Modulo educación en neuroradiología
oncológica
¿Medir o no medir?
nuevos criterios para la evaluación de
respuesta en tumores gliales de alto grado
Juan C. Camacho, MD1
Andrés F. Cardona, MD MSc PhDc2,3
Javier Romero, MD1
Aníbal Morillo, MD1
León Darío Ortiz, MD3,4
Sonia Bermúdez, MD1
1Departamento
de imágenes diagnósticas y neuroradiología, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia
Oncología Clínica y Traslacional, Instituto de Oncología, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia
3Investigador asociado RedLANO
4Grupo Neurología y Oncología, Instituto de Cancerología, Clinica las Américas, Medellín, Colombia
2Grupo
Resumen y Aportes Educativos
Manejo
Imágenes
Diagnósticas
Papel Clave
Respuesta al
Tratamiento
Vigilancia
Criterios de
seguimiento
Estrategias de
manejo
Técnicas de
Imagen
Grado
tumoral del
glioma
Conocimiento
adecuado de
criterios
Seguimiento
sistématico
Seguimiento de
Gliomas de alto
grado
Universalización
del lenguaje
Objetivos
Describir:
criterios de
seguimiento
para gliomas
de alto grado.
Discutir:
Revisión:
enfoque
práctico para
seguimiento de
gliomas.
técnicas y
papel de
imágenes para
seguimiento
de gliomas
Discutir:
importancia de
la imagen
molecular y
funcional
Discutir:
Impacto del
seguimiento
con imágenes
en gliomas
Contenido
2
1
Cómo realizar
seguimiento
Conceptos
básicos y
criterios de
seguimiento
Papel de
otras técnicas
de imagen
Gliomas
de alto
grado
3
Definición de
respuesta
(Casos)
1
2
3
1
Conceptos básicos y criterios de
seguimiento
a)
b)
c)
1
Introducción
Criterios de Respuesta de
Macdonald
Problemas y las nuevas
tendencias: Criterios RANO
Introducción
Gliomas: tumor cerebral más frecuente en adultos
Incidencia
Anual
Colombia
USA
XY
XX
 ≥ 50 años
6.9 x 100.000
7.8 x 100.000
XX > 70 años
(40.2x100.000)
5 x 100.000
1
Criterios de MacDonald
Criterios de
MacDonald
(1990)
1
Respuesta
Criterio
Respuesta Completa
Desaparición completa de todas las lesiones
medibles y no medibles que realcen con el
contraste durante 4 semanas
No nuevas lesiones
No corticoesteroides
Mejoría clínica
Respuesta Parcial
Disminución ≥ 50 % de la lesión
No nuevas lesiones
No corticoesteroides
Mejoría o estabilidad clínica
Enfermedad Estable
No clasifica en progresión o en respuesta parcial
Estabilidad clínica
Progresión
Incremento ≥ 25% o más de la lesión
Lesión nueva
Deterioro clínico
Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO
(Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010
Principales
dificultades
Medición de tumores de forma
irregular
Variabilidad interobservador
No medición del componente
no realzante del tumor
No considera lesiones
multifocales
Lesiones con realce en su pared
cuando hay cavidades quísticas o
cambios postquirúrgicos
Lesión irregular solamente visible
en FLAIR vs T1+C, ¿como medirla?
1
Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO
(Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010
Principales
dificultades
Aumento mayor al
25% es indicador de
progresión y obliga
cambio en terapia.
Realce es inespecífico
Influencia
Inducción
Es isquemia con transformación
hemorrágica o tumor?
Corticoesteroides
Antiangiogénicos
Técnica
1
Procesos no tumorales: inflamación,
actividad convulsiva, cambios postquirúrgicos, isquemia, efectos de la
radiación, necrosis
Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO
(Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010
Pseudoprogresión y Efectos de
la radiación
20-30 % de pacientes en
tto con Temozolamida
incrementan realce (T1C)
Resultado de aumento en
permeabilidad de la
vasculatura del tumor
Más frecuente en
metilación del promotor
del gen MGMT
1
Puede inducir a
interrupción prematura
del tratamiento
Solución
Hay progresión si:
• Aumento del realce durante las
primeras 12 semanas fuera de la lesión
• Si hay confirmación patológica
Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO
(Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010
Pseudoprogresión y Efectos de
la radiación
PreQX
1
PostQX
Paciente POP 4 semanas en tratamiento con RT + Temozolamida: El realce es
efecto adverso a tratamiento o progresión de enfermedad?
