Farmacología
del Espacio
Epidural
Dr. Paul Tejada Pérez
[email protected]
Farmacología del Espacio Neuroaxial
Breve reseña de historia
1898 August Bier, primera P.L. , aplica
cocaína
1900 Kreis O, realiza 6 espino analgesias
para el Trabajo de Parto
1900 Morfina dentro del LCR
1920 Anestesia epidural y espinal se
emplean en obstetricia
1976 Yask T, descubre receptores opioides
en medula espinal.
OsKar Kreis
Schug SA et al . CNS Drugs 2006; 20:917-33
Farmacología del Espacio Epidural
¿Qué buscamos?
Consideraciones Básicas:
1. Analgesia o Anestesia efectiva.
2. Seguridad materna. (paciente)
3. Conserve la capacidad de pujar (parto).
4. Menor paso placentario. (placenta)
5. Sin depresión fetal-neonatal. (pasajero)
Farmacología del Espacio Epidural
¿Qué necesitamos?
¿Analgesia y/o Anestesia?
1. Analgesia Efectiva y Controlable (EVA < 1)
 Mantener un “valle” de analgesia
 Amplio bloqueo diferencial:
Sensitivo mayor que Motor
 Sin efectos colaterales maternos
2. Anestesia Efectiva.
 Excelente nivel y densidad de Bloqueo
 Sensitivo mayor que Motor.
 Sin efectos colaterales.
Farmacología del Espacio Epidural
¿Qué necesitamos?
¿Analgesia y/o Anestesia?
1. Analgesia efectiva y controlable / Anestesia, buena densidad.
2. Seguridad Materna (“paciente”).
Evitar o minimizar
Náuseas, Vómitos, Prurito
 Bradicardia, Hipotensión, etc
 Depresión del sensorio
(sedación  depres. respiratoria)
 Neurotóxicos ( leves  severos)

Farmacología del Espacio Epidural
¿Qué necesitamos?
¿Analgesia y/o Anestesia?
1. Analgesia efectiva y controlable / Anestesia, buena densidad.
2. Seguridad Materna (“paciente”).
3. Conserve la capacidad de “pujar”.
Farmacología del Espacio Epidural
¿Que necesitamos?
¿Analgesia y/o Anestesia?
1. Analgesia efectiva y controlable / Anestesia, buena densidad.
2. Seguridad Materna (“paciente”).
3. Conserve la capacidad de “pujar”.
4. Menor “paso” placentario.
Características Físico-Químicas
5. Sin depresión del “pasajero” (feto-neonato).
de las drogas
1. Peso Molecular
2. Liposolubilidad
3. Ionización
4. Unión a proteínas
Farmacología del Espacio Epidural
¿Qué necesitamos?
¿Analgesia y/o Anestesia?
1. Analgesia efectiva y controlable / Anestesia, buena densidad.
2. Seguridad Materna (“paciente”).
3. Conserve la capacidad de “pujar”.
4. Menor “paso” placentario.
5. Sin depresión del “pasajero” (feto-neonato).
Situación Clínica
1. Asfixia
2. Dep. Farmacológica
Pruebas
- Apgar
- Gases del cordón
- Escalas Neuroconductuales
Farmacología del Espacio Epidural
¿Qué necesitamos?
Escenarios:
1. Analgesia del parto.
2. Anestesia para Cesárea segmentaria.
3. Otras cirugías obstétricas.
4. Analgesia post-operatoria.
Respuesta:
Analgesia / Anestesia Balanceada
La combinación de Anestésicos Locales, Opioides y/o
coadyuvantes busca proporcionar mayor efectividad clínica con
menores efectos colaterales, bien por vía epidural o
subaracnoidea.
Farmacología del Espacio Epidural
¿Qué buscamos?
1. Anestésicos Locales
2. Opioides
3. Adrenalina
4. Midazolam
5. Neostigmine
6. Magnesio
A.A. Excitatorios:
Asociación
NMDA, AMPA, Kainate
principal
A.A Inhibitorios:
¿Coadyuvante? GABA, Glicina
Péptidos:
Opioides, CGRP, Neurokinina
¿Nuevas
líneas?
Aminas Biogénicas:
Alfa, Dopa y Serotoninérgicos
Colinérgicos:
Nicotínicos y Muscarínicos
Lauretti GR L. Obstetric Anesthesia, Norris MC. 1998
Farmacología del Espacio Epidural
Consideraciones anatómicas
Espacio
Embarazo en implicaciones en
anestesia/analgesia
Epidural
1. Modificación del tamaño y presión.
2. Mayor absorción por  vascularidad.
3. Grasa epidural como reservorio.
Subaracnoideo
1.  de la cantidad de LCR?
2.  de la densidad de LCR.
3. Curvatura de Columna e hiperbaras.
4.  de la cantidad de progesterona.
Farmacología del Espacio Epidural
Consideraciones anatómicas
 Epiduroscopia en tres grupos de pacientes
 Imágenes evaluadas a ciego
No embarazada
1er Trimestre
3er Trimestre
¿Vascularización?
Igarashi T et al. Anesthesiology 2000; 92: 1631-6
Farmacología del Espacio Epidural
Consideraciones anatómicas
Conclusiones
Embarazo modifica la
dispersión de soluciones por:
  Espacio epidural.
  Líquido Intersticial
 Trama Vascular


