasma (mg/dL)
200
50 g glucosa
150
100
50
0
300
200
100
0
–30
N=6
0
30
60 90 120 150
Tiempo (min)
180 210
–30
Oral
IV
IV=intravenosa
Adaptado de Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 63: 492–498.
0
30
60 90 120
Tiempo (min)
150
180
210
Función de las incretinas en la homeostasis de la
glucosa
Ingestión de alimentos
Páncreas
Tubo
digestivo
Liberación de
hormonas
intestinales:
incretinas*
 Insulina por las células β
dependiente de la glucosa
(GLP-1 y GIP)
GLP-1 y GIP
activos
Enzima
DPP-4
cél. β
cél. α
Glucemia en
ayunas y
posprandial
 Glucagón por las
células α
dependiente de
glucosa
(GLP-1)
GLP-1
GIP
inactivo inactivo
*Las incretinas también se liberan todo el día en niveles basales
Adaptado de Kieffer TJ, Habener JF. Endocr Rev. 1999;20:876–913; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;2:365–372; Drucker DJ. Diabetes Care.
2003;26:2929–2940; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441.
16
GLP-1 y el GIP en la diabetes tipo 2
Pacientes con diabetes mellitus tipo 2
Niveles de incretinas
GLP-1
 (p<0,05 frente a TNG)
GIP
Intactos*
Acciones de las incretinas
Intactas
 (p=0,047 frente a TNG)
*Al corregirse el sexo y el IMC
Toft-Nielsen M-B et al J Clin Endocrinol Metab 2001;86:3717–3723; Nauck MA et al J Clin Invest 1993;91:301–307.
TNG: Tolerancia Normal a la Glucosa
31
La inhibición de la DPP-4 incrementa el GLP-1 activo
Comida
LIberación intestinal
de GLP-1
GLP-1 t½=1–2 min
GLP-1 activo
DPP-4=dipeptidyl peptidase-4;
DPP-4
GLP-1=glucagon-like peptide-1
GLP-1
inactivo
(>80%)
Adaptado de Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000; 49(suppl 1): A39. Abstract 160-OR.
Adaptado de Deacon CF, et al. Diabetes. 1995; 44: 1126-1131.
terapias a base de incretina
Terapias a base
de
incretina
inhibidores DPP-4
sitagliptina,
vildagliptina
saxagliptina
agonista
receptor de
GLP-1
exenatida
Análogo de GLP-1
Humano
liraglutida
Slide No 34
Comparación indirecta de análogos GLP-1 vs.
inhibidores de DPP-4
Parámetros
Administración
Reducíón de HbA1c
Inhibidores de
DPP-4
oral
Análogos GLP-1
Injección sc
0.6–0.7%
1.0–1.5%
Autoanálisis de glucosa
No es necesario
No es necesario
Presión arterial sistólica
Sin cambios
Reducción
Hypoglucemia
Muy bajo riesgo*
Muy bajo riesgo*
Peso corporal
Sin cambios
Reducción
*puede aumentar si co-administrada cn una SU
Derived from Drucker et al. Lancet 2006;368:1696-1701; Richter et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD006739;
Colagiuri et al. Diabetologia 2008; 51 (Suppl.1): S360 (Abstract 899); Schmitz et al. Diabetologia 2008; 51 (Suppl.1): PS078 (Abstract
888)
Inhibidores DPP-4: Sitagliptina
Clinica: Reducciòn de la glucemia postprandial. No hipoglucemias en
monoterapia
Eficacia: descenso de HbA1c de 1.5 %.
Recomendación:
en monoterapia como alternativa a metformina y/o Su
asociada a metfomina SU ó pioglitazona
asociada en triple terapia a met+Su ó met+pioglitazona
asociada a insulina con ó sin metformina
Contraindicaciones: insuficiencia renal ClCr < 60 ml/min
Efectos secundarios: gastrointestinales: nauseas, dolor abdominal
cefaleas
