ENFRENTAMIENTO DE LA ENFERMEDAD,
LA MUERTE Y EL DUELO
Marisol Filgueira Bouza
Doctora en Psicología, Especialista en Psicología Clínica
Psicoterapeuta, Psicodramatista, Terapeuta Familiar
Directora del Instituto de Técnicas de Grupo y Psicodrama – Delegación en Galicia
Coordinadora de Formación de la Asociación Española de Psicodrama
Unidad de Hospitalización Psiquiátrica. Hospital Marítimo de Oza.
Servicio de Salud Mental. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña.
As Xubias de Abaixo, s/n. 15006 La Coruña. ESPAÑA.
Tf.: 34 981 178174, ext. 293109. Fax: 34 981 178686.
E-Mail: [email protected] [email protected]
SENTIDO DEL SEMINARIO:
- Aprender a “ayudar a bien morir” (P. Población, 1994): manejo de pacientes
terminales y familiares en duelo.
- Elaborar las propias actitudes frente a la enfermedad, la muerte y el duelo:
“asimilar la propia muerte para poder asimilar la de nuestros pacientes”, difícil
en una cultura que tiende a ocultar la muerte y el duelo, con repercusiones
psicopatológicas (exacerbación de cuadros psiquiátricos donde se reprime la
expresión de los sentimientos).
PLANTEAMIENTOS PRELIMINARES:
- Necesidad de hablar el lenguaje de los pacientes para la fluidez del método
terapéutico.
-Interés clínico-antropológico de los ritos populares (‘Pranto’, Carnaval,
Exorcismos, Noche de San Juan...) en el tratamiento de los pacientes.
 RITOS FUNERARIOS (ENFRENTAMIENTO DE LA MUERTE Y LOS MUERTOS)
- La sociedad occidental ha dado la espalda a la muerte, convirtiéndola en uno de los tabúes
fundamentales. La expresión “No se recibe duelo” en las modernas esquelas ilustra el deseo de
ocultamiento. Con el desarrollo tecnológico, se intensifica el individualismo, al desaparecer la
dependencia del grupo vecinal para la supervivencia. Pero, SOLO EL HOMBRE PARA QUIEN EL
GRUPO ES UN VALOR PRIMARIO PUEDE MIRAR LA MUERTE DE FRENTE. El individuo
contemporáneo ha perdido las antiguas seguridades del grupo, y “esconde la cabeza debajo del
ala”, al encontrarse desprotegido ante la muerte, a la que teme y rechaza más que nunca.
- Los muertos han sido retirados progresivamente del intercambio simbólico del grupo, porque
recuerdan la propia muerte que hay que evitar, desde la intimidad doméstica a cementerios en el
centro de la villa, después a cementerios periféricos y, ahora, se les intenta expulsar incluso del
recuerdo, por medio de la incineración, que liquida al muerto y los cultos. El duelo queda
suprimido.
- El cuerpo del muerto, en tiempos expuesto sobre la paja, pasa de ser un objeto familiar a algo
cuya visión es insoportable, imponiéndose su ocultamiento. Así, el ataúd sustituye a la mortaja, y
los ritos mortuorios (duelo, velatorio, conducción del cadáver, entierro, funeral, culto a las
tumbas...) pasan de 1º) realizarse en medio de la tranquilidad general (cuando la muerte es vivida
como algo natural), a 2º) precipitar reacciones “histéricas” (cuando se hace insoportable), y a 3º)
desaparecer progresivamente para permitir la negación.
- Al paciente terminal, 1º) se le comunicaba que su fin era inminente, un descubrimiento
desagradable que aprendía a sobrellevar con la ayuda del grupo; 2º) ahora se le oculta para
“protegerle”, dejándole en la ignorancia, y él calla con complicidad para no ser tratado como un
moribundo.
- La muerte, que antes se producía en casa (cuando era un fenómeno natural), ahora transcurre en
el hospital (desde que es considerada como un fracaso tecnológico o un accidente).
- La buena muerte de hoy es la muerte maldita de antaño: la muerte repentina sin previo aviso.
Antes, la buena muerte exigía la conciencia y colaboración del moribundo en el tránsito (‘Pranto’, p.
10).
- El dolor por la pérdida, que antes se hacía público, deja de manifestarse: se considera una
enfermedad y desencadena el rechazo y la evitación de los demás.
- Las Prácticas de Duelo se conservan en sociedades apegadas a sus tradiciones, como Galicia
(‘Pranto’: ritualización de la despedida del difunto, como práctica para la manipulación de
tensiones. Pp. 3, 6, 11 16-20).
- Innovaciones: The Natural Death Centre. Una asociación para el apoyo de enfermos y
moribundos en su hogar, que defiende la necesidad de dedicar fondos para hacer posible que la
gente muera en casa en lugar de en los hospitales. Se sirve de voluntarios entrenados, que van a
ayudar al enfermo o a su cuidador. Ofrece información y asesoramiento sobre funerales ecológicos
familiares en granjas, en el mar o en el propio jardín, talleres de formación, homenajes,
testamentos... Documentación: “Creative Endings”. Global ideas Bank. ‘Death and Dying’ section.
http//www.globalideasbank.org/. “Before and After”: the best new ideas for improving the quality of
dying and for inexpensive, green, family-organised funerals. Edited by Nicholas Albery, Matthew
Mezey, Mary McHugh and Marie Papworth, 1995. The Natural Death Centre. 20 Heber Road.
