Síndrome post
salida
Dr. Diógenes Arjona FACP
Medicina Interna-Geriatría
Síndrome post salida
•
Generalmente nos enfocamos en el diagnóstico principal.
•
Esta atención a veces es desproporcionada y puede ser mal dirigida.
•
Los hospitalizados no solo se recuperan de su enfermedad aguda.
•
También experimentan un periodo de riesgo generalizado de eventos
adverso.
•
A la salida existe un período de vulnerabilidad
•
Síndrome post salida
Síndrome post salida
•
Los sistemas fisiológicos se deterioran
•
Las reservas se agotan
•
El organismo no puede defenderse de las amenaza para la salud
medicare
•
Una quinta parte de los pacientes dada de alta dada de un hospital (2,6
millones de adultos mayores) son re-hospitalizado en los 30 días.
•
Muchos de estos paciente re-hospitalizado la causa no tiene relación con
el diagnóstico inicial.
n engl j med 368;2 nejm.org january 10, 2013
Causas de readmisión
•
Insuficiencia cardiaca
•
Neumonía
•
Enfermedades gastrointestinales
•
Enfermedades mentales
•
Trastorno metabólicos
•
Traumatismo
n engl j med 368;2 nejm.org january 10, 2013
La gravedad de la enfermedad aguda inicial
predice el evento médico adverso poco después
de la salida y su probable preadmisión.
Factores de riesgo
•
Interrupción del descanso
•
Alteración de los ritmo circadiano normales
•
Se alimentan mal
•
Dolor y malestar
•
Situaciones mentales desafiantes
•
Reciben medicamentos que pueden alterar su cognición y función física
•
Inactividad
n engl j med 368;2 nejm.org january 10, 2013
Alteración del sueño
•
Afecta negativamente el metabolismo
•
Función cognitiva
•
Funcionamiento físico y la coordinación
•
Función inmune
•
Cascada de coagulación
•
Riesgo cardiaco
Aspectos nutricionales
•
e
•
En pacientes mayores de 65 años de edad la ingesta de
nutrientes era menos del 50% de sus necesidades para mantener
la perdida de energia.
•
Tenemos los paciente en nada por boca que no tienen
alimentación alternativa.
•
Cancelación y reprogramación de procedimiento que extienden
proceso de ayuno.
•
Paciente con ventilación mecánica se atrasa la nutrición
Am J Clin Nutr 1997;65:1714-1720
Albumina disminuida
•
Predictor de reingreso.
•
Se afecta:
•
Cicatrización de heridas
•
Aumento de riesgo de infecciones
•
Tarda la curación de úlceras de presión
•
Disminuye función respiratoria y cardiaca
•
Mayor trastorno cardiovasculares y gastrointestinales
•
Peor función física
Am J Clin Nutr 1997;65:1714-1720
Sedación
•
Hipermetabolismo
•
Inmunodepresión
•
Hipercoagulación
•
Aumento de la actividad simpática
A la salida
•
Hay disminución de resistencia
coordinación
fuerza
Aumento de riesgo de caída y accidentes
Disminución en cumplir instrucciones del alta
Capacidad de reanudar actividades básicas y poder acudir a la cita
control .
From: Temporal Association Between Hospitalization and Rate of Falls After Discharge
Arch Intern Med. 2000;160(18):2788-2795. doi:10.1001/archinte.160.18.2788
Figure Legend:
Rates of falls for the full sample (n = 311) (left) and for a subgroup with 80 days or more in the community (n = 238) (right). Vertical
bars represent SEs.
Date of download: 3/24/2013
Copyright © 2012 American Medical
Association. All rights reserved.
From: Temporal Association Between Hospitalization and Rate of Falls After Discharge
Arch Intern Med. 2000;160(18):2788-2795. doi:10.1001/archinte.160.18.2788
Figure Legend:
Rates of falls for patients with and without prehospital activities of daily living (ADL) dependency.
Date of download: 3/24/2013
Copyright © 2012 American Medical
Association. All rights reserved.
Se examinó el porcentaje de reingresos a los 30 días que
se producen e (0-30) después del alta, los diagnósticos de
reingreso más comunes., entre los beneficiarios del pago
por servicio de Medicare hospitalizados por insuficiencia
cardiaca, IAM o la neumonía
Desde 2007 hasta 2009, se identificaron 329.308
reingresos a los 30 días DESPUÉS 1.330.157
hospitalizaciones por IC (24,8% readmitidos), 108.992
reingresos a los 30 días tras una exposición aguda IM
548,834 hospitalizaciones (19,9% readmitidos) y 214.239
reingresos a los 30 días DESPUÉS 1168624
hospitalizaciones por neumonía (18,3% readmitidos).