procesos respiratorios infecciosos
¿pancreatitis?
Se desconocen sus efectos a largo plazo
Inhibidores DPP-4: Vildagliptina
Clinica: Reducciòn de la glucemia postprandial.
Eficacia: descenso de HbA1c de 1.5 %.
Recomendación:
no está indicado en monoterapia
asociada a metfomina ó pioglitazona ( dosis dividida), asociada
SU ( dosis 50 mg )
Contraindicaciones: insuficiencia renal ClCr < 50 ml/min
alteracion hepatica ( transaminasas ≥ 3 VN)
Efectos secundarios: Medir transaminasas
gatrointestinales. Nauseas, dolor abdominal
cefaleas. Mareos, alteraciones piel (ampollas)
procesos respiratorios infecciosos
¿pancreatitis?
Se desconocen sus efectos a largo plazo
a
Inhibidores DPP-4: Saxagliptina
Eficacia: descenso de HbA1c de 1.5 %.
Recomendación:
no está indicado en monoterapia
asociada a metfomina , SU ó pioglitazona
Contraindicaciones: insuficiencia renal ClCr < 50 ml/min
insuficiencia hepatica grave
Efectos secundarios:
gatrointestinales. Vomitos
cefaleas. Mareos, alteraciones piel (ampollas)
procesos respiratorios infecciosos
¿pancreatitis?
Se desconocen sus efectos a largo plazo
Inhibidores de DDP-4 comercializados
PRINCIPIO ACTIVO
Vildagliptina
Vildagliptina/
Metformina
NOMBRE
COMERCIAL
PRESENTACIÓN
POSOLOGÍA
GALVUS
JALRA
XILIARX
50 mg
50 mg
50 mg
50 mg/12 horas
EUCREAS
50/1000 mg
50/850 mg
50/1000 mg
50/850 mg
50/1000 mg
50/850 mg
ZOMARIST
ICANDRA
Sitagliptina
JANUVIA
XELEVIA
TESAVEL
100 mg
100 mg
100 mg
Sitagliptina/
Metformina
JANUMET
VELMETIA
EFFICIB
50/1000 mg
50/1000 mg
50/1000 mg
Saxoglaptina
ONGLYZA
5 mg
100 mg/24 horas
5 mg/24 horas
Administración sc 2 veces/dia
exenatide
Byetta®
 Reducción A1c 1.5%
 Indicado en DM2 con IMC ≥ 30
 Terapia dual:
Asociación con metformina/SU/pioglitazona
 Triple terapia:
Metformina+Su ó metformina+piog
Contraindicaciones:
 Insuficiencia cardiaca III y IV
 Enfermedad infl intestinal. Gastroparesia
Efectos secundarios:
 nauseas ( transitorias)
 Pancreatitis aguda.
 Se desconocen sus efectos a largo plazo
Liraglutide
Victoza®
 Administración sc 1 vez/dia
 Pendiente de comercializarse en
España
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
DM TIPO 2
ALGORITMOS DE
TRATAMIENTO
Glitazonas
Update 1-08
RGZ`puede estar asociado
Con mayor riesgo de CI
Algoritmo ADA-EASD (diciembre 2008)
Tier 1: WELL-VALIDATED CORE THERAPIES
Lifestyle
+
Metformin
STEP 1
STEP2
Tier 2:LESS WELL VALIDATED THERAPIES
Lifestyle +
Metformin
+
Sulfonylurea
Lifestyle +
Metformin
+
Basal Insulin
Lifestyle +
Metformin
+
Pioglitazone
No hypoglycemia
Oedema/CHF
Bone loss
Lifestyle + Metformin
+
Pioglitazone
+
Sulfonylurea
STEP 3
Lifestyle + Metformin
+
Intensive Insulin
Lifestyle +
Metformin
+
GLP-1 agonist
No hypoglycemia
Weight loss
Nausea/vomiting
Lifestyle + Metformin
+
Basal Insulin
ALGORITMO CANADIAN DIABETES ASSOCIATION 2008
Intervenciones sobre estilos de vida
(dieta y actividad física)
HbA1c<9%
HbA1c>9%
Fármacos sin esperar efecto estilos de vida
Metformina
E
S
T
I
L
O
S
Familia
Ventajas
Inconvenientes
Rara
Monoterapia persistente
Necesita 6-12 semanas para máx efecto
Aumento de peso
Edema, I.Cardiaca, fracturas en mujeres