London NW2 6AA, UK. Ph.No. 0181 208 2853. Fax: 0181 452 6434. E-Mail: rhino dial.pipex.com
I. ENFRENTAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
- Ramón Bayés: “Psicología Oncológica”. Ed. Martínez Roca.
Barcelona, 1991.
- Norman Cousins: “Principios de Autocuración: La Biología
de la Esperanza”. Ed. Urano. Barcelona, 1991.
- Mario Salvador Fernández. “Intervención Psicológica y
Problemáticas Sanitarias: I. El abordaje psicológico de las
enfermedades físicas. II. La relación de ayuda al enfermo
terminal”. Seminario de Formación para el Programa
Autonómico de Formación PIR. SERGAS. Santiago de
Compostela, 1994.
Aleces. Instituto de Desarrollo Humano.
http://www.aleces.com [email protected]
Círculo de las Artes 18 entresuelo. 27002 Lugo.
Tf. (34) 982 280211 Fax (34) 982 280981
Mario Salvador Fernández. “Intervención Psicológica y
Problemáticas Sanitarias:
I. El abordaje psicológico de las enfermedades físicas.
II. La relación de ayuda al enfermo terminal”.
Seminario de Formación para el Programa Autonómico de
Formación PIR. SERGAS, Xunta de Galicia.
Santiago de Compostela, 1994.
PSICOLOGÍA ONCOLÓGICA
(Ramón Bayés. Ed. Martínez Roca. Barcelona, 1991)
INTRODUCCIÓN
- Los factores psicológicos en el proceso de enfermar
- Control del cáncer
LA MEDICINA COMPORTAMENTAL
- Definición
- El enfoque psicosomático
- La respuesta fisiológica de estrés
- Posibilidades
- Comportamiento, salud y enfermedad
FACTORES PSICOLÓGICOS EN LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER
I. Prevención primaria
1. Estilos de vida.- obstáculos al control.
2. El estrés y el cáncer.
3. El comportamiento alimentario en prevención primaria/secundaria/terciaria/terapéutica.
II. Prevención secundaria
1. Detección precoz.
2. Medios.
3. Labor del psicólogo.
III. Prevención terciaria
1. Control psicológico de complicaciones.
2. Control psicológico de la dieta y los efectos secundarios:
- factores.
- mecanismos.
- labor del psicólogo.
3. Estrategias de afrontamiento ante el impacto psicológico del cáncer:
- relevancia.
- necesidad de ayuda.
- concepto de afrontamiento.
- estímulos estresantes.
- características de la situación de estrés.
- desmitificación del cáncer.
- estrategias contra los efectos negativos del
estrés.
- consideraciones prácticas.
- combatir el impacto.
IV. Terapéutica psicológica
- Efectos placebo
- Manejo de expectativas
- Premisas
- Terapia de visualización (Simmonton y Matthews-Simmonton):
técnicas, beneficios, inconvenientes
- Investigación
V. Rehabilitación
- Niveles
- Áreas
- Factores de estrés
- Asociaciones de ayuda
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA DEL ENFERMO ONCOLÓGICO
- Definición
- Relevancia
- Instrumentos
ENFOQUE PALIATIVO CON ENFERMOS ONCOLÓGICOS TERMINALES
- Control del dolor
- Concepto de dolor
- Situación terminal
- Objetivos
- Instrumentos
- Tratamiento
- Labor del psicólogo
- Pautas de comunicación
- Evaluación
- Burnout del equipo terapéutico
CONCLUSIONES
- Factores psicológicos y cáncer
- Psiconeuroinmunología
- Intervenciones psicológicas
- Objetivos
INTRODUCCIÓN
* Los factores psicológicos -cognitivos, emocionales y motivacionales-, producto de la historia
individual de cada persona en un contexto cultural, socioeconómico y político, influyen tanto en el
proceso del enfermar humano como en la prevención de los trastornos y enfermedades, y en el
mantenimiento de un nivel óptimo de salud.- Fundamentos:
1. Al menos un 80% de las causas del cáncer son ambientales: estimulaciones externas al
organismo que interactúan con él, sea cual fuere su naturaleza (química, mecánica, verbal,
visual...), capaces de facilitar o dificultar (cambiando la susceptibilidad del organismo), originar,
mantener, activar o debilitar el desarrollo de un cáncer, por tanto:
- los cánceres pueden ser evitables; y,
- en la medida en que se identifiquen los factores ambientales responsables,
es posible disminuir su incidencia o erradicarlos.
2. La mayoría de los casos de cáncer se producen debido al comportamiento del hombre.
3. Incluso la mayoría de los cánceres de causa química o mecánica, se encuentran mediados por
el comportamiento del hombre, por ello su solución no será exclusivamente médica sino también
psicológica, política y económica.
4. Una desaparición de los estímulos y de los hábitos nocivos específicos conduciría a una drástica
disminución de los tipos de cáncer implicados.