Línea del tiempo en pseudoprogresión (PD)
Efecto del tratamiento
Descenso de Esteroídes
Crecimiento tumoral
RM
4-8
sem
RM
Post-Op
2-6 sem
RT/Quimio
Terapía Primera Línea
1
Peor
Estable o mejor
RM
Post-RT
Peor
Cirugía
25% PD
25% Pseudo-PD
2-4 Sem
Estable o mejor
50% Enf. Estable
Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO
(Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010
Realce como resultado de la
cirugía y otras terapias
El aumento del realce
ocurre 48 a 72 horas
después de cirugía.
Solución: MR entre 24
y 48 horas después de
la cirugía y
a más tardar 72 horas
después de la cirugía.
1
Otras
terapias
Quimioterapia local
Inmunotoxinas
Terapias génicas y
virales
Inmunoterapias
Braquiterapia y
radiocirugía
estereotáxica
Incluir DWI:
determinar si
realce se debe a
secuelas de
isquemia
Solución: otras modalidades
de imagen: perfusión y PET
(sin especificidad suficiente)
Paciente de 32 años, POP 1er mes resección
oligoastrocitoma. El realce periférico a la lesión,
es tumor residual o cambios postquirúrgicos?
1
Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO
(Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010
Pseudorespuesta
después del
tratamiento con
terapia
antiangiogénica
Agentes
antiangiogénicos
pueden disminuir
realce 1 a 2 días
después del inicio de la
terapia
Resultado de
normalización de vasos
tumorales y no
siempre indicativa de
respuesta.
Altas tasas de
respuesta radiológica
(25% al 60%)
Solución
Cautela en
interpretación
Respuesta = Persistencia de disminución en realce
durante al menos 4 semanas.
1
Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO
(Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010
Pseudorespuesta
después del
tratamiento con
terapias
antiangiogénicas
Paciente con glioma frontal de alto
grado, disminución del realce en las
secuencias con información T1
posterior a completar 4 semanas con
tratamiento antiangiogénico y
aumento en la intensidad de señal en
T2. ¿Es respuesta al tratamiento?
PreTto
1
PostTto
Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO
(Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010
Imposibilidad para
medir tumor no
realzante
Los gliomas son
infiltrantes por
naturaleza:
no siempre hay
interrupción de barrera
hematoencefálica
Determinación de
tamaño tumoral: T2 eco
de espín y FLAIR
1
Problema
Edema peritumoral y cambios
postradiación en sustancia
blanca pueden representar
tumor que no realza.
Con las terapias antiangiogénicas un subgrupo de
pacientes tiene aumento progresivo en la señal
en T2 y FLAIR indicativos de infiltración tumoral
difusa o leptídica (similar a gliomatosis cerebri)
Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO
(Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010
Imposibilidad para medir tumor no realzante
Paciente de 63 años con glioma de alto grado, postradioterapia,
masas no bien definidas: el edema representa tumor?
1
Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO
(Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010
Solución
• Imposibilidad para medir
tumor no realzante
• Evaluación de aumento en
intensidad de señal en T2 y
FLAIR
• Efecto de masa
• Infiltración cortical
• Localización fuera de
campo de radiación
• Compromiso de áreas no
habituales (cuerpo calloso)
Problema
Cambios que
sugieren infiltración
Infección
Teniendo en cuenta
cambios que
inducen incremento
en señal de RM
Radiación
Esteroides
Desmielinización
Isquemia
Cirugia
Convulsión
1
Correlacionar
con clínica y
Biopsia
Es tumor o
absceso?Paciente de 52
años remitido por absceso
cerebral. RM muestra lesión
cortical frontal con edema
perilesional y moderado
realce. Espectroscopia
compatible con neoplasia.