JAMA,January 23/30, 2013—Vol 309, No. 4
From: Diagnoses and Timing of 30-Day Readmissions After Hospitalization for Heart Failure, Acute Myocardial
Infarction, or Pneumonia
JAMA. 2013;309(4):355-363. doi:10.1001/jama.2012.216476
Figure Legend:
Date of download: 2/23/2013
Copyright © 2012 American Medical
Association. All rights reserved.
From: Diagnoses and Timing of 30-Day Readmissions After Hospitalization
for Heart Failure, Acute Myocardial Infarction, or Pneumonia
From: Diagnoses and Timing of 30-Day Readmissions After Hospitalization for Heart Failure, Acute Myocardial
Infarction, or Pneumonia
JAMA. 2013;309(4):355-363. doi:10.1001/jama.2012.216476
Figure Legend:
The denominators used to calculate the percentage of 30-day readmissions on each day after hospitalization were 329 308 30-day
readmissions following heart failure hospitalization, 108 992 30-day readmissions following acute myocardial infarction
hospitalization, and 214 239 30-day readmissions following pneumonia hospitalization.
Date of download: 2/23/2013
Copyright © 2012 American Medical
Association. All rights reserved.
From: Diagnoses and Timing of 30-Day Readmissions After Hospitalization for
Heart Failure, Acute Myocardial Infarction, or Pneumonia
JAMA. 2013;309(4):355-363. doi:10.1001/jama.2012.216476
Reingreso disminuye
•
Educación por la enfermera
•
Educación dietética por la nutricionista
•
Evaluación por trabajo social
•
Administración de medicamento por el médico
•
Plan de tratamiento
•
Visitas domiciliarias
•
Seguimiento en una semana
JAMA. 2013;309(4):355-363. doi:10.1001/jama.2012.216476
Posthospital Medication Discrepancies
Prevalence and Contributing Factors
Eric A. Coleman, MD, MPH; Jodi D. Smith, ND; Devbani Raha, MS;
Sung-joon Min, PhD
•
Un porcentaje significativo de paciente de edad avanzada
experimenta discrepancia en la medicación y su medicación
en la transición del hospital a la casa.
•
Los objetivos de este estudio fueron: (1) examinar la
prevalencia y los factores contribuyentes asociados a
discrepancias entre los medicamentos de los pacientes prehospitalario, medicamentos y medicamentos posthospital
efectivamente adoptadas después del alta y (2) identificar los
factores de riesgo potenciales para experimentar
discrepancias de medicamentos y su asociación con
re-hospitalización.
Arch Intern Med. 2005;165:1842-1847
Datos
14.1% de los paciente tuvieron una o mas discrepancia de
medicamento.
50.8% fue asociada al paciente
49.2% asociado al sistema
Cinco clases de medicamentos representaron la mitad de todos
ellos
14.3% de estas discrepancia fueron causas de hospitalización.
6.1% de hospitalización no hubo discrepancia.
From: Posthospital Medication Discrepancies: Prevalence and Contributing Factors
Arch Intern Med. 2005;165(16):1842-1847. doi:10.1001/archinte.165.16.1842
Paciente admitida
El paciente antes
La paciente tomaba
con EPOC
de hospitalizarse
digoxina
En la hospitalización
0.25 mg antes
expediente
de
Se le dice
a la paciente
exacerbado,
a su
tomaba
ranitidina.
Al salir
la le cambia
suindica
ingreso.
intolerancia
Se
al
diltiazen
a
50usar
mg
salida deja de
A su salidadice
se le tomar nortriptilina
instrucción
A
la salida
0.125 Diltiazen
mg enhora
la XRsueño
240 mg
el frasco dice
ely corticoide
indica
pantoprazol.
KCl
10
mEq
BID
hospitalización.
dos veces
En al
la dia
casa mg hora sueño
inhalado debido a
En la visita en casatomar 25
encuentra digoxina 0.25 mg
que piensa que la
tomaba ambas
empeora.
medicina
Date of download: 2/24/2013
From: Posthospital Medication Discrepancies: Prevalence and Contributing Factors
Arch Intern Med. 2005;165(16):1842-1847. doi:10.1001/archinte.165.16.1842
Effect of a Pharmacist Intervention on Clinically
Important Medication Errors After Hospital
Discharge: A
•
Objetivo: Determinar el efecto de una intervención adaptada a la
ocurrencia de errores de medicación clínicamente importantes después del
alta hospitalaria.