LA MEDICINA COMPORTAMENTAL
* Definición: Área interdisciplinaria que se ocupa del desarrollo e
integración del conocimiento y técnicas de las ciencias
comportamental y biomédica relevantes para la comprensión de
la salud y la enfermedad, y su aplicación a la prevención,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación (= Psicología del
Aprendizaje aplicada al campo de la salud).
* El Enfoque Psicosomático designa a los trastornos orgánicos
cuya etiología puede atribuirse a causas psicosociales. Elabora
hipótesis, modelos y teorías de la estrecha relación entre lo
psicológico, y lo fisiológico-bioquímico, haciendo énfasis sobre los
efectos de las emociones en el funcionamiento del organismo.
* La respuesta fisiológica de estrés:
1) se concreta en dos sistemas:
a) el eje hipofisosuprarrenal  producción de corticosteroides, que intervienen en
los mecanismos inmunitarios y del metabolismo energético; y
b) el sistema nervisoso vegetativo  secreción de adrenalina y noradrenalina.
2) supone la modificación bioquímica de todo el organismo. Se han verificado sus
efectos sobre los sistemas cardiovascular, inmunitario y gastrointestinal, los cuales
pueden originar, facilitar o potenciar un trastorno o enfermedad, o facilitar o lentificar
un proceso curador.
3) varía en función del grado de controlabilidad que crea poseer el sujeto sobre la
situación, el cual depende, a su vez, de factores aprendidos.
 Sus efectos indeseables podrán aminorarse o suprimirse:
1) disminuyendo el número e intensidad de los acontecimientos estresantes, lo cual
implica una acción a nivel político, económico y jurídico.
2) enseñando a los ciudadanos los mecanismos de asociación pavloviana a los que se
encuentran sometidos y las reacciones fisiológicas implicadas.
3) educándoles para enfrentarse con las situaciones potencialmente estresantes.
* Posibilidades de la Medicina Comportamental:
1) Disponibilidad de técnicas específicas derivadas del análisis conductual
(biorretroalimentación, condicionamiento...) para el control directo o la mejoría de los
síntomas físicos de la enfermedad.
2) Dependencia de definiciones y medidas conductuales objetivas, y uso de principios
conductuales verificados empíricamente en la investigación sobre la etiología,
tratamiento, rehabilitación y prevención;
3) Aplicabilidad a todos los trastornos médicos, no solo a los tradicionalmente definidos
como de naturaleza puramente psicofisiológica.
4) Desmedicalización total o parcial -según el problema- de muchos trastornos, con la
economía consiguiente.
5) Sustitución, en ciertos casos, de una tecnología medicamentosa por una tecnología
comportamental.
6) Mayores garantías de que los servicios subvencionados por la comunidad cumplirán
los objetivos para los que fueron creados: conservar y mejorar el nivel de salud de los
ciudadanos.
7) Incremento de la participación activa de los pacientes en el proceso curador.
* Los Procesos y Mecanismos que relacionan el
Comportamiento con la Salud y la Enfermedad pueden
agruparse en tres categorías:
1) Hábitos y estilos de vida que afectan negativamente a la salud,
tales como el consumo de tabaco.
2) Efectos fisiológicos que son consecuencia directa de
estimulaciones psicosociales, tales como las situaciones
productoras de estrés.
3) Cumplimiento de las prescripciones terapéuticas.
FACTORES PSICOLÓGICOS EN LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL
CÁNCER
I. Prevención primaria del cáncer
1. Estilos de vida
* Identificación y control de estimulaciones carcinógenas, y modificación
de comportamientos implicados.
* Obstáculos relacionados con el comportamiento individual: el carácter
reforzante sistemático e inmediato de estímulos carcinógenos, y la dilación en
el tiempo entre la aplicación del E y la aparición del cáncer, que es sólo
probable, inclina a la elección de la estimulación placentera, a menos que se
realice adiestramiento en obtención de satisfacción en consumo intermitente o
en estímulos no carcinógenos.
* Obstáculos de índole socioeconómica y política: publicidad sobre
modelos que incitan al consumo, temor a la pérdida de beneficios, confianza en
el poder de la medicina.
2. El estrés
* El cáncer es un fenómeno multicausal. Hay factores
hereditarios, pero también influye el estrés ambiental:
Estrés --> activación glándulas adrenales --> incremento
producción corticosteorides --> involución del timo y ganglios
encargados de producción de linfocitos / estimulación actividad
virus carcinógenos --> debilitamiento sistema inmunitario.
* Si no es la causa primaria del cáncer, el estrés sí es la
circunstancia responsable de una reacción fisiológica y
bioquímica del organismo que permite su aparición y
favorece su desarrollo. Las estimulaciones carcinógenas serían
entonces condición necesaria pero no suficiente para la aparición
y desarrollo del cáncer.
* Observaciones:
1) Dada la relación entre los sistemas neuroquímico, hormonal e inmunitario, una
perturbación en cualquiera de estos procesos puede incrementar la proliferación de
células cancerosas.
2) Los estados emocionales alterados facilitan la susceptibilidad a la carcinogénesis.
3) La aplicación de EE estresantes en el momento de la aparición de una célula
cancerosa disminuye la acción macrófaga del organismo,
permitiendo el desarrollo
de tumores que, en otras circunstancias, habrían sido eliminados en fases iniciales.
