Epidemiología
 La HTA es una de las patologías más comunes
del embarazo ( 5 a 10% ).
 La preeclampsia complica al:
• 30% de los embarazos múltiples
• 30% de los embarazos en diabéticas
• 20% de los embarazos en HTA crónica
Sin embargo 2/3 de los casos ocurren en
nulíparas sin otras complicaciones aparentes.
 Es una de las principales causas de prematurez,
RCIU, mortalidad perinatal y mortalidad materna.
Hipertensión en el embarazo
 Prof. Dra. Sofía Amenabar
 Cátedra de Obstetricia
¿Cuáles son los factores asociados y causales?
Factores de riesgo para preeclampsia en una gran cohorte de mujeres de
Latinoamérica y el Caribe
Agustín Conde Agudelo - José M. Belizan (CLAP)
S.I.P: 878.680 embarazos (700 hospitales) 42.530 P.E. 1872 Eclampsias
Nuliparidad
Embarazo multiple
HTA Cronica
Diabetes Gestacional
Edad materna > 35 años
Malformaciones fetales
Madre sola
BM 26 – 29(sobrepeso)
BMI > 29 (obesidad)
R. R.
2.38
2.10
1.99
1.93
1.67
1.26
1.21
1.57
2.81
B.J.O.G. 2000, 107 (1), pp. 75 - 85
¿Cómo se comporta la T.A. en el embarazo normal?
 La T.A. y la resistencia periférica descienden
poco después de la concepción.
 La TA Normal es de 116 +/- 12 mm Hg TAS y
70 + / - 10 mm Hg TAD (Margulies, Voto y col.)
 Ritmo circadiano. Caída nocturna (dippers).
Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA)
 Las “no dippers” tienen mayor riesgo de
preeclampsia, RCIU y P.E.S.I. en la HTA Cr.
¿Cómo se debe tomar correctamente
la TA en la embarazada ?
 Instrumento adecuado: manómetro mercurial,






manguito especial para las obesas.
Estetoscopio.
Reposo previo de 10 minutos.
Paciente sentada, con la espalda apoyada.
Brazo horizontal a la altura del corazón.
Palpando la arteria radial, insuflar hasta que el
latido desaparece (TAS).
Desinflar lentamente hasta que el latido se atenúe
(Fase IV) o desaparezca (Fase V).
¿Cuándo hablamos de “hipertensión”?
 TA = ó > 140 / 90, luego de reposo de 5 a 10’, en
dos ocasiones separadas por 4 – 6 horas.
 Una única medición de TAD = ó > de 110 mmHg
 ¿Por qué ese punto de corte? Es la cifra por
encima de la cual ocurre un franco aumento de la
mortalidad perinatal ( Friedman – 1977)
Anormal placentación
F
I
S
I
O
P
A
T
O
L
O
G
I
A
Disminución del flujo uteroplacentario
Injuria endotelial
Disfunción en cascada de la coagulación
Depósitos de fibrina en el subendotelio,
que llevan a producir:
Daño renal:........................ Proteinuria e I.R.A.
Daño hepático: ................. Síndrome Hellp
Daño placentario:...............R.C.I.U.
Daño cerebral:....................Eclampsia
¿Cuándo pensamos en preeclampsia?
 Cuando se agrega proteinuria > de 300 mg/24 hs
 Aumento del ácido úrico (> 45 mg %)
 Aumento de la creatinina sérica (> 1,2 mg/dl)
 Recuento de plaquetas < 100.000
 Anemia hemolítica microangiopática (LDH > )
 Aumento de las enzimas hepáticas
 Cefalea persistente o síntomas visuales
 Dolor epigástrico persistente
¿Cuándo pensamos en eclampsia?
 Cuando hay convulsiones repetidas que no
puedan ser atribuidas a otras causas
¿Cuándo pensamos en HTA Crónica?
Aparición de la HTA antes de la 20ª semana
 Fondo de ojo con alteraciones vasculares
 Hipertrofia ventrículo izq.
 Función renal alterada.
 Presencia de otras patologías médicas
que llevan a la hipertensión
 Multiparidad con HTA en embarazos anteriores
¿Cuándo Pensamos en HTACr +
Preeclampsia sobreimpuesta?
HTA Crónica al inicio del embarazo en la que
aparece proteinuria > 300 mg en orina de 24 hs
 Aumento brusco de la TA en hipertensas
previamente bien controladas
 Aumento de las transaminasas
 Plaquetopenia < de 100.000
 Aumento del hematocrito y ácido úrico.
¿Cómo se evalúa el estado de salud
materno?
Anamnesis orientada a la patología
¿Ve borroso?
¿Ve estrellitas?
¿ Le molesta la luz?
¿ Tiene el vientre duro?