 Ingurgit. vasos


¿ absorción de drogas?
¿ paso hacia el feto?
Igarashi T et al. Anesthesiology 2000; 92: 1631-6
Farmacología del Espacio Epidural
Consideraciones anatómicas
¿Distribución?
Desigual
Hogan Q . Reg Anesth Pain Med 2002;27:150-6.
Farmacología del Espacio Epidural
Consideraciones anatómicas
T4–T5
T10-L1
S2-S4
¿Masa
o
Volumen?
10 a 20 mL
Eltzschig HK et al. N Engl J Med 2003;384:319-332
Farmacología del Espacio Epidural
Dolor de parto
Segmento
Raíces
Dolor
Fibra
Motora
Sensitiva
Sensitiva
T5 - T10
T10 - L1
T10 - L1
Visceral
C
Vagina
Sensitiva
S2-S4
Vulva/Periné
Sensitiva
S2-S4
Somático
A
Útero
Cuerpo
Cuello
Inervación
Tsen L. Anesthesiology 2005;102:672-9
Farmacología del Espacio Epidural
Modificaciones en Subaracnoideo
1. Volumen del LCR
  Trama Vascular
 Hiperventilación + compresión
abdominal en voluntarios=
 LCR en un 41%
2. Condición del LCR
Liu SS etLee
al.RR
Anesthesiology
et al. Spine 2000;
2001;92
941631-1636
88-906
Farmacología del Espacio Epidural
Modificaciones en Subaracnoideo
1. Volumen del LCR
  Trama Vascular
 Hiperventilación + compresión
abdominal en voluntarios=
 LCR en un 41%
  IMC =  LCR
2. Condición del LCR
RMN Tridimensional
Sullivan JT et al. Anesth Analg 2006;103:1306 –10
Farmacología del Espacio Epidural
Modificaciones en Subaracnoideo
2. Condición del LCR
  Progesterona
  Densidad del LCR
Farmacología del Espacio Epidural
Columna y Drogas Hiperbaras
3. Curvatura Columna
Soluciones Hiperbaras
Farmacología del Espacio Epidural
Farmacocinética
LCR
Grasa Peridural
Espacio Epidural
Circulación Sistémica
Paech M et al. Reg Anesth Pain Med 2000;25:672-9
Farmacología del Espacio Epidural
Consideraciones anatómicas
Epidural
Medula
LCR
Grasa
Plasma
Opioides IT
Epidural
Rathmell JP et al. Anesth Analg 2005;101:S30 –S43
Farmacología del Espacio Epidural
Anestésicos Locales
Analgesia
¿Concentración del agente?
¿Volumen?
Anestesia
Farmacología del Espacio Epidural
Anestésicos Locales
B+H  BH
Na+
BH+
B+H
a
Farmacología del Espacio Epidural
Anestésicos Locales
También bloquea Canales de
Calcio, Potasio, y Sustancia P.
SS1-SS2
B+H  BH
Na+
BH
I
N
F
Y
B+H
IVS6
Farmacología del Espacio Epidural
Anestésicos Locales
AL en analgesia
del parto
Bloqueo
Diferencial
Epidural
Subaracnoideo
(mg /10 cc)
(mg)
Bupivacaína
+ + + +
5 - 12,5
1 – 2,5
L-Bupivacaína
+ + + +
5- 12,5
1 – 2,5
Ropivacaína
+ + + +
10 -17
2-4
+
60-100
-
Lidocaína
AL para
Cesárea
Bloqueo
Diferencial
Rescate por
su latencia
Epidural
Subaracnoideo
(mg /20 cc)
(mg)
Bupivacaína
+ + +
75-100
6,25-10
L-Bupivacaína
+ + +
75-100
6,25-10
Ropivacaína
+ + +
100-150
10-12
+
300-400
-
Lidocaína
Farmacología del Espacio Epidural
Opioides Distribución y Efectos
Farmacología del Espacio Epidural
Opioides y Cronobiología
Fentanilo 20 g IT ACEE
Hora
12:00
18:00
20:00
02:00
n=
35
35
Duración
92  34
67  21
(min)
* P <0,001
27%
diferencia
Pan PH et al. Anesthesiology 2005; 103:595–9
Farmacología del Espacio Epidural
Clonidina epidural
Conclusiones:
 Clonidina  nº dosis
adicionales en analgesia
del T de P.
Nec. Efedrina
Ropi 8 mg +
Clon 75 g
Efedrina n=7
Ropi 16 mg 
Efedrina n=4
Ropi 16 mg +
Clon 75 g
Efedrina n=9
 Hay mayor incidencia de
hipotensión
Landau R et al. Anesth Analg 2002;95:728 –34
Farmacología del Espacio Epidural
Neostigmine Subaracnoideo
- Bupivacaína 2,5 mg
- Sufenta 10 g
- Clonidina 50 g
Sin
Diferencia
Estadística