4) Las reacciones neuroendocrinas al estrés pueden modificar de forma significativa la
iniciación, crecimiento y metástasis de los tumores.
5) La respuesta fisiológica al estrés varía en función de factores tan psicológicos como
la percepción de la controlabilidad de la situación estresante por parte del individuo.
6) Las técnicas de condicionamiento pueden modificar las respuestas inmunológicas.
3. El comportamiento alimentario
* Prevención primaria (hábitos):
1) Recomendaciones para la selección de alimentos, su preparación y su
consumo.
2) Desarrollo de preferencias alimentarias adecuadas / control de preferencias
inadecuadas en la educación.
3) Control de detergentes y utensilios carcinógenos.
* Prevención secundaria: intervención precoz ante primeros trastornos
alimentarios.
* Prevención terciaria: dietas, medicamentos.
* Terapéutica: programas de modificación de conducta para obesidad,
anorexia, estreñimiento....
II. Prevención secundaria del cáncer
1. Factores psicológicos para la detección precoz:
1) transmisión eficaz de la información a la población.
2) instauración de hábitos periódicos y sistemáticos de detección
(visitas médicas).
2. Medios: programas de aprendizaje de comportamientos de observancia.
3. Labor del psicólogo:
1) elaboración de programas de adiestramiento para garantizar la
ejecución eficaz en las prácticas donde intervienen no profesionales.
2) investigación de las interacciones entre el personal sanitario y los
pacientes para conseguir una óptima calidad didáctica y una máxima
difusión de la información y habilidades adecuadas, controlando los
efectos emocionales de las prácticas.
3) análisis de los factores responsables de la observancia de las
prácticas y de los que se oponen a ellas, para diseñar estrategias
eficaces para la adquisición de hábitos autónomos de cumplimiento
sistemático.
III. Prevención terciaria del cáncer
1. Control psicológico de complicaciones:
* Conocimientos, habilidades y técnicas psicológicas capaces de
solucionar las complicaciones en la evolución y tratamiento de la
enfermedad (prevención, paliación, terapéutica):
1) Cumplimiento de las prescripciones: adherencia al tto.; ajuste del tto.
al paciente.
2) Adiestramiento del paciente en técnicas de afrontamiento de la
enfermedad: control de la ansiedad y la depresión.
3) Adiestramiento del personal sanitario en la mejora de sus
interacciones con los enfermos y en técnicas de afrontamiento para
combatir su propia ansiedad y depresión.
4) Colaboración en la resolución de problemas, como comunicación del
diagnóstico al enfermo, preparación para la muerte o para la vida con
secuelas...
5) Solución de problemas modificables por medios psicológicos:
náuseas y vómitos anticipatorios; dolor; ansiedad, depresión,
insomnio...
2. Control psicológico de la dieta, vómitos y náuseas anticipatorios, y
dolor:
* Análisis de factores (psicológicos, sociales, del tto., de la enfermedad) que
facilitan actitudes y comportamientos de cooperación/indiferencia/rechazo, y
contribuyen al cumplimiento estricto/errores/omisiones del tto.
* Énfasis sobre la importancia de la correcta alimentación para resistir los
efectos secundarios, mantener el vigor, evitar infecciones, mantener el peso.
* Mecanismos psicológicos que intervienen en los efectos secundarios de la
quimioterapia (pérdida de cabello, esterilidad, diarrea, náuseas y vómitos...):
Diferentes reacciones de los pacientes (efectos anticipatorios...), en
situaciones asociadas al fármaco (condicionamiento clásico) --->
Terapia conductual para combatirlos, DS, relajación e hipnosis,
preferiblemente en ausencia del terapeuta (cintas...) para fomentar la
máxima autonomía, participación activa, autoconfianza y efecto
placebo en el paciente ---> Atenuación del dolor y modulación del
beneficio secundario (condicionamiento operante) con técnicas de
biofeedback.
* Labor del psicólogo:
1) Colaborar con el dietista/médico en el diseño de la dieta
que tenga en cuenta preferenicas/rechazos alimentarios
y cambios de gusto del paciente.
2) Elaborar programas para modificar
preferencias/rechazos o cantidades de alimento
ingeridas, si es necesario.
3) Diseñar estrategias de autocontrol para establecer
hábitos alimentarios nuevos para que se sigan las dietas.
3. Estrategias de afrontamiento ante el impacto psicológico del cáncer:
* Relevancia del entrenamiento en ‘Coping Skills’  mitigar el impacto
emocional y los problemas psicológicos derivados del diagnóstico y tratamiento
del cáncer.
* Necesidad de ayuda psicológica: si las reacciones emocionales,
1) impiden buscar tto., cooperar con el mismo o interfieren con él.
2) incrementan el dolor y malestar propios de la enfermedad.
3) conllevan pérdida de funcionalidad.
4) se manifiestan en forma de síntomas psiquiátricos.
 A mayor índice de vulnerabilidad psicológica, menor eficacia de las
estrategias de afrontamiento y mayor necesidad de intervención psicológica.
 Necesidad de detectar a los pacientes de alto riesgo para una intervención
en la línea de disminuir la vulnerabilidad.
 Pacientes con estrategias eficaces de afrontamiento: gama más amplia
de respuestas, tendencia a clarificar y redefinir los problemas, postura más
activa frente a la enfermedad.