•
Diseño: Estudio clínico aleatorizado, controlado y doble ciego.
•
Pacientes: adultos hospitalizados con síndrome coronario agudo o
insuficiencia cardiaca aguda descompensada.
•
Intervención: asesoramiento farmacéutico hospitalario,
Ann Intern Med. 3 July 2012;157(1):1-10
From: Effect of a Pharmacist Intervention on Clinically Important Medication Errors After Hospital Discharge: A
Randomized Trial
Ann Intern Med. 2012;157(1):1-10. doi:10.7326/0003-4819-157-1-201207030-00003
Figure Legend:
Patients With at Least 1 Clinically Important Medication Error, ADE, or Potential ADE, by Treatment Assignment
Date of download:
2/24/2013
Copyright © The American College of Physicians.
All rights reserved.
Resultados
•
Entre los 851 participantes, 432 (50,8%) tenían una o más errores de
medicación clínicamente importantes.
•
El 22,9% de este tipo de errores se consideraron graves y el 1,8% que
amenaza la vida.
•
Los eventos adversos de medicamentos ocurrió en 258 pacientes (30,3%)
y EDA potenciales en 253 pacientes (29,7%).
•
La intervención no modificó significativamente el número por paciente de
los errores de medicación clínicamente importantes.
•
From: Effect of a Pharmacist Intervention on Clinically Important Medication Errors After Hospital Discharge: A
Randomized Trial
Ann Intern Med. 2012;157(1):1-10. doi:10.7326/0003-4819-157-1-201207030-00003
Figure Legend:
Patients With at Least 1 Clinically Important Medication Error, ADE, or Potential ADE, by Treatment Assignment
Date of download:
2/24/2013
Copyright © The American College of Physicians.
All rights reserved.
1-Evitabilidad
2- no adherencia dosis perdida
3. No adherencia retardo en adquirir el
medicamento
Discrepancia en la dosis:Un paciente de mediana edad con
diabetes
mellitus,
CAD, se le coloca stent
4- discrepancia
en omisión
coronario recientemente.
5- discrepancia en dosis
Fue hospitalizada con angina que requiere la colocación
de otro stents coronarios.
6- prevenible
El paciente cree que está tomando metformina 500 mg dos veces al día, y se prescribió la dosis
a su salida (además de la insulina). En el mes de seguimiento, la paciente refirió tomar
metformina 1000 mg dos veces al día ", que es lo que siempre ha tomado." El potencial de
severas consecuencias de una diabetes mal controlada llevaron a adjudicar este
ADE como grave.
Thirty-Day Rehospitalizations After Acute
Myocardial Infarction: A Cohort Study
•
Objetivo: Analizar re-hospitalización a los 30 días de la salida
•
Diseño: estudio de cohorte retrospectivo.
•
Marco: Registro poblacional en Olmsted County, Minnesota
•
Pacientes: 3010 pacientes que fueron hospitalizados en el condado de
Olmsted con el primer MI desde 1987 hasta 2010 que sobrevivió hasta el
alta hospitalaria.
Ann Intern Med . 3 julio 2012 ; 157 (1) :11-18
Resultados
(edad media, 67 años; 40,5% mujeres) con incidente IM. 643 nuevas
hospitalizaciones ocurrieron dentro de los 30 días en 561 (18,6%) pacientes.
32.2% de los ingresos no estaban relacionado con IM.
El 42.6% estaba relacionado al IM
Posibles factores: confusión, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, anemia, mayor clase Killip, mayor duración de la estancia durante la
hospitalización.
Ann Intern Med . 3 julio 2012 ; 157 (1) :11-18
From: Thirty-Day Rehospitalizations After Acute Myocardial Infarction: A Cohort Study
Ann Intern Med. 2012;157(1):11-18. doi:10.7326/0003-4819-157-1-201207030-00004
Figure Legend:
Distribution of 643 rehospitalizations within 30 days of incident MI.
MI = myocardial infarction.
Date of download:
2/24/2013
Copyright © The American College of Physicians.
All rights reserved.
Mejora de traspasos pacientes del hospital a la
atención primaria : una revisión sistemática
•
Objetivo: Revisar sistemáticamente las intervenciones dirigidas a mejorar
la alta del paciente del hospital a la atención primaria.
•
Fuentes de datos: PubMed, CINAHL, PsycInfo, la Biblioteca Cochrane,
EMBASE y se buscaron estudios publicados entre enero de 1990 y marzo
de 2011.
