Programa del Adulto Mayor
“El cambio del Modelo de Atención a los
Adultos Mayores”
Unidad de Reconversión del Modelo de Atención – RAP - ASSE
Dr. Gabriel Wajner - Geriatra
Septiembre 2008
Marco de Referencia:
•Uruguay es uno de los países más envejecidos de las
Américas, con un 17% de su población mayor de 60 años
y un 13,4% mayor de 65 años (Censo, Fase 1, 2004).
• En Montevideo se concentra casi el 50% de los Adultos
Mayores (65 años y más) del país.
• Los mayores de 75 años, que constituyen el subgrupo
más frágil y vulnerable de los Adultos Mayores, crecen
aceleradamente y se estima que para el año 2025
representarán el 40% de estos.
Marco de Referencia


Entre el 20 y 30% de los Adultos Mayores en
la comunidad padecen dificultades en
Actividades Básicas de la Vida Diaria (estudio
SABE-OPS-1999)
El número de cuidadores familiares
potenciales por adulto mayor (razón de
dependencia) se reduce progresivamente,
estimándose que pasará de 55 mayores cada
100 cuidadores en 1995, a 93 mayores cada
100 cuidadores en 2025.
Marco de Referencia


Se estima que 25.000 a 30.000 Adultos Mayores viven
en instituciones de larga estancia (“Hogares de
Ancianos”, “Residencias”, “Casas de Salud”), situación
favorecida por la ausencia de estructuras y servicios
intermedios y diferenciados para Adultos Mayores
(atención socio sanitaria domiciliaria programada,
centros diurnos, viviendas protegidas) que
proporcionen soporte a las familias en la comunidad.
Por último, el sistema de atención es inadecuado,
fragmentado, y con énfasis en estructuras de agudo.
Índice de envejecimiento por barrio
Distribución de la Población en Región Oeste
Población menor de 15 años
Población de 65 y mas
Población entre 15 y 64 años
Distribución de la Población en la Región Este
Población menor de 15 años
Población de 65 y mas
Población entre 15 y 64 años
Distribución de la Población en la Región Centro Sur
Población menor de 15 años
Población de 65 y mas
Población entre 15 y 64 años
Distribución de los mayores de 80 años en
Montevideo
25000
Miles de personas
20000
15000
10000
5000
0
Centro sur
Oeste
Zonas
Mayores de 80 años
Este
Objetivo General
Contribuir a mejorar la calidad de vida de los
Adultos Mayores usuarios de ASSE en Montevideo,
mediante una estrategia de atención integral a su
salud, con enfoque territorial, articulando los
programas prioritarios y la planificación local,
impulsando la promoción y la prevención, y el
enfoque participativo, comunitario, multisectorial,
e interinstitucional, del proceso salud-enfermedad
de los Adultos Mayores.
Objetivos Específicos
1.
2.
3.
4.
Realizar el diagnóstico continuo de la situación de salud del
área como guía para la acción del Equipo de Salud y la
Comunidad, a través de un proceso permanente de planificación
y acción participativas.
Contribuir a la organización de los servicios de forma accesible,
oportuna, y continua, identificando las actividades y recursos
necesarios.
Efectuar las acciones programadas mediante el desarrollo del
trabajo en equipo, la cooperación intra e intersectorial, y la
participación social.
Controlar el cumplimiento de los planes y rendir cuenta
individual y colectivamente de los logros y retrasos para
reprogramar con los ajustes correspondientes.
Objetivo Específico 1: Realizar el diagnóstico continuo de la
situación de salud del área como guía para la acción del
Equipo de Salud y la Comunidad, a través de un proceso
permanente de planificación y acción participativas.
Actividades propuestas:
1.1. Identificar la población de Adultos Mayores, según
grupos de edad y sexo, para cada división territorial
(Áreas, Zonas, Regiones).
1.2. Detectar la población de Adultos Mayores
vulnerables en áreas y zonas de salud, utilizando
como instrumento el cuestionario de Barber
(sensibilidad del 83%).
1.3. Definir áreas críticas de concentración de Adultos
Mayores de mayor riesgo, para focalizar acciones
individuales y grupales.
Cuestionario de Barber
¿Que hacer con el resultado del cuestionario de Barber?
Opciones “más sensibles”: 3, 5,6,y 8 implican siempre VGI