¿ Pierde sangre?
¿ El bebe no se mueve ?
¿ Orina poco?
¿ Se nota muy hinchada?
¿ Le duele la cabeza y la nuca?
Estudios de laboratorio
F. Renal
Creatinina
0,8 mg %
Uremia
35 - 40 mg%
Uricemia
2,5 a 4 mg%
Proteinuria
300 mg/día
Sedim.urin
Cilindros granulosos
Urocultivo
Sangre
F.Hepática
Hto
35% o >(!!)
Hemoglob
11 g
Plaquetas
<100.000(!!)
Fibrinógeno
200-400 mg%
Frotis s.perif.
Esquistocitos
GOT - GPT
12-46 3-50UI/ml
LDH
hasta 230 mg%
Categorización de la paciente
 Permite hacer un pronóstico
 Informar a la paciente y su familia
 Planear la conducta terapéutica
 Decidir la derivación oportuna
 Consensuar con Neonatología la terminación
¿ Tiene proteinuria? Plaquetopenia?
¿ Tiene signos visuales? Hiperreflexia?
¿ Tiene oliguria?
¿ Tiene epigastralgia?
¡¡ No se aconseja la denominación de preeclampsia leve !!
En una serie de Sibai: 20 % de las eclámpticas
convulsivaron con < de 140/90
¿Qué se evalúa en el feto?
 Crecimiento:…………R.C.I.U.
 Vitalidad: …………… Hipoperfusión
 Madurez: …………… Para interrupción
¿Cuáles son las complicaciones más
frecuentes?




.

MATERNAS
Emergencia HTA
Eclampsia
Sindr. Hellp
Desprendimiento
placentario
C.I.D.






PERINATALES
R.C.I.U.
Asfixia
Depresión Neonatal
Distress respiratorio
Prematurez
Muerte Fetal
Emergencia hipertensiva
• Aumento brusco de la TA a 170 / 110 ó >
• Signos de lesión de órgano blanco (cefaleas,
hiperreflexia, epigastralgia, oligoanuria, trastornos
visuales, descompensación cardiopulmonar).
• Hipotensores E.V. ( si la TA es de 170/110 ó >)
• Sulfato de Magnesio (previene convulsiones)
URGENCIA HIPERTENSIVA:
Aumento de la TA en forma lenta y paulatina, sin
los signos clásicos asociados
Eclampsia: Aparición de convulsiones, que no
puedan ser atribuidas a otra causa
Síntomas premonitorios:
 Cefalea severa persistente
50 %
 Alteraciones visuales
20 %
 Dolor epigástrico
20 %
 Nauseas y vómitos
 Alterac. mentales transitorias
10 – 15 %
5 – 10 %
Están presentes en sólo el 50% de las eclampsias
Conducta
 Proteger a la paciente
 Vía aérea permeable – O2
 Evitar la mordedura de lengua
 Evitar que se golpee
 Aspirar la faringe – S.N.G.
 Tomar muestra para laboratorio
 Proteinuria al acecho
 Diuresis de 24 hs (Sonda Folley)
 Sulfato de magnesio
 Gluconato Ca 1 g EV (eventualmente)
Síndrome Hellp (Weinstein, 1982)
H…............ Hemólisis
EL.............. Elevated liver enzimes
LP.............. Low platelets
 Es grave
 Muchas veces subdiagnosticado
 Aumenta la mortalidad materna y
perinatal
SINDROME HELLP
Frecuencia de los síntomas
• Alteración del estado general
90 %
• Dolor epigástrico/hipoc.dcho
65 %
• Náuseas y vómitos
36 %
• Cefaleas
31 %
Serie de Sibai
TRATAMIENTO
 Preventivo?? Aspirina - Calcio - Antioxidantes
 Antihipertensivos
 Anticonvulsivantes
 Corticoides para maduración pulmonar
 ¡¡¡¡ INTERRUPCION DE LA GESTACION !!!!
Antiagregantes plaquetarios para la
prevención y el tratamiento de la
preeclampsia
Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF
Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford:
Update Software.
…………..beneficios bajos a moderados
en la prevención de la preeclampsia.
………..Se requiere más información para
evaluar cuáles son las mujeres que…….
Antioxidantes en la prevención de P.E.
Rumbold A, Duley L, Crowther C, Haslam R
Cochrane Review In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.
 Los estudios no son concluyentes
 Los antioxidantes parecerían reducir el riesgo
de preeclampsia y RCIU
 Deben esperarse los resultados de estudios en
curso antes de recomendar el uso de los
antioxidantes en la práctica clínica
Prevención
Primaria
Secundaria
Terciaria
Prevención de que
ocurra el problema
Detección y tratamiento
temprano del problema
Reducción de la
mortalidad debida a las
complicaciones
Desaconsejar el embarazo
en el grupo de alto riesgo:
HTA crónica - > de 35 a.