Neostigmine
10 g
D’Angelo R et al. Anesth Analg 2001;93:1560 –4
Farmacología del Espacio Epidural
Neostigmine Subaracnoideo
Conclusión: Neostigmine 10 g y Clonidina 30 g  el tiempo de analgesia IT de
Bupivacaína 2,5 mg + Fentanilo 25 g
Efectos colaterales %

Owen MD et al. Anesthesiology 2000;92:361–6
Farmacología del Espacio Epidural
Consideraciones anatómicas
Bupivacaína Epidural
20 mL/cc
IV
Epidural
Grupo IV
(n=20)
30 g/hr
Placebo
Grupo Epidural
(n=20)
Placebo
30 g/hr
Ginosar Y et al. Anesth Analg 2003;97:1439–45)
Farmacología del Espacio Epidural
Consideraciones anatómicas

Concentración mínima de Bupivacaína CMAL (ED50) es
dependiente de las dosis Fentanilo.
Lyons G et al. Br J Anesth 1997;78:493-7
Farmacología del Espacio Epidural
Consideraciones anatómicas
Objetivo
Eficacia del Neostigmine a diferentes dosis en combinación con
sufentanil, para la fase inicial del trabajo de parto
- No DES patrón Hemodinámico
- Sin bloqueo motor
Roelants F et al. Anesthesiology 2004;101:439-44
Farmacología del Espacio Epidural
Consideraciones anatómicas
Objetivo
Eficacia de Clonidina y Neostigmina en el primer período del
trabajo de parto administradas vía epidural.
Roelants F et al. Anesthesiology 2005;102:1205-10
Farmacología del Espacio Epidural
Clonidina epidural
PAS (mm Hg). Median (X, grupo BF; • grupo BFC) (IQR). *p < .05
Wilcoxon rank sum test.
Paech M et al. Reg Anesth Pain Med 2000;25:672-9
Farmacología del Espacio Epidural
Clonidina Epidural
Fig 3. Sedatio scores (0—100). Median ( X, grupo BF; •
group BFC) (IQR). *P < .05 Wilcoxon rank surn test.
Paech M et al. Reg Anesth Pain Med 2000;25:672-9
Farmacología del Espacio Epidural
Midazolam Subaracnoideo
Tiempo requerido para una dosis de analgesia suplementarias
Objetivos
1. “Midazolam potencia el efecto del fentanilo IT”
2. “El pequeño
tamaño
de la
no IT
establece
la
Incremento
de la
potencia
delmuestra
Fentanilo
sin
seguridad
de MDZ subaracnoideo”
efectos
adversos
92 min
38 min
Tucker AP et al . Anesth Analg 2004;98:1521–7
Farmacología del Espacio Epidural
Consideraciones anatómicas
Sulfato de Magnesio como antagonista no competitivo de NMDA
Grupos
Duración de la
analgesia (min)
Fentanilo 25 g
Fentanilo 25 g +
Sulfato Magnesio 50 mg
60 (25-133)
75 (30-140)
Conclusión:
1. Potencia el efecto del Fentanilo IT.
2. Mas estudios para encontrar una ED95 y ED50
Buvanendran A et al . Anest Analg 2002;95:661–6
Farmacología del Espacio Epidural
Adrenalina Epidural
Concentraciones plasmáticas de Ropivacaina total, libre y AAG
Ropivacaína sola
Ropivacaína +
Adrenalina
1 hora post -epidural
0.31 (0.14)
0.17(0.05)
Al momento del parto
0.49 (0.22)
0.50 (0.19)
0.11 (0.5)
0.13 (0.05)
0.29 (0.11)
0.29 (0.19)
1 hora post -epidural
0.042 (0.019)
0,037(0,016)
Al momento del parto
0,079 (0,048)
0,086(0,066)
Antes de la epidural
0,60 (0,15)
0,61 (0,11)
1 hora post -epidural
0,57 (0,14) 
0,56 (0,11) 
Al momento del parto
0,55 (0,13) 
0,54 (0,12) 
Total de Ropivacaína (mg/L)
 La adrenalina  los niveles
plasmáticos maternos 1 hora
luego de la epidural.
MV
UV
UV/MV
 Pero también  la incidencia
de Bloqueo Motor.