Acciones específicas:
Para opción 3: valoración nutricional
Para opciones 5 y 6: VGI (especialista)
Para opción 8: ORL
Para opción “problemas de memoria”: MMT o cuestionario de Pfeiffer, y seguir
protocolo de deterioro cognitivo si corresponde
Para opción “polifarmacia”: revisar indicaciones

Aplicación de Formulario Detección AA.MM.
Vulnerables
0 punto: Evaluar en 1 año o si
cambia estado global de
salud.
Complete el Carné del Adulto
Mayor (CAM)
Adapte la frecuencia y tipo de
controles a las pautas del
Anexo 3.
1 o más puntos:
Si son respuestas a
preguntas que no
están en negritas
en el C. De Barber
Evalúe el caso en
profundidad y si no
encuentra ningún
factor de riesgo
reevalúe en 3
meses.
Si son respuestas a
preguntas que
están en negritas
en el C. De Barber
Actué según la
opción implicada:
Complete el CAM
3 o más fármacos: Revise necesidad, suprima lo innecesario.
Problemas de memoria: Realice Mini Mental y Yesavage. Si existe deterioro agudo
: derive a hospital de agudos. Si hay síntomas depresivos derive o trate según
situación (ver protocolos respectivos)
3: No come caliente 2 o mas
días a la semana:
.
Pese y talle a la persona
Calcule el IMC y Aplique el
TEST DETERMINE.
Si el IMC es < a 21 y > a 27
y/o si el DETERMINE es
anormal actúe según el
puntaje: de 3 a 5 puntos
(consejo nutricional), 6 o más:
derive a nutricionista para
consejo e intervención
nutricional.
5 y 6: Realizar Evaluación Geriátrica
Integral (EGI)
Complete el CAM
Riesgo Nutricional: Escala Determine
(Puede ser realizado por el propio paciente)
Marque solamente las respuestas afirmativas
1. Padezco de una enfermedad o malestar que me haya hecho cambiar
el tipo y/o cantidad de alimentos que consumo
2. Consumo menos de dos comidas diarias
3. Consumo pocas frutas, verduras y productos lácteos
4. Consumo tres o más vasos de cerveza, licor o vino diariamente
5. Tengo problemas dentales o bucales que dificultan mi alimentación
6. No siempre dispongo del dinero suficiente para adquirir los alimentos que
necesito
7. Como solo la mayoría de las veces
8. Consumo tres o más medicamentos recetados o por mi cuenta
9. Sin habérmelo propuesto he perdido o aumentado 5 kg. en los últimos meses
10. No siempre me encuentro en condiciones físicas de hacer las compras, cocinar
y/o alimentarme por mi mismo
Puntaje total: 0-2 Sin riesgo nutricional
3-5 Moderado riesgo nutricional
6 o más Alto riesgo nutricional
SI
2
3
2
2
2
4
1
1
2
2
Estudio Piloto de Vulnerabilidad en Adultos Mayores de la zona de
influencia del Centro de Salud Misurraco (2004)
RESULTADOS:
 Se entrevistaron 149 adultos de 65 años y más , 76 % eran
mujeres , y el promedio de edad fue 74 años . Encontramos un
64% de mayores vulnerables (al menos 1 punto en el Test de
Barber) , entre los mayores de 75 años esta proporción alcanzó
un 72%.
 El 54% de los encuestados relato no tener referente, y el 20%
vivía solo.
 Entre los entrevistados mayores de 75 años el 86% relato tener
necesidad frecuente de ayuda y un 41% relato problemas de
salud que le impidieron auto valerse por si mismos.
 Entre los vulnerables, 25% había sido hospitalizado el año
anterior y 50% consumieron mas de tres medicamentos
diarios.
Objetivo Específico 2: Contribuir a la organización de los
servicios de forma accesible, oportuna, y continua,
identificando las actividades y recursos necesarios.
Actividades propuestas:
2.1. Promover la salud de los Adultos Mayores en la comunidad:
2.1.1. Capacitar a los equipos de salud para la detección de los Adultos
Mayores vulnerables.
2.1.2. Capacitar a los equipos de salud en prevención y manejo de los
principales síndromes geriátricos.
Capacitación realizada desde el año 2005 incluye:





Sensibilización y Capacitación para la Atención Integral a la Salud de
los Adultos Mayores
Deterioro Cognitivo
Depresión en el Adulto Mayor
Caídas
Abuso – Maltrato y Negligencia.
Objetivo Específico 2: Contribuir a la organización de los servicios
de forma accesible, oportuna, y continua, identificando las
actividades y recursos necesarios.
Actividades propuestas:
2.1.3. Aplicar Guías de prevención de los problemas de
salud prevalentes en Adultos Mayores (Protocolos
para el manejo en el Primer Nivel de Atención de los
Principales Síndromes Geriátricos; MSP – Dirección
General de la Salud - 2007)
Objetivo Específico 2: Contribuir a la organización de los
servicios de forma accesible, oportuna, y continua, identificando
las actividades y recursos necesarios.
Actividades propuestas:
2.1. Promover la salud de los Adultos Mayores en la comunidad:
2.1.4. Implementar el uso del Carné de Salud del Adulto
Mayor (Decreto Nº 159/2006)


Instrumento portátil que resume la situación global
socio sanitaria y facilita el acceso y contacto con
efectores de salud en cualquier nivel de atención.
Comprende componentes relevantes y básicos de la
situación bio – psico – social y funcional de los Adultos
Mayores.

E d u cación : R egistre el últim o año cursado. N o se considerará com pletas si no se
com pletó todo el ciclo o años de curso.
 E n sop orte social: C onsignar S Í o N O .
F a m ilia – C on viven cia : S i dispone efectivam ente d e una fam ilia con la que convive.
L as red es d e ap oyos: R efieren a ex istencia objetiva de vínculos estables y frecuentes
(visitas, contactos telefónicos, p articipación en clubes, etc.), todas las sem anas, la m a yo r
parte del año.
 P articip ación en activid ad es y gru p os : S e describirá la actividad y la participación
social del usuario en grupos.
5.; S itu ación F ísica : E scrib a prim ero la fech a de la evaluación (m es y año ). A continuación
escriba S Í o N O lo que corresponda a la situación en los diferentes apartados:
 P resen cia d e D éficits S en soriales: (que interfieran con la vida social o la vida
cotidiana de la persona), dificultad para oír, ver, gusto y olfato.
 S alu d B u cal: se deberán com pletar con S I o N O las diferentes op ciones.
 E stad o
N u tricion al:
S egún
im presión
subjetiva
o
clínica
(norm al,
adelgazado/desnutrido, sobrep eso/obeso). E scriba S Í o N O según corresponda si la
persona tiene o no tien e los problem as geriátricos que se listan en el ap artado
“S índrom es G eriátricos”,
 S ín d rom e G eriátricos: S e d eberán com pletar las diferentes opciones
 In m u n izacion es: S e preguntarán las div ersas opcion es com pletando con S I o N O , (la
vacuna antigrip al se deb e realizar todos los años, la vacuna antineum ocóccica al m enos
una vez). ( E stas vacu n as n o tien en carácter obligatorio).
6.: P rob lem as d e S alu d :