Diabéticas – Nefrópatas
C.P.N.
Planificación
Familiar
Reducir el número y la
severidad de las
complicaciones
Reconocer los criterios de
gravedad
Derivar oportunamente a
Centros especializados
C.P.N. +++
Signos de alarma (!!)
Interrupción de la
gestación
Atención multidis
ciplinaria en U.T.I.
Neonatología de
alta complejidad
TRATAMIENTO
 Preventivo?? Aspirina - Calcio - Antioxidantes
 Antihipertensivos
 Anticonvulsivantes
 Corticoides para maduración pulmonar
 ¡¡¡¡ INTERRUPCION DE LA GESTACION !!!!
Pautas de tratamiento con hipotensores
 ¿ Para qué tratar ?
• Para proteger la vasculatura materna
• Pero no se mejora la condición fetal
• No se evita la progresión de la enfermedad
 ¿ A quién tratar?
• A la paciente que tenga 160 / 100 ó >
• A la que tenga proteinuria e hiperuricemia aún con
cifras tensionales menores
 ¿Cómo tratar?
• Uso racional de los hipotensores
• Manteniendo la TAD entre 90 y 100 mmHg
Antihipertensivos
 Drogas de primera elección
 Alfa metil dopa: 500 a 2000 mg / 24 hs
 Atenolol: 25 a 100 mg / 24 hs
Si no hay la respuesta esperada
Evaluar terminación del embarazo
Si no se puede (feto inmaduro)
 Drogas de segunda elección
 Nifedipina: 20 a 40 mg / 24hs v.o.
(¡ NO sublingual !)
Fármacos para el tratamiento de la T.A.
muy elevada durante el embarazo
Duley L, Henderson-Smart
Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006.
Oxford: Update Software
.…….….la selección del agente antihipertensivo
debería depender de la experiencia individual del
médico clínico ……...…
TRATAMIENTO
 Preventivo?? Aspirina - Calcio - Antioxidantes
 Antihipertensivos
 Anticonvulsivantes
 Corticoides para maduración pulmonar
 ¡¡¡¡ INTERRUPCION DE LA GESTACION !!!!
Prevención de convulsiones
¡¡S04Mg droga de elección indiscutida!!
Dosis de ataque: 4 a 6 g E.V.
Mantenimiento: 5g / 500 cc D 5% a 28 g.(1 g x hora)
ó 10 g I.M. (5 g en cada nalga)
Vigilancia estricta de
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardíaca materna
Reflejos
Diuresis
LCF
Antídoto: Gluconato de Calcio: 1 g E.V.
TRATAMIENTO
 Preventivo?? Aspirina - Calcio - Antioxidantes
 Antihipertensivos
 Anticonvulsivantes
 Corticoides para maduración pulmonar
 ¡¡¡¡ INTERRUPCION DE LA GESTACION !!!!
Corticoides para maduración pulmonar
La evidencia científica avala sin discusión la
efectividad de los corticoides para:
 Reducir en un 50% la incidencia del SDR
 Reducir la mortalidad neonatal
 Disminuir la incidencia de hemorragia
intraventricular y leucomalacia periventricular
Betametasona 12 mg IM c/ 24 hs (2 días)
TRATAMIENTO
 Preventivo?? Aspirina - Calcio - Antioxidantes
 Antihipertensivos
 Anticonvulsivantes
 Corticoides para maduración pulmonar
 ¡¡¡¡ INTERRUPCION DE LA GESTACION !!!!
Terminación del embarazo
Condiciones maternas
Condiciones fetales
 Eclampsia repetida
 Dips III graves o
 Plaquetas < 100000
Dips II repetidos
 I.L.A. < 2 cm
 Peso fetal estimado
x eco x p 5º
 Doppler con flujo
umbilical reverso
 Sindrome Hellp
 Edema pulmonar
 Deterioro renal
 D.P.P.N.I.
 Cefalea severa per-
sistente o trastornos
visuales
Si se trata de una Eclampsia
antes de decidir la interrupción:
• Controlar el estado convulsivo
• Controlar la T.A.
• Lograr la estabilización materna
• Evaluar la posibilidad de parto vaginal
CONCLUSIONES
 La preeclampsia “es mucho mas que HTA en el
embarazo”; es una enfermedad endotelial con
compromiso multiorgánico.
 El tratamiento con hipotensores protege la
vasculatura materna pero no cura el proceso
ni mejora la condición fetal .
 La única curación posible es la interrupción del
embarazo.
 Es una de las primeras causas de prematurez,
mortalidad materna y perinatal
Muchas Gracias
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El 99,4 % de las Muertes Maternas ocurren en los paises