* Concepto de afrontamiento  análisis de las interacciones del individuo
con su medio. Tres etapas:
1ª) Identificar los estímulos aversivos cotidianos.
2ª) Analizar el comportamiento de una muestra grande de enfermos
para descubrir la gama de respuestas más típicas emitidas ante las
situaciones problemáticas.
3ª) Medir la eficacia relativa de cada respuesta a cada situación
específica.
 Diseñar programas de intervención para enseñar respuestas que se han
demostrado empíricamente valiosas para cada problema.
* Estímulos que generan estrés: expresión preocupada del médico, forma y
contenido del mensaje con el que se comunica el diagnóstico, efectos
percibidos del tratamiento, reacciones de amigos y familiares, fallos técnicos de
los aparatos, imagen de posibles mutilaciones, coste del tratamiento,
incapacidad laboral...
* Características de la situación de estrés:
1) Incertidumbre por la imposibilidad de predecir acontecimientos,
secundaria a la falta de información sobre la enfermedad y su tratamiento.
2) Sentimientos negativos (miedo, ansiedad, depresión...).
3) Pérdida de control, que conduce a sentimientos de indefensión o
incapacidad para influir sobre los acontecimientos.
4) Amenazas a la autoestima por cambios en el cuerpo, pérdida de
funcionalidad, problemas sexuales...
* La desmitifcación del problema del cáncer facilitaría la comunicación del
diagnóstico y aumentaría el efecto placebo. La información debe facilitarse tanto al
enfermo como a la familia, salvo deseo expreso del enfermo, en un lenguaje veraz y
asequible, sin levantar falsas esperanzas, con franqueza y empatía, sin restar
protagonismo al enfermo. Demorar la comunicación del diagnóstico o mentir conduce a
la conspiración del silencio y a la soledad trágica del enfermo.
 Cualquier tipo de información debe ser compatible con un camino de esperanza,
que no ha de ser necesariamente la curación. El proceso terminal puede ser un proceso
de maduración, y todas sus etapas deben ser exploradas y fomentadas. A veces, la
experiencia del cáncer es positiva para la autoestima (buena utilización del tiempo).
* Estrategias contra los efectos negativos del estrés:
1) Buscar información (enciclopedias, testimonios...)  combatir la
incertidumbre.
2) Buscar apoyo y confortación (pareja, amigos, profesionales,
familiares, otros pacientes...)  combatir los sentimientos
negativos y fortalecer la sensación de control.
3) Atribución de los efectos negativos a causas concretas 
disminuir la incertidumbre y aumentar la sensación de control.
4) Descarga (manifestaciones emocionales de ira, desconsuelo, gritos,
gemidos, llanto...)  reducir los sentimientos negativos intensos y
mitigar la súbita pérdida de control.
5) Evitar confrontaciones (actitud pasiva y distante, rechazo a
reflexionar o implicarse en los problemas de la situación...) 
exprimentar los mínimos sentimientos negativos y proteger la
autoestima.
6) Afrontamiento activo (postura activa para encontrar soluciones a
los problemas, búsqueda racional de alternativas...)  mantener la
situación bajo control.
* Consideraciones prácticas:
1) La vulnerabilidad del paciente depende de la cantidad de medios de
que dispone para hacer frente a la enfermedad, de su grado de
eficacia intrínseca, de la intensidad, habilidad y constancia con que los
maneja, del grado de control que cree le confieren dichos medios para
afrontar la enfermedad, y de si son adecuados o no en la
situación en que los usa.
2) Para ayudar psicológicamente al paciente, hay que conseguir que
aumenten sus sentimientos de control sobre la situación y, en
consecuencia de autonomía, proporcionándole tanta información
como sea posible, lo que contribuirá a disminuir el estrés.
3) Pacientes y ex-pacientes que utilicen correctamente las estrategias
de afrontamiento de la enfermedad pueden participar en el
adiestramiento, fortaleciendo de paso su propia autoestima.
4) Práctica de técnicas de relajación para la disminución del estrés.
* Combatir el impacto: toda enfermedad genera estrés, y los efectos
psicológicos de la enfermedad influyen en el curso de la misma. Dichos efectos
deben contrarrestarse con ayuda psicológica para que no sigan incidiendo en
el futuro.
 Uno de estos factores es el significado cultural del cáncer. El problema
tiene tres aspectos:
1) Cáncer es sinónimo de muerte.
2) Si sigue tratándose así, el impacto emotivo del conocimiento del
diagnóstico seguirá siendo muy intenso. No hay que ocultar la verdad,
pero sí desmitificar el problema.
3) En el discurso ideológico se utiliza la metáfora del cáncer para
aludir al mal insidioso que destruye lentamente a los sistemas,
creando una imagen social negativa de la enfermedad.
Hay que buscar un cambio progresivo hacia un mayor énfasis en las
posibilidades de curación, tanto en la población como entre los
profesionales, combatir el pesimismo (profecía autocumplida), la aprensión, y
los efectos nocivos sobre el estado de ánimo del paciente (--> evolución de la
enfermedad y calidad de vida). Hay que modificar, básicamente:
1) El estrés producido en las personas que padecen cáncer.
2) La actitud y comportamiento del personal sanitario hacia las
personas que padecen cáncer.
