EUPRIS 2007
- En 24 países europeos el número de enfermos mentales en
prisión es mayor que en la población general y va en aumento
- Las causas son múltiples:
- riesgo asociado a la exclusión social, frecuente en prisión
- fracaso en la asistencia comunitaria y cronificación
- vulnerabilidad penal del enfermo mental
- descoordinación entre administraciones
- desistitucionalizacion sin una alternativa adecuada
- etc.
http://ec.europa.eu/health/ph_projects/2004/action1/docs/action1_2004_frep_17_en.pdf
Madrid 7 de Febrero 2011
Recomendaciones de la UE (2007)
-Las prisiones no son el lugar ideal
para tratar a un enfermo mental
-Mejora del entorno penitenciario
para evitar su influencia negativa
-Preparación de un plan
individualizado para cada enfermo
-Desarrollo de la promoción de la
salud mental en prisión
-Formación del personal sanitario y
de seguridad en temas de salud
mental
Madrid 7 de Febrero 2011
•La prevalencia de trastornos psiquiátricos en la
población penitenciaria es mayor que en la población
general.
•Estos trastornos psiquiátricos eran previos al ingreso en
la cárcel en la mayor parte de las personas enfermas.
•Las personas afectas de un trastorno mental ingresadas
en un CP no se encuentran en un entorno adecuado a sus
necesidades asistenciales:
–Escasez del recurso asistencial adecuado.
–Escasa conciencia de enfermedad.
Madrid 7 de Febrero 2011
OBJETIVOS DEL PAIEM
• Detectar, diagnosticar, tratar y
derivar: Atención Clínica
• Mejorar calidad de vida,
autonomía personal y
adaptación al entorno:
Rehabilitación
• Optimizar reincorporación
social y derivación a recursos
socio-sanitarios:
Resocialización
Madrid 7 de Febrero 2011
La Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud
En diciembre de 2006 describe, entre otros, dos puntos
críticos de la atención comunitaria de los trastornos mentales:
1. La atención a los problemas de salud mental de grupos de
población excluidos, como son las personas recluidas en los
centros penitenciarios y las personas “sin techo”, requiere
ser ampliamente reconsiderada para garantizar la
“equivalencia de cuidados”, es decir, que se proporcione a
estos sectores una atención de características, en extensión
y calidad, equivalente a la población general.
2. No está resuelto la forma de acceso a tratamiento y
cuidados en la red normalizada de Salud Mental de
pacientes psiquiátricos sometidos a medidas de
seguridad impuestas por los juzgados penales
Madrid 7 de Febrero 2011
Evolución de la ocupación en los Psiquiátricos Penitenciarios en
España
Madrid 7 de Febrero 2011
Perfil del enfermo sometido a medida de seguridad
- Clínico
Enfermo mental grave
Sin control ambulatorio
Con ingreso previos en hospital (2 ó mas)
Un factor desestabilizador: drogas (alcohol – cocaína)
- Judicial
Antecedentes de otras causas
Que ha cometido un delito grave
Siempre cumple íntegra la medida de seguridad
- Social
Enfermo joven (en la treintena)
Con buena respuesta rehabilitadora al tratamiento en el HP
Importante proporción de casos con condiciones de alta
antes de fin de la medida
Reflexiones
- Un porcentaje importante de enfermos mentales sometidos
a medidas alternativas a prisión, podrían cumplir esa medida
en un dispositivo comunitario y acaban su medida en un
Psiquiátrico Penitenciario
- Hay una sobreocupación en los psiquiátricos penitenciarios
de enfermos derivados con criterios clínicos muy discutibles
- Hay escasez de recursos adecuados para este tipo de
enfermos en la comunidad
- Es fundamental la coordinación entre las administraciones
involucradas en el manejo de estos enfermos ( Judicial –
Social y Sanitaria de su comunidad-Penitenciaria )
SUPUESTOS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO
INVOLUNTARIO DE PERSONAS CON PROBLEMAS
PSÍQUICOS SIN INCAPACITACIÓN JUDICIAL.
Cuando se detecta un problema médico grave de conducta:
Se acuerda el internamiento judicial involuntario del Art. 763 LEC.
El ingreso suelen durar pocos días, el enfermo sale y al cabo de unos
meses vuelve a ingresar, estando los periodos de permanencia en
domicilio sin medicarse y sin garantías de calidad de vida.