1
2
¿Como realizar seguimiento?
a)
b)
c)
2
Técnicas de Imagen y
Definiciones
Volumetría vs
bidimensionalidad
Criterios de seguimiento
RANO
Técnicas de Imagen y
Definiciones
Enfermedad medible
Lesión que realza
Márgenes definidos
Diámetros
perpendiculares de
al menos de 10
mm
Visible en 2 o +
cortes
Espacio entre
cortes: 0 – 5 mm
2
MR: tamaño de
lesión medible es 2
veces el tamaño del
corte
Enfermedad no medible
Lesión con o sin realce
Medible en un
diámetro
Márgenes no
definidos
Tamaño menor a 10
mm
Medición de tumor alrededor de un quiste: no
medibles a menos que haya componente nodular
de 10 mm .
La cavidad quística o quirúrgica no se debe medir
Técnicas de Imagen y
Definiciones
Enfermedad medible
2
Enfermedad no medible
Técnicas de Imagen y
Definiciones
Número de lesiones
• Si hay múltiples lesiones
que realzan con contraste
– Mínimo las dos mayores
deben medirse
– Max medir 5 lesiones.
• Si las lesiones grandes son
estables y las pequeñas
estan creciendo, las lesiones
pequeñas son las blanco.
Objetivos RANO
• Pacientes sin enfermedad
(resección total del tumor),
su mejor resultado
radiológico será respuesta
total y lo que se busca es
recidiva.
• En pacientes con
enfermedad medible y no
medible el descenlace a
buscar es progresión vs
estabilidad.
Volumen vs medición
bidimensional
• Las medidas volumétricas son predictivas de
superivencia en gliomas recurrentes
• Mediciones de volumen con segmentación
por intensidades de señal
2
Para realizar
volumetria, se
deben incluir las
dimensiones en tres
diámetros
2
Medición de volumen
con segmentación por
intensidades de señal
2
¿Volumen, área , perímetro?
• 50% de reducción en el volumen tumoral representa
reducción en 37 % en el área
• Para alcanzar 50% de reducción tiene que reducir
volumen en aproximadamente 65%.
“ If the oncology community is going to change from using cross-sectional area to
volume as the standard for tumor shrinkage in describing responses to
chemotherapy, it should be done explicitly by international consensus and not by
nibbling away at it, disease by disease.” Charles M. Bagley, JrPuget Sound Cancer
Centers Seattle, WA. Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 12 (June 15), 2001:
pp 3154-3160
2
Paciente en seguimiento de astrocitoma anaplásico
2
¿El edema que rodea la lesión representa infiltración
tumoral?
2
Criterios de Seguimiento RANO 2010
(Response Assesment in Neuro-Oncology)
Criterio
RC
Enfermedad que No
realza en T1+C
RP
EE
PE
≥ 50 % de
disminución
< 50 % de
disminución, <
25 % de
aumento
≥ 25 % de
aumento
T2 / FLAIR
Estable o 
Estable o 
Estable o 

Nuevas lesiones
No
No
No
Presente
Esteroides
No
Estable o 
Estable o 
No aplica
Estado Clínico
Estable o 
Estable o 
Estable o 

Requerimiento
para respuesta
Todos
Todos
Todos
Cualquiera de
los anteriores
Abreviaturas: RC Respuesta Completa, RP Respuesta Parcial, EE Enfermedad Estable,
PE Progresión de enfermedad
2
Control postQx 4 mes
2
Remisión Completa
Control post 2 a
2
Enfermedad estable
Control postto 6 mes
2
Progresión de enfermedad
3
Papel de otras técnicas de imagen y
definición de respuesta mediante casos
a)
b)
c)
3
Difusión
Estudios dinámicos:
espectroscopia y perfusión
con RM
PET CT y viabilidad tumoral
Difusión (DWI)
• A mayor restricción (valores reducidos):
mayor grado de tumor
• En lesiones que realzan en anillo:
– Distinción entre abscesos y necrosis tumoral
– Absceso: alta señal en difusión y restricción
– Neoplasia con necrosis: alta difusión
– Radionecrosis: baja difusión
3
Lesión neoplásica que muestra baja intensidad de
señal en DWI y alta intensidad de señal en ADC.
No hay restricción a la difusión.
3
Lesión neoplásica que muestra realce periférico
en anillo y alta intensidad de señal en DWI y
restricción en el mapa de ADC. Glioma de alto
grado con necrosis central.
3
Lesión neoplásica de baja
intensidad de señal en T1 y
alta intensidad de señal en
T2, con alta intensidad de
señal en DWI, sin restricción
a la difusión. Glioma de bajo
grado.