 Los ansiolíticos, antidepresivos e hipnóticos en ausencia de una respuesta
adecuada a las necesidades psicosociales no mejoran el impacto emocional.
Es necesario un buen entrenamiento del personal en comunicación para la
mejora de la relación con el paciente.
 Problemas:
1) Algunos tratamientos que suelen producir estrés (cirugía,
radioterapia...), pueden acelerar el crecimiento de los tumores y la
diseminación de las metástasis.
2) Exigir la participación activa del paciente en el tratamiento puede
constituir una fuente suplementaria de ansiedad por el exceso de
responsabilidad  programas individualizados.
 El impacto psicológico del cáncer puede y debe combatirse:
1) Atacando directamente algunas de las causas que lo producen
(imagen mítica cáncer=muerte, estigmatización, clima hospitalario...).
2) Diseñando y aplicando estrategias psicológicas para paliar el dolor,
los efectos anticipatorios e indeseables..., entre otras, algún sistema de
relajación.
3) Proporcionando al paciente el mayor grado posible de información,
responsabilidad, control y autonomía en el manejo de la enfermedad y
sus secuelas, y en los demás aspectos de su vida.
IV. Terapéutica psicológica del cáncer
* Efectos placebo: las mejorías o curaciones que siguen a la intervención del
facultativo no se deben siempre (o no solo) a los conocimientos y habilidades
profesionales de los terapeutas, o a la potencialidad curativa de las técnicas
utilizadas. Los efectos curadores producidos por factores diferentes de los
principios activos del tratamiento (= <efectos placebo>: expectativas de
curación, deseo de vivir, fé en el terapeuta...) son auténticos y las variables que
los producen son psicológicas. Dependen del tipo de interacciones terapeutapaciente.
* Manejo de expectativas: las expectativas del administrador respecto a la
potencia del fármaco administrado se comunican al paciente y constituyen un
poderoso mediador de la eficacia terapéutica que se consigue. Lo mismo
sucede con el escepticismo, con efectos adversos.
 Todos los trastornos poseen a la vez un componente biológico y otro
psicológico, pues la posibilidad de recuperación de cualquier tejido depende
en gran parte de la capacidad del cerebro para reconocerlo y autorregularse de
forma apropiada.
 Proporcionar al paciente un diagnóstico y un tratamiento creíbles,
acompañados de palabras de esperanza sobre la curación, o expectativas
elevadas sobre la bondad del tratamiento y/o la habilidad del terapeuta,
disminuye el número de pensamientos negativos y, por tanto, la intensidad de
las reacciones viscerales y tensiones musculares, lo que supone un
funcionamiento más eficaz del organismo, y puede ser suficiente para explicar
la mejoría en numerosos casos. Además, el cerebro recibe el mensaje de que
ya no es necesario seguir prestando una atención permanente al síntoma, y al
dirigir la atención hacia otros problemas disminuye la intensidad y la presencia
del síntoma, lo cual refuerza la creencia de que el tratamiento es eficaz. Con la
reducción subjetiva del malestar, el organismo se encuentra reforzado para
mantener el estado relajado y seguir desviando la atención, optimizándose las
condiciones para que el sistema autorregulador funcione con la máxima
eficacia.
* La posibilidad de una terapéutica psicológica del cáncer que aproveche
sistemáticamente la acción curadora placebo propia del organismo y sea capaz
de potenciar al máximo las terapias médicas convencionales actuando
sinérgicamente con ellas, se basa en las siguientes premisas:
1) Se ha demostrado experimentalmente que el cáncer (al menos
algunos tipos de cáncer) no es un fenómeno irreversible.
2) Se han verificado casos de regresión espontánea del cáncer en
ausencia de una terapéutica biomédica eficaz.
3) No está claro que al menos una parte del éxito atribuído a los
tratamientos biomédicos del cáncer no pueda ser debido a los efectos
placebo suscitados por el uso de la moderna tecnología (creencia en la
eficacia incremental de los nuevos ttos. y aumento de las
expectativas).
4) Se han obtenido mejorías y remisiones en casos de cáncer
avanzado en los que el terapeuta, pero no el paciente, sabía que el
tratamiento aplicado era intrínsecamente ineficaz.
* Terapia de Visualización (Simmonton y Matthews-Simmonton, 1981): tratamiento
psicológico de apoyo, complementario a tratamiento médico convencional  mejorías
en cantidad de vida, calidad de vida y calidad de muerte. La técnica proporciona a los
pacientes un medio para participar activamente en el tratamiento, y va encaminada a
fortalecer su confianza en el grado de control real que poseen sobre la evolución de su
enfermedad. Consiste en relajación y visualización mental de la acción positiva de las
defensas naturales de su organismo frente a la proliferación de células cancerosas.
Para que sean eficaces, las imágenes deben poseer las siguientes características:
1) Células cancerosas débiles, poco cohesionadas, blandas y vulnerables
(carne de hamburguesa, huevos de pez...).
2) Tratamiento fuerte y poderoso, capaz de destruir el cáncer.
3) Células sanas sin dificultades para reparar rápidamente todo daño
producido.
4) Glóbulos blancos vigorosos, sobrepasando en número a las células
cancerosas.