Hay una ausencia de regulación normativa de la intervención judicial fuera
de los casos de internamiento no voluntario y la incapacitación.
¿Por qué acudir a una vía de incapacitación de estos enfermos cuando podría
acudirse a un tratamiento médico sin necesidad de internamiento o sin acudir
a una incapacitación judicial?
-Se puede prevenir el contacto de los enfermos mentales con
el sistema judicial penal.
-Existen alternativas eficaces al encarcelamiento de los
enfermos mentales, en particular a los inimputables sometidos a
medida de seguridad privativa de libertad
-Hay que hacer accesibles los recursos de salud mental a los
enfermos mentales antes, durante y después del contacto
con el sistema judicial penal. Es precisa la colaboración entre
los sistemas judicial y el socio-sanitario.
Deben implicarse las ONGs y otras asociaciones en las
alternativas a prisión.
- Deben ponerse en marcha mejores prácticas basadas en la
evidencia obtenida de los programas que están produciendo
resultados de costos efectivos.
PSIQUIÁTRICOS PENITENCIARIOS
CORTE EFECTUADO
EL 31 DE DICIEMBRE DE 2009
Área de Ordenación Sanitaria
EVOLUCIÓN OCUPACIÓN
581
571
582
551
527
490
433
397
439
451
411
399
364
269
284
289
186
2007
2008
300
239
182
1997
186
375
333
260
112
396
362
334
222
385
125
1998
137
1999
142
2000
149
2001
150
2002
ALICANTE
157
151
2003
176
165
2004
SEVILLA
2005
2006
total
2009
Pacientes según el motivo del
ingreso
551
375
176
96,77
94,59
3,23
97,85
Nº
Medidas (%)
General
Alicante
2,15 5,41
Peritaciones (%)
Sevilla
MELILLA
Comunidad de
procedencia (%)
CATALUÑA
NAVARRA
CEUTA
CANTABRIA
LA RIOJA
ASTURIAS
PAIS VASCO
BALEARES
ARAGON
GALICIA
EXTREMADURA
MURCIA
CAST. LA MANCHA
CANARIAS
CAST. LEON
MADRID
VALENCIA
ANDALUCIA
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Navarra 1 0
La Rioja 4 1
Ceuta-Melilla 1
3
Cantabria 4 0
Número de pacientes con
medida
10
4
Asturias
8
1
Baleares
10
0
Extremadura
11
1
Aragón
9
3
País Vasco
9
3
Galicia
17
Murcia
0
14
Cast. La Mancha
29
Cast. León
4
37
Madrid
4
65
Valencia
15
145
Andalucía
0
< 2 años
2
25
Canarias
> 2 años
2
20
40
60
41
80
100
120
140
160
180
200
2039
2036
2029
2028
2027
2026
2025
(Nº Pacientes según el año de cumplimiento)
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
0
20
40
60
80
100
120
140
Medidas (diagnóstico) Enfermedad principal (%)
71,53
7,41
abuso tóxicos
2,53
otros
4,68
retraso metal
10,14
1,75
t. afectivos
t. personalidad
t. psicóticos
Diagnóstico y duración de la medida (%)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
medidas= <2 años
abuso tóxicos
otros
retraso mental
medidas > 2 años
t. afectivos
t. personalidad
t. psicóticos
Medidas (diagnóstico) (%)
45,81
39,38
15,59
4,48
1,17
T. psicóticos
Pat. Dual
Abuso Tóxicos
T. personalidad
1,56
T. afectivos
4,09
Otros
Retraso mental
TRATAMIENTO PREVIO (%)
58,57
41,13
SI
NO
ROBOS
12,45
10,47
OTROS
L.I. SEXUAL
INCENDIO
DELITO (%)
10,08
LESIONES
6,52
4,55
42,89
HOMICIDIO
AMBITO FAMILIAR
13,04
Delito y duración medida (%)
60
50
40
30
20
10
0
medidas =<2 años
ambito familiar
homicidio
medidas > 2 años
incendio
l.i.sexual
lesiones
otros
robos
PSIQUIÁTRICOS PENITENCIARIOS
INGRESOS DURANTE EL AÑO 2009
Área de Ordenación Sanitaria
Ingresos durante el 2009
233
147
79,4
82,31
74,42
86
20,6 17,69
Número
Medidas (%)
General
Alicante
25,58
Peritaciones (%)
Sevilla
PROVINCIA PROCEDENCIA (%)
Cordoba
Murcia
Alicante
Madrid
Valencia
Málaga
Almería
Granada
Sevilla
Cádiz
3,76
4,3
4,84
5,38
6,45
6,99
7,53
8,06
9,67
12,37
Peritaciones (Juzgado dependencia) (%)
ALICANTE
7,32
CACERES
7,32
VALENCIA
CADIZ
SEVILLA
17,07
21,95
21,95
Estancia media (días)
1288
1002
516
89
TOTAL
129
63
ALICANTE
MEDIDAS
PERITACIONES
SEVILLA
DURACIÓN MEDIA DE MEDIDAS DE INTERNAMIENTO
(SEGÚN AÑO INGRESO)(DÍAS)
2121
2109
1714
1755
1642
1463
1137
1169
1170
1031
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
1002
2006
2007
2008
2009
ESTANCIA MEDIA PERITACIONES
(SEGÚN AÑO INGRESO)(DÍAS)
192
179
126
110
105
95
93
89
89
62
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
59
2008
2009
MEDIDA INTERNAMIENTO.