3
Estudios dinámicos con
medio de contraste
•
1
2
3
Perfusión de medio de
contraste con secuencia
de susceptibilidad
dinámica (DSC)
• Estudios dinámicos con
secuencias con
información T1 (DCE)
•
•
Sensible a vasculatura capilar y de
grandes vasos .
Artefactos por susceptibilidad
– Sangre ,en base de cráneo.
• Alta sensibilidad para la vasculatura
capilar
Perfusión
dinámica en T1
DCE, que
muestra curva
de realce
ascendente en
lesión
neoplásica.
3
DCE
Perfusión por RM y medio de
contraste paramagnético con
secuencia de susceptibilidad
dinámica DSC, que muestra
efecto de susceptibilidad en
la curva, compatible con
lesión neoplásica.
3
DSC
SPECT Viabilidad
Tumoral MIBI
Mismo paciente a quién
se le realiza viabilidad
tumoral, confirmando
lesión neoplásica.
3
Perfusión (RM-P)
• Perfusión:
– Mide flujo relativo regional con o sin medio de contraste
– Mejora rendimiento diagnóstico de RM
• Mejor caracterización del grado del Glioma
• Diferencia entre Linfoma y Glioma
– Valores de flujo cerebral son mayores en glioma de alto
grado
• Diferencia entre metástasis y glioma
– En la periferia hay aumento de la vascularización en glioma
y no en metástasis.
3
Espectroscopia (RM-E)
Caso
46 años, control postquirúrgico lesión
frontal derecha con intenso realce en anillo
y edema perilesional. Alta intensidad de
señal en DWI. Espectroscopia, confirma
neoplasia.
3
3
Cho/cr≥1.8
Espectroscopia: Aumento de Colina y
reducción significativa de N-acetil aspartato
indica neoplasia de alto grado
3
FDG PET-CT: Indicaciones
•
•
•
•
No para diagnóstico: es complemento.
Determina grado del tumor : A mayor grado, mayor captación
Asesoría en sitio de toma de biopsia
Diferenciación entre radionecrosis y tumor residual o recidivante.
– 6-8 semanas post tto.
• Evaluación de respuesta a quimioterapia.
– 2 semanas post tto.
• Diferenciación de linfoma vs Toxoplasmosis o TBC en pacientes VIH
• Técnica: Pet tardío para detectar captación por tumor que lava más
lento que corteza normal y que inflamación.
3
CA de Seno y meningioma ¿tumor vs
radionecrosis?
Lesiones hipermetabólicas
cerebelosas izq por
neoplasia.
La lesión extraaxial frontal
izquierda hipometabólica
(meningioma)
3
Antecedente Neurinoma: Radioterapia
Masa en lob temporal Radionecrosis vs
Neoplasia
La lesión con edema del lóbulo temporal derecho es hipometabólica:
Radionecrosis.
3
34 años astrocitoma: hace 5años cirugía-radioterapia.
Actualmente síntomas nuevos
3
Lesión hipermetabólica adyacente e inferior a zona de encefalomalacica
frontal izquierda : progresión de la enfermedad
Control post Qx Glioma frontotemporal derecho
La zona que realza es hipometabólica :
No hay neoplasia. Indica respuesta
completa
3
Conclusión
Manejo
Imágenes
Diagnósticas
Papel Clave
Respuesta al
Tratamiento
Vigilancia
Criterios de
seguimiento
Estrategias de
manejo
Técnicas de
Imagen
Grado
tumoral del
glioma
Conocimiento
adecuado de
criterios
Seguimiento
sistématico
Seguimiento de
Gliomas de alto
grado
Universalización
del lenguaje
Para Recordar
Principio
Respuesta
1. Evolución y cambios en
tratamiento
Modifican morfología y
manifestaciones en imágenes
2. Estudios vasculares avanzados
DSC y DCE tienen mayor sensibilidad
que el realce.
3. Gliomas difusos
Lesión es mayor a la visualizada con
realce
4. Distinción entre pseudoprogresión, Múltiples herramientas de imágenes
recidiva y progresión
que pueden sugerir diagnóstico
5. Diagnóstico definitivo
Histopatológico
Referencias
1)
2)
3)
4)
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6)
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Hacer o no hacer seguimiento de lesiones solidas …