•
Selección de los estudios: ensayos controlados aleatorios de las
intervenciones que tenían como objetivo mejorar traspasos entre
hospitales a proveedores de atención primaria en el alta hospitalaria.
Ann Intern Med . 18a septiembre 2012 : 157 (6): 417-428
•
Síntesis de los datos: De los 36 estudios incluidos, 25 (69,4%) presentaron
efectos estadísticamente significativos a favor del grupo de intervención y
34 (94,4%) describieron las intervenciones multicomponente.
•
Intervenciones efectivas:
•
La reconciliación de medicamentos, herramientas electrónicas para
facilitar la generación de resumen rápido, claro y estructurado, en la
planificación del alta.
•
La participación compartida en el seguimiento por parte del hospital y los
proveedores de atención comunitaria, el uso de las notificaciones
electrónicas de descarga, y el acceso basado en la Web que se descarguen
información para médicos generales.
Ann Intern Med . 18a septiembre 2012 : 157 (6): 417-428
Mejora de traspasos pacientes del hospital a la
atención primaria : una revisión sistemática
•
Hay necesidad mayor de una mejor atención a la salida de un paciente
debido al aumento cada vez de personas mayores y con enfermedades
crónicas.
•
La tendencia a menor tiempo hospitalario
•
El esfuerzo cada vez mayor de la pronta asistencia a nivel de la comunidad
•
Si esto se realiza se reduce la hospitalización y el acudir al cuarto de
urgencia
Ann Intern Med . 18a septiembre 2012 : 157 (6): 417-428
Claridad de las recomendaciones al paciente (RP) en el informe
de alta hospitalaria.
Material y método: Estudio observacional transversal. Ámbito:
hospital general de agudos. Se revisó una muestra de informes
de alta con análisis de la frecuencia y tipos de RP según su
contenido y claridad.
Resultados: Se analizaron 840 informes y 2.097 RP con un promedio de 2,5 RP
por informe. Las RP más habituales se referían al seguimiento del paciente (46%
del total), seguidas de las recomendaciones específicas para los días inmediatos al
alta (37%), solo el 16% se referían a estilos de vida.
Los informes de especialidades quirúrgicas contenían 3,2 RP por alta, frente
a 2,3 de las especialidades médicas. Un 90,3% de las RP se consideraron de
comprensión clara para un paciente medio.
Conclusiones: Una proporción apreciable de las RP no estaban expresadas con
suficiente claridad.
Rev Calid Asist. 2012;27(5):283---287
Rev Calid Asist. 2012;27(5):283---287
Increased Risk of Mortality and Readmission among Patients
Discharged Against Medical Advice
• Se examinaron 148.810 salida de un sistema urbano, entre 1 de julio de
2002 y junio 30 de 2008.
• De ellos, 3.544 (2,4%) fueron dados de alta en contra del consejo médico, y
80.536 (54,1%) fueron dados de alta.
• Se excluyeron los pacientes que murieron, los traslados a otros hospitales o
centros de enfermería o salidas con cuidado en el hogar.
The American Journal of Medicine
Volume 125, Issue 6, June 2012, Pages 594–602
Resultados
•
Los 5 grupos de diagnóstico con la mayor proporción de los vertidos contra
el consejo médico fueron: relacionados con el alcohol (16,5% de descarga
en contra del consejo médico), abuso de sustancias (14,7% de descarga
en contra del consejo médico), el envenenamiento por otra medicación
(11,0% dado de alta en contra del consejo médico), diagnóstico de
enfermedad de células falciformes (9,0% dado de alta en contra del
consejo médico), y relacionada con el VIH (8,4% contra el consejo dado de
alta médica).
• Salidas aceleradas hay mas mortalidad y mayor readmisión.
The American Journal of Medicine
Volume 125, Issue 6, June 2012, Pages 594–602
The American Journal of Medicine
Volume 125, Issue 6, June 2012, Pages 594–602
Med Intensiva. 2011;35(3):143—149
Impacto de las altas no programadas en la mortalidad hospitalariatras la
estancia en una unidad de cuidados intensivos
Se identificó a los pacientes de California, Florida, y
Nebraska con datos 2008-2009 en el costo de la salud y
Utilization Project (HCUP) hospitalaria estatal y bases de
datos ED.
La edad media de los pacientes de nuestra cohorte fue de
53,4 años, y estaban bien distribuidos en todos los grupos
de edad. Los pacientes de 65 años o más componen
29.2% de la muestra. La mayoría de los pacientes eran
mujeres (53,5%) y blancos (48,0%). La mayoría de los
pacientes tenían algún tipo de cobertura de seguros
(75,1%), con Medicare es el más común (29,9%),
seguidos por los seguros privados (32,3%). Medicaid es
el seguro primario el 15,3% de los pacientes.