A n teced en tes Q u irú rgicos: E scriba en letra im prenta clara legible los tres m ás
recientes e im portantes. E specifique el m es y año en cada caso.
C on su m o d e tab aco y alcoh ol:
In gesta d e alcoh ol: E scriba en los casilleros “C antidad ” y “T ipo” el volúm en d e
ingesta h abitual de alcohol y h aga referencia al tipo de bebida alcohólica in gerida
C on su m o d e tab aco: E scriba en el casillero “C antidad” el núm ero de cigarrillos diarios
sean industrializados o tabaco de arm ar.
E n E n ferm ed ad es C rón icas: E scriba en letra im prenta clara legible las m ás
im portantes y/o que d eterm inan discapacid ad o dism inución en la habilidad para valerse
por sí m ism o.
E n In gresos H osp italarios: E scriba los tres m ás recientes. E stablezca el hospital, la
causa (ejem plo: neum opatía agud a), la fech a aprox im ada de in greso y d e egreso (día,
m es y añ o).
Carné del Adulto Mayor
Carné del Adulto Mayor
Carné del Adulto Mayor
Carné del Adulto Mayor
Objetivo Específico 2: Contribuir a la organización de los
servicios de forma accesible, oportuna, y continua, identificando
las actividades y recursos necesarios.
Actividades propuestas:
2.2. Articular una Red de Servicios destinados a la Atención
Integral de los Adultos Mayores
2.2.1. Crear espacios destinados a brindar consejería y apoyo a las personas
que tienen a su cargo el cuidado de Adultos Mayores en la comunidad.
2.2.2. Impulsar la formación de equipos interdisciplinarios referentes para
las áreas identificadas como prioritarias (por presencia importante de
adultos mayores vulnerables).
2.2.3. Establecer Policlínicas de Geriatría en las 3 regiones de la RAP, para
apoyo de los equipos de salud y para interconsulta solicitada por el
médico de cabecera.
2.2.4. Poner en funcionamiento un sistema regionalizado de seguimiento
domiciliario de los Adultos Mayores, en especial de Enfermería
Domiciliaria continuada y programada.
Objetivo Específico 2: Contribuir a la organización de los
servicios de forma accesible, oportuna, y continua, identificando
las actividades y recursos necesarios.
Actividades propuestas:
2.2. Articular una Red de Servicios destinados a la Atención
Integral de los Adultos Mayores
2.2.5. Diseñar un sistema de referencia y contra referencia con
efectores de los otros niveles de atención, estableciendo para
cada recurso y nodo de la red un perfil de calificación de usuario
y criterios de derivación.
Ejemplo: Modelo propuesto en el “Programa Oro” de Atención
Integral a los Adultos Mayores (ASSE – IMM; Montevideo –
Región Este - 2004)
Sistema Coordinado de Atención Integral a los
Adultos Mayores – Montevideo – Región Este
*Unidad de Alta
dependencia y
Paliativos.
H.Piñeyro
Unidad de
Convalecencia
Unidades
de larga estancia
Centro
Diurno
*Unidad de
Demencias.
Servicio
Inserción Familiar
*Unidad de
Psicogeri atría.
Hospital de Agudos/H.
Pasteur
Hospital de Dí a Unidad E val uación
Geriátrico
Geri átrica
C. de Salud
Geriatra: Interconsulta/apoyo
Equipos
Básicos
de
APS/ A.
Mayor
1
2
3
*Un. Validos/ Dep.
leve
C. de Salud
Geriatra: Interconsulta/apoyo
4
5
6
7
8
Médicos Generales, M édicos de Familia.
(1 por
ár ea
local)
Comunidad /Familia/Apoyo Informal (clubes jubilados y asociacio nes, inst.
religiosas, etc..)
Objetivo Específico 3: Efectuar las acciones programadas
mediante el desarrollo del trabajo en equipo, la
cooperación intra e intersectorial, y la participación
social.
Actividades propuestas:



3.1. Promover el Trabajo en Equipo para la
implementación del Plan de Salud Local para la
atención de los Adultos Mayores del Área.
3.2. Desarrollar encuentros comunitarios
intergeneracionales, intersectoriales, y
multidisciplinarios, por cada área de salud, sobre
envejecimiento saludable, auto cuidado, y desarrollo
de habilidades y destrezas.
3.3. Potenciar el papel de las organizaciones sociales,
culturales, deportivas, religiosas, y gremiales de las
áreas, en apoyo al Plan de Salud Local.
Objetivo Específico 3: Efectuar las acciones programadas
mediante el desarrollo del trabajo en equipo, la
cooperación intra e intersectorial, y la participación
social.



3.4. Potenciar el papel de los Centros Diurnos
existentes y promover la construcción de nuevos
Centros Diurnos de forma de lograr una cobertura
adecuada en todo el Departamento.
3.5. Promover la participación organizada y
programada de la Comunidad en las actividades de
Promoción y Prevención de los Adultos Mayores.
3.6. Impulsar a nivel local la investigación
epidemiológica sobre la situación de salud de los
Adultos Mayores y la participación comunitaria.
Objetivo Específico 4: Controlar el cumplimiento de
los planes y rendir cuenta individual y colectivamente
de los logros y retrasos para reprogramar con los
ajustes correspondientes.
Actividades propuestas:

4.1. Organizar encuentros de evaluación por Áreas,
Zonas, y Regiones de Salud.

4.2. Monitorizar la utilización del Carné del Adulto
Mayor

4.3 Monitorizar la aplicación del instrumento de
detección de mayores vulnerables.

4.4. Impulsar el desarrollo de actividades de
evaluación con participación comunitaria involucrando
todos los sectores e instituciones locales.
Día del Abuelo – Centro de Salud Maroñas
Coro de Adultos Mayores en Día del Abuelo – Centro de Salud Maroñas
Muchas Gracias.
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Programa del Adulto Mayor “El cambio del Modelo de Atención a los