Ropivacaína Libre (mg/L)
MV
AAG g/L
MV
Leonard SA et al. Int J Obstet Anesth 2002;11:180-4
Farmacología del Espacio Epidural
Coadyuvantes
Diamorfina 3 mg
Grupo A
Grupo B
 volumen  % = 150 g/mL
 volumen  %= 600 g/mL
EC 50= 237.5 g/ml
EC 50= 252.5 g/ml
McCleod GA. Br J Anaesth 2005; 94: 229–33
Farmacología del Espacio Epidural
Adrenalina Epidural
Adrenalina 1:800.000
VAS
LSE
LS
Efectos colaterales

Soetens FM et al. Anesth Analg 2006;103:182–6
Farmacología del Espacio Epidural
Adrenalina Subaracnoidea
Duración de la analgesia Fenta 35 g
Efectos colaterales maternos
y fetales
Conclusiones:
100 g
 Adremalina 
100 g
100 g de Adrenalina, No prolongó la analgesia del
fentanilo o fentanilo-bupivacaína en nuliparas, tampoco
 lo efectos colaterales.
Goodman SR et al. Reg Anesth Pain Med 2002;27:374-9
Farmacología del Espacio Epidural
Adrenalina Subaracnoidea
Adrenalina
Bupi 2,5 mg +Fenta 25 g 
Frecuen. efectos colaterales
Conclusiones:
Adrenalina, prolongó significativamente la analgesia espinal
fentanilo-bupivacaína en nuliparas. Mejor dosis clínica con
 efectos colaterales: 12,5 g.
Gurbet A et al. Int J Obstet Anesth 2005;14:121-5
Farmacología del Espacio Epidural
Opioides uso Clinico
Epidural
Inicio (min)
Duración(h)
50-100
5-10
1
Parto; CS
Sufentanilo g
5-10
5-10
1-2
Parto; CS
Morfina mg
3-5
45-75
18-36
Analg PO
Droga
Fentanilo
g
Droga
Fentanilo
g
Sufentanilo g
Morfina g
Meperidina
mg
Indicación
IT
Inicio (min)
Duración (h)
12,5 -25
5
1
Parto; CS
2,5-5
5
1-2
Parto; CS
100-200
30-45
18-24
75
5
40
Indicación
Parto,; CS; APO
CS
Rathmell JP et al. Anesth Analg 2005;101:S30 –S43
Farmacología del Espacio Epidural
Coadyuvantes uso Clinico
Epidural
Inicio (min)
Duración(h)
Indicación
500-750
10
1
Parto;
50-75
10
12
Parto; CS; APO
Adrenalina g/mL
5-1
-
18-36
Parto, CS; APO
Midazolam mg
NO
Droga
Neostigmine g
Clonidina g
No Usar
IT
Inicio (min)
Duración (h)
Indicación
NO
-
-
No usar
25-30
10
1,5-2
Parto; CS
Adrenalina g
12,5-50
-
1,5
Parto,; CS;
Midazolam mg
2
5
1,5
Parto
Droga
Neostigmine g
Clonidina g
Roelants F. Curr Opin Anaesthesiol 2006;19:233–237.
Farmacología del Espacio Epidural
Conclusiones
1. El embarazo modifica la farmacocinética como
farmacodinamia en los espacios epidural y subaracnoideo.
2. La asociación de Anestésicos locales/Opiodes se mantienen
como la primera opción tanto para analgesia como anestesia
3. La introducción de algunas drogas como coadyuvantes, están
sujetas a más estudios para hacerlas de uso rutinario.
4. En la próxima década seguirán apareciendo nuevas formas,
dosis y combinaciones para alcanzar una mejor analgesia/
anestesia balanceada.
5. Hasta el momento no existen implicaciones fetales y
neonatales, siempre y cuando se ajusten los procedimientos
a pautas internacionales.
Gracias...
Descargar

Diapositiva 1 - Clasa Anestesia