De todas las hospitalizaciones en nuestro estudio, el 17,9%
(IC 95%, 17,9% -18,0%) intensivo.
7,5% (IC 95%, 7,5% -7,6%) de vertidos fueron seguidos
por al menos 1 emergencia.
12,3% (IC 95%, 12,3% -12,3%) readmisión.
JAMA. 2013, 309 (4) :364-371
JAMA,January 23/30, 2013—Vol 309, No. 4
JAMA,January 23/30, 2013—Vol 309, No. 4
From: Use of Hospital-Based Acute Care Among Patients Recently Discharged From the Hospital
JAMA. 2013;309(4):364-371. doi:10.1001/jama.2012.216219
Figure Legend:
The analysis was conducted on the 3 highest-volume medical conditions for both groups. ED indicates emergency department.
Date of download: 2/23/2013
Copyright © 2012 American Medical
Association. All rights reserved.
Tras el alta de los hospitales de agudos en 3 estados,
Las visitas al cuarto de urgencia en los 30 días eran comunes
entre los adultos y representaron el 39,8% de las
visitas posteriores al alta a cuidados intensivos.
Recomiendan mejorar las transiciones de los cuidados en los
pacientes y esto no sólo disminuiría los reingresos, sino también
las visitas al cuarto de urgencia.
Transitions of Care Consensus policy
statement
•
American College of Physicians, Society of General Internal Medicine,
•
Society of Hospital Medicine, American Geriatrics Society,
•
American College Of Emergency Physicians, and Society for
•
Academic Emergency Medicine.
J Hosp Med. 2009;4:364–70.
Contenido ideal del informe de alta médico
•
Contenido claro, preciso, comprensible, evitando abreviaturas y acrónimos, y escrito
en términos médicos
•
Señalar el diagnóstico principal y el listado de problemas, incluyendo diagnósticos
secundarios, procedimientos y complicaciones
•
Plan de seguimiento
•
Plan terapéutico. Listado de medicación
•
Identificación clara del médico responsable/coordinador al alta, habitualmente
médico de cabecera
•
Listado de pruebas pendientes
•
Intervenciones planificadas en cuidados de enfermería (p.ej.: úlceras por presión)
•
Estado cognitivo del paciente. Nivel de funcionalidad y grado de dependencia
J Hosp Med. 2009;4:364–70
Plan terapéutico. Aspectos fundamentales en el
informe médico de alta
•
Régimen de vida. Actividad física.
•
Recomendaciones dietéticas
•
Listado completo de fármacos
•
Evitar conflictos entre la medicación hospitalaria y la prescrita en el centro
de salud
•
Señalar las modificaciones previas al ingreso
•
Nombre del fármaco, preferentemente por principio activo
•
Señalar claramente dosis, vía, horario de administración y duración del
tratamiento
•
Especificar el motivo de suspensión de un tratamiento recomendado para
una patología concreta
•
Facilitar comunicación de reacciones adversas por parte del paciente
N Engl J Med 2010; 362:865-869
Reconocimiento del síndrome
•
Puede proporcionar el impulso para el desarrollo de nuevas
intervenciones.
•
Mejorar la atención en esta transición
•
Asegurarse de que la enfermedad de base sea bien tratada
•
Atender y centrarse en las enfermedades coadyuvantes
Que podemos hacer
•
•
Para preparar la salida debemos ser consciente de:
•
Discapacidades funcionales
•
Cognitivas
•
Físicas
Coordinar la atención y el apoyo apropiado
Que podemos hacer
•
Reducir las interrupciones del sueño
•
Minimizar el dolor y el estress
•
Promover la buena nutrición y tratamiento de las deficiencias nutricionales
•
Optimización del uso de sedantes
•
Promoción de prácticas que reduzcan el riesgo de delirio y confusión.
•
Mantener la actividad física
•
La estadía debe ser lo mas corta posible
Que podemos hacer
•
REALIZAR UN BUEN PLAN DE SALIDA TENIENDO EN CUENTA:
•
ALIMENTACIÓN
•
EJERCICIO
•
MEDICAMENTOS
•
RECETAS
•
REFERENCIA (SURCO)
•
CONTROL EN UNA SEMANA
•
COORDINACIÓN CON EL PACIENTE O SUS FAMILIARES
•
TENER UN SOLO EXPEDIENTE
gracias
Descargar

Que podemos hacer