Rara
Control glucemia postprandial
Peso neutral
Efectos gastrointestinal
 o 
Rara
Control glucemia postprandial
Peso neutral
Nuevo (seguridad desconocida)

Si
No tope de dosis
Pautas flexibles
Ganancia peso
Meglitinida
 o 
Sí
Control glucemia postprandial
Requiere 2-3 dosis
Sulfonilurea

Sí
Las nuevas menos hipoglucemias
Ganancia peso

No
Pérdida peso
Efectos gastrointest inal (Orlistat)
Aumento frec cardiaca (sibutramina)
Glitazona
Inhib DPP4
Insulina
V
I
D
A
Insulina ± Metformina
Si no se alcanza objetivo → Añadir otro fármaco según ventajas e inconvenientes
Inhib Alfaglucos
d
e
• Metformina + otros F ó
• Insulina
Hiperglucemia sintomática y
descompensación metabólica
Perdida peso
HbA1c
Hipos

•Añadir otro F de diferente clase ó
•Añadir insulina basal bedtime a los
FO
•Intensificar la dosis de insulina
Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008
Dieta + ejercicio
Considerar sulfonilurea si:
•No hay sobrepeso
•La metformina no se tolera o está contraindicada
•Se requiere una rápida respuesta terapéutica por
síntomas hiperglucémicos
A1 ≥ 6,5%*
Metformina
A1 ≥ 6,5%*
•Considerar secretagogo de acción rápida
en pacientes con estilo de vida errático
•Ofrecer SU de dosis única si hay problemas
de cumplimiento
•Considerar glitazona sólo si hay problema
potencial de hipoglucemia por SU o
intolerancia a Metformina
•Considerar añadir glitazona si la
insulina es inaceptable o inefectiva
•Consdierar Exenatida en obesos si se
cumplen criterios de indicación.
•Considerar pioglitazona en combinación con
insulina si ha sido efectiva previamente y no
se consigue el control con altas dosis de
insulina.
• Advertir al paciente de retirarla si edemas
* O bien objetivo acordado individualmente
Metformina+Sulfonilurea
A1c ≥ 7,5%*
Añadir glitazona o insulina
A1c ≥ 7,5%*
Insulina+metformina
+Sulfonilurea
A1c ≥ 7,5%*
Aumentar dosis de
Insulina e intensificar
el régimen
Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008
Update Mayo-2009
1- inhibidores DPP-IV:
-segundo fármaco en lugar de SU: si riesgo de hipoglucemias
o intolerancia a SU
-segundo fármaco en lugar de MET: si intolerancia a MET
-tercer fármaco ( MET+SU): si insulina no es aconsejable
-continuar con estos fármacos si se consigue una reducción
≥ 0.5% de HbA1c en 6 meses
- en lugar de Glitazonas si están contraindicadas ó no debe
aumentar de peso
2- Exenatide
-si IMC ≤ 35 y pérdida de peso es beneficiosa
-solo continuar si reducción ≥1% y perdida peso>3% en 6 meses
3-Insulina
-insulina basal (NPH). Detemir ó glargina si NPH no adecuada.
-pauta de ajuste de insulina
ALGORITMO GUIA MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 2008
INTERVENCION ESTILOS DE VIDA
(Dieta y Ejercicio)
3-6 meses
HbA1c  7%
Monoterapia
METFORMINA
Puede considerarse una
Sulfonilurea en pacientes
sin sobrepeso (IMC<25)
1
HbA1c  7% *
Doble
terapia
Rechazo
a Insulina
Tto combinado
ADO + Insulina
METFORMINA 2 + SULFONILUREAS
SU + MET
+ GLITAZ
3
HbA1c  7% *
INSULINA (NPH) 4 NOCTURNA
+
METFORMINA ± SULFONILUREAS
5
HbA1c  7% *
(METFORMINA ± SULFONILUREAS) +
Intensificar Tto con INSULINA en 2 o más dosis
1- Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas
2- Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona)
3- Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida)
4- Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir)
5- Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.
* La cifra de HbA1c ≥ 7 es orientativa
• El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes
Los algoritmos coinciden en:
-Primer fármaco a utilizar: Metformina ( en todo paciente con
DM2, tenga ó no tenga exceso de peso). Dosis progresivamente
creciente.
-Segundo fármaco:
- SU (ADA/EASD, NICE, MSC).
- Individualizar: Canadiense, GEDAPS
…no coinciden en:
- Metformina desde el inicio ( ADA/EASD) ó no
- Fármaco a utilizar en caso de no tolerancia o contraindicación de MET
-Segundo escalón: ¿individualizar?
-Inclusión de nuevos fármacos
-Criterios economicistas ( MSC)
-Mantener ó no SU al iniciar Insulina
1º fármaco
 Sulfonilurea
 metformina
 Repaglinida
 Sitagliptina
 Pioglitazona
 Acarbosa
 insulina
2º fármaco
 Sulfonilurea
 Repaglinida
 Metformina +
 Sitagliptina
 Vildagliptina
 Saxagliptina
 Pioglitazona
 Exenatide
3º fármaco
Metformina
+
2º fármaco
 INSULINA
 Sulfonilurea
 Repaglinida
 Sitagliptina
 Pioglitazona
 Exenatide
Triple terapia
 La más estudiada:
metformina+sulfonilurea+pioglitazona
 En ancianos, la más segura:
metformina+repaglinida+pioglitazona
 Si limitaciones para glitazonas
metformina +sulfonilureas + IDDP-4 ( menos estudiadas)
La elección va a depender de:
 Potencia para reducir A1c
 Riesgo de inducir hipoglucemias
 Influencia en el peso corporal
 Impacto sobre glucemia basal o postprandial
 Patologias asociadas
 Riesgo de efectos adversos
 Tolerancia
 coste
Dieta + Ejercicio + Educación
Se alcanza objetivo
de HbA1c *
No se alcanza objetivo de HbA1c *
HbA1c 7 - 8,5%
HbA1c > 8,5%
Continuar con el
mismo Tto.
Metformina
Si Intolernacia o CI, valorar:
Hiperglucemia
Asintomático
1.SU**
2. IDPP-4***
3. Repaglinida
4. Pioglitazona
sintomática
Metformina asociada a:
Insulina +
metformina
- sulfonilureas** o glinida o
5. Inhibidores de disacaridasas
6. Insulina
- IDPP-4 *** o
No se alcanza objetivo de
HbA1c* en 3 meses
- TZD o
- Agonistas GLP-1
No se alcanza objetivo de
HbA1c* en 3 meses
Metformina + insulina basal
Triple terapia: metformina,
sulfonilurea, pioglitazona
No se alcanza objetivo de
HbA1c* en 3 meses
Metformina + Insulinoterapia intensiva
….más inhibidores DDP-IV
Fármacos
futuros
….más analogos GLP-1

Lisixenatide ( Sanofi)
Dapagliflozina (inh SGLUT2)
Activadores GK
Nuevas insulinas
¿preguntas?
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