ESTANCIA MEDIA (%)
70
60
50
40
30
20
10
0
<2 AÑOS
1999
2000
2001
2-4 AÑOS
2002
2003
2004
>4 AÑOS
2005
2006
2007
2008
2009
Medidas de internamiento por estancia media (%)
25,87
21,68
18,88
13,29
13,29
6,99
<3meses
3-6 meses
6-12 meses
1-2 años
2-4 años
>4 años
Ingresos (diagnóstico) (%)
59,18
17,01
13,61
4,08
abuso tóxicos
otros
4,08
retraso metal
2,04
t. afectivos
t. personalidad
t. psicóticos
Ingresos (diagnóstico) (%)
44,22
36,73
10,88
2,72
T. Psicóticos
P. Dual
Abuso tóxicos
0,68
t. afectivos
2,04
t. personalidad
2,72
Otros
Retraso mental
Ingresos (Tipo delito) (%)
25
24,32
16,89
16,22
7,43
8,11
0,67
AMBITO FAMILIAR
HOMICIDIO
INCENDIO
L.I. SEXUAL
LESIONES
OTROS
ROBOS
Delitos según la duración de la medida (%)
43,48
34,88
30,23
16,28
15,22
13,04
9,3
8,7
6,98
2,33
8,7
8,7
2,17
0
medidas < 2 años
Ambito familiar
Homicidio
medidas >= 2 años
Incendio
L.I. Sexual
Lesiones
Otros
Robos
A modo de resumen
Clasificación habitual de los trastornos mentales
 1. PSICOSIS.Pérdida del juicio de realidad.




Alucinaciones y delirios.
2. NEUROSIS. NO pérdida del juicio de realidad.
Conflictos psíquicos o ambientales. Síntomas, ansiedad.
3. TRASTORNOS PERSONALIDAD. Agrupaciones de
rasgos peculiares, no síntomas. Sufre el sujeto y los
demás.
4. TOXICOMANÍAS .
5. ORGÁNICOS. Agente específico que provoca
alteracioón estructural en el cerebro.Demencia.
 Las instalaciones de los dos hospitales
psiquiátricos acusan un nivel importante de
deterioro, lo que unido a las dificultades en
materia de personal, fundamentalmente en lo
que se refiere a la disponibilidad real de
especialistas estables, hace que se resienta la
calidad de la asistencia.
 En los últimos años, la demanda ha ido en
constante aumento.
 La ocupación actual de ambos centros supera
ampliamente tanto su capacidad teórica como
operativa.
 Las razones de este desbordamiento
pueden ser múltiples:
 Aumento de la población penitenciaria.
 Eximentes poco “científicas”.
 Aplicación de medidas más cortas pero en
mayor número.
 Gran número de ingresos para peritaciones.
 Modificación de 2003 del Código Penal que
permite la sustitución de penas por los jueces
de vigilancia.
 Existe una mayor presencia aparente de
internados pertenecientes a las Comunidades
Autónomas en las que se hallan ubicados..
 Aunque IIPP tiende a destinar a uno u otro en
función de la cercanía al domicilio habitual, la
razón parece estar más relacionada con los
tribunales de ambas comunidades, que tienden
a sobreutilizar un dispositivo que conocen y que
consideran más accesible que los dispositivos
comunitarios alternativos.