5) Glóbulos blancos fuertes y agresivos, imponiéndose a la células
cancerosas, a las que vencen y destruyen, victoriosos.
6) Células cancerosas muertas, expulsadas del organismo de forma natural,
sin ningún esfuerzo especial ni intervenciones mágicas.
7) Imaginarse a sí mismo lleno de salud y libre del cáncer.
8) Imaginarse consiguiendo los objetivos vitales, confirmando que hay
poderosas razones para vivir.
 Mejora la eficacia del sistema inmunitario. Beneficios claros:
1) la actitud activa y positiva ayuda a los pacientes a adaptarse con mayor
facilidad a la situación.
2) disminuye la ansiedad.
3) aumenta la sensación de bienestar y el sentimiento de control para
neutralizar la indefensión.
 Inconvenientes:
1) no hay resultados científicos.
2) eventualmente puede decepcionar e inducir culpa.
3) el exceso de confianza en el método puede conducir al abandono de los
tratamientos médicos convencionales.
* Investigación: Feinstein (1983): psicoterapia+hipnosis+visualización, 85 pacientes,
10 sesiones  tiempo de supervivencia entre 2-3 veces superior al esperado. Hall,
Longo y Dixon (1981): hipnosis  incremento real de linfocitos. Meares (1978, 1983):
meditación intensiva. Pelletier (1979): biofeedback.  Demuestran la influencia de los
factores psicológicos, en medida aún por determinar, sobre el origen, evolución,
prevención y tratamiento de los procesos cancerosos. Las buenas expectativas, alta
motivación y sensación de control mejoran el pronóstico.  Necesidad de diseñar
programas que implementen estas variables.
V. Rehabilitación del paciente canceroso
* El plan de rehabilitación debe estructurarse desde el momento del
diagnóstico y el comienzo del tratamiento. Cuatro niveles:
1) Preventivo: si se puede prever la incapacidad que tendrá que
enfrentar el paciente y se puede realizar un adiestramiento previo
que disminuya el grado del déficit cuando aparezca.
2) Restaurativo: si se confía que el paciente tendrá que soportar sólo
una incapacidad mínima o temporal.
3) De apoyo: si se prevé que el paciente tendrá que enfrentar un
incapacidad importante prolongada o permanente pero puede ganar
control de su ambiente con programas de aprendizaje.
4) Paliativo: en estadíos avanzados de la enfermedad, con una
incapacidad básica y sin medios para corregirla o compensarla.
 El paciente debe ser asistido, no controlado, por eso no debe asumir el
papel sumiso y pasivo que tradicionalmente se le ha asignado, sino una actitud
protagonista frente a su futuro. Debe hacer por sí mismo todo lo que
realmente es capaz de hacer. Se le deben facilitar medios e información sobre
el progreso.
* Areas de rehabilitación donde las estrategias psicológicas pueden ser
de ayuda:
1) Diseño y aplicación de programas de rehabilitación orgánica en
casos de amputación o pérdidas funcionales que supongan para el
individuo la necesidad de nuevos aprendizajes.
2) Diseño y aplicación de programas de rehabilitación psicológica
para reintegrarse a una vida lo más plena y normal posible en todos
los terrenos: social, laboral, intelectual, sexual...
* Factores suscitadores de estrés:
1) Temor a que no se interesen por uno como persona, sino por su
defecto.
2) Temor a que el impedimento les devalúe como personas.
3) Conciencia de la barrera que separa a las personas impedidas de
las que no lo están, verificando que las no impedidas no pueden
comprender la experiencia de las limitaciones.
4) Sentimientos de culpa relacionados con los de constituir una carga.
5) Conflicto entre el deseo de dependencia y el de independencia.
6) Sentimientos de autocompasión.
* Asociaciones de enfermos, ex-enfermos y familiares para la ayuda mutua.
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA DEL ENFERMO ONCOLÓGICO
* Definición Calidad de Vida: valoración subjetiva que hace el paciente de
diferentes aspectos de su vida en relación a su estado de salud.
* Relevancia de su evaluación:
1) conocer el impacto de la enfermedad y/o del tratamiento a un nivel
relevante, diferente y complementario al del organismo.
2) conocer mejor al enfermo, su evolución y su adaptación a la
enfermedad.
3) conocer mejor los efectos secundario de los tratamientos.
4) evaluar mejor las terapias paliativas.
5) eliminar resultados nulos de determinados ensayos clínicos.
6) ampliar los conocimientos sobre la evolución de la enfermedad.
7) ayudar en la toma de decisiones médicas.
8) potenciar la comunicación médico-paciente.
9) facilitar la rehabilitación de los pacientes.
* Instrumentos: Karnofsky y Burchenal (1949): escala de funcionamiento
físico, que evalúa la capacidad funcional global del paciente para llevar a
cabo una serie de actividades, a través de la observación y el interrogatorio
del médico.
 Font (1988): instrumento con escalas análogo-visuales, autoadministrable,
para verificar la evolución del paciente, que permite analizar la calidad de
vida en relación con:
a)
b)
c)
d)
malestar/bienestar corporal
malestar/bienestar psicológico
grado de autonomía
aspectos familiares y sociales
ENFOQUE PALIATIVO CON ENFERMOS ONCOLÓGICOS TERMINALES
* Objeto: control del dolor en pacientes terminales.
* Concepto: dolor total = componentes {dolor físico, mental, social y espiritual}
 cuidados paliativos.
* Situación terminal:
1) enfermedad avanzada, incurable y en fase de progresión rápida,
claramente diferenciada de una situación de cronicidad relativamente
estable.
2) ausencia razonable de respuesta a los tratamientos específicos
conocidos.
3) pronóstico de vida inferior a 6 meses.
4) impacto emocional intenso sobre el enfermo, sus familiares y el
equipo terapéutico, suscitado por la presencia de la muerte, y
modulado por el sufrimiento físico, el aislamiento y la soledad.
* Objetivos del enfoque paliativo: lograr el máximo bienestar y confort
posible para los enfermos y allegados, en especial para el cuidador primario.
* Instrumentos: control de síntomas, soporte emocional y comunicación.
* Tratamiento activo y global: no se tratan tumores, dolores, ni síntomas, sino
personas totales que sufren.
* Labor del psicólogo:
1) fomentar los recursos propios del paciente, sobre todo: capacidad
de relajación, imaginación, distracción..., adecuados para afrontar la
situación.
2) detectar las necesidades específicas de cada individuo, siendo las
más frecuentes: soledad, ansiedad, miedo, ira, pérdida de interés,
dependencia, depresión, insatisfacción con el aspecto físico,
problemas de concentración e insomnio.
3) proporcionar apoyo emocional y esperanza, no de curación, sino de
que se van a atender sus quejas y a evitar en la medida de lo posible
su sufrimiento.
* Pautas de comunicación en la situación de enfermedad terminal:
1) la información sólo es útil cuando es demandada por el enfermo y
su provisión es terapéutica.
2) debe ser proporcionada por el agente adecuado.
3) debe ser continua y abierta, intentando aclarar el significado de los
síntomas o molestias y dar solución a la preocupación por los mismos.
4) se debe explicar lo que sucede con cada una de las quejas para
producir sensación de dominio, posibilidad de control del sufrimiento y
seguridad en la eficacia profesional.
5) evitar los indicios innecesarios de empeoramiento.
6) proporcionar mensajes con esperanza, en el sentido de posibilidad
de alivio y/o control del sufrimiento.
7) es fundamental el mantenimiento de la comunicación no verbal, en
especial el contacto visual y la cercanía física.
8) debe existir una gran congruencia informativa entre los miembros
del equipo terapéutico y hacia los receptores de la información para
evitar recelos innecesarios que incrementan la sensación de
inseguridad o generan desconfianza en el paciente.
* Evaluación: es necesario elaborar un instrumento capaz de evaluar en cada
momento el grado de bienestar/malestar global de cada paciente en situación terminal,
teniendo en cuenta que:
1) el concepto de bienestar es esencialmente subjetivo y sólo podemos llegar
a su evaluación a través del autoinforme.
2) la evaluación debe hacerse extensiva a los familiares y al cuidador
primario.
3) los miembros del equipo terapéutico deben proporcionar individualmente
sus propias evaluaciones subjetivas sobre el grado de bienestar/malestar que
consideran experimentan, en un momento dado, el enfermo y su cuidador
primario, con un doble objetivo:
a. ir adaptando su punto de vista al de las percepciones de las
personas que sufren a través de un proceso de
retroalimentación; y
b. contribuir a la configuración de apreciaciones compartidas entre
los miembros del equipo que permitan una mejor comunicación entre
ellos y con el enfermo y familiares, así como una más rápida y
acertada toma de decisiones.
4) evaluar en qué medida cada una de las intervenciones profesionales y
paraprofesionales que se llevan a cabo y su conjunto están
contribuyendo,
en cada momento, al bienestar del paciente y del cuidador primario.
* Hay que evitar la desmoralización (burnout) del equipo terapéutico, cuyo criterio
de éxito no debe ser evitar la muerte o curar al enfermo sino evitar el sufrimiento (= que
las personas mueran sufriendo).
CONCLUSIONES:
1. Los datos hasta ahora disponibles señalan la influencia positiva o negativa,
directa o indirecta, en medida aún por determinar, de los factores
psicológicos en el origen, evolución, prevención y terapéutica de los procesos
cancerosos y, por tanto, en el tiempo de supervivencia.
2. Desde el momento en que el estado psicológico de un individuo puede influir
el curso de enfermedades relacionadas con el sistema inmune, la investigación
de los vínculos entre el psiquismo y la inmunidad (psiconeuroinmunología)
adquiere tres importantes implicaciones clínicas:
a. posibilidad de que los tratamientos psicológicos puedan usarse
como terapéuticas de apoyo para suprimir la respuesta inmunológica
tanto en enfermedades amenazadoras para la vida como en
trastornos menos graves.
b. posibilidad de que tales tratamientos puedan usarse para mejorar
el sistema inmune, sobre todo en grupos vulnerables.
c. clarificación de la importancia de la protección que es capaz de
proporcionar un enfoque positivo de la existencia.
3. Las intervenciones psicológicas tienen que usarse, siempre que se
consideren oportunas, como tratamiento complementario -no sustitutorio- de
las intervenciones biomédicas.
4. El objetivo básico de las mismas debe ser siempre la mejora de la calidad
de vida del paciente.