 El número de ingresos de preventivos para peritación es
muy elevado. Las peritaciones deberían ser realizadas
por peritos no penitenciarios o por las clínicas médicoforenses en los lugares de residencia de los interesados.
Los profesionales penitenciarios no deberían actuar
como peritos por:

Razones deontológicas.

Razones de alteración sistemática del servicio.
 La estancia de los ingresados es
prolongada. No podemos hablar de
estancia media, siguiendo estándares de
control de calidad hospitalaria, toda vez
que la baja en el sistema no depende del
alta médica.
 La escasez de los recursos extrapenitenciarios y
la inhibición de los organismos comunitarios
contribuye al aumento de la presión asistencial
en los hospitales penitenciarios. Se produce así
una prisionización del enfermo y, al estar estos
situados en dos provincias periféricas, también
un refuerzo del desarraigo y de la vinculación
familiar, lo que conduce a una mayor dificultad
para la reinserción.
 Igualmente, la escasez de alternativas
comunitarias y/o penitenciarias específicas
conduce a una demanda de ingreso,
muchas veces consumada, de personas no
susceptibles de ser tratadas en una
institución cerrada de carácter psiquiátrico y
para las cuales su paso por ésta puede ser
incluso muy perjudicial (toxicomanías
diversas, personas con retraso mental,
cuadros psicóticos leves o compensados
con buena evolución ambulatoria, etc.)
 Se hace preciso plantear un nuevo modelo global
de cumplimiento de las medidas de seguridad. Para
ello, hay que poner de acuerdo a los organismos
públicos implicados directamente:
 Poder Judicial
 Comunidades Autónomas: servicios de salud y
servicios sociales.
 Ministerio de Sanidad (Cons. Interterritorial SNS).
 Instituciones Penitenciarias.
 Es necesario partir de los siguientes puntos básicos:
 El Código Penal plantea la necesidad de que existan centro
adecuados. Adecuado no necesariamente significa
penitenciario.
 El diagnóstico de enfermedad mental o situaciones
asimiladas no debería implicar necesariamente la aplicación
de una eximente.
 La declaración de inimputabilidad completa o incompleta a
una persona que ha cometido un delito parte de situaciones
o patologías muy dispares, por lo que ni el tratamiento
aplicable ni el lugar donde se aplique pueden ser idénticos.
En este sentido, la respuesta puede ser de tipo sanitario,
social, o de ambos.
 A similar situación o patología no corresponde
necesariamente un riesgo similar en cuanto a
peligrosidad.
 La escasez o inexistencia de determinados
dispositivos sanitarios o sociales no debería
implicar el recurso por defecto a dispositivos no
idóneos.
 Los hospitales psiquiátricos, penitenciarios o
comunitarios, pueden ser centros adecuados
para patologías psiquiátricas propiamente
dichas, pero no los únicos. En general, no
son adecuados para patologías de tipo
adictivo o para situaciones que, como las
derivadas de un retraso mental, son por
definición incurables. En cualquier caso, el
propio concepto moderno de hospital no
admite la prolongación de una estancia sin
razones médicas que lo justifiquen.
 Los servicios sanitarios y sociales han de
ser los destinatarios naturales de las
personas sujetas a medidas de seguridad
y deben asegurar la existencia de una
infraestructura suficiente. La
Administración Penitenciaria debe jugar
un papel subsidiario o de apoyo, que
podría centrarse sobre todo en las
personas sujetas a medidas de larga
duración o, eventualmente, con delitos
más graves.
 La suspensión de la pena por enfermedad
mental sobrevenida en función de lo
dispuesto en el art. 60 del Código Penal
debería generar la salida del interesado
del dispositivo penitenciario, sin perjuicio
de que la autoridad judicial determine su
regreso al centro de origen cuando
desaparezca la situación que motivó la
suspensión, si así lo estima conveniente.
 La competencia del los jueces de
vigilancia en la aplicación del artículo 60
del Código Penal ha supuesto en la
práctica que los centros penitenciarios
tengan mayor facilidad para derivar a
ciertos internos a hospitales psiquiátricos
penitenciarios. Lejos de conducir a la
excarcelación, el art. 60 en la actualidad
favorece la permanencia en el sistema.
 Para determinar el modo de cumplimiento de las
medidas, deberíamos tener en cuenta los
aspectos siguientes:
 Tipo o perfil de la enfermedad o situación de
que se trate.
 Tipo de delito y gravedad del mismo.
 Procedencia geográfica del interesado o grado
de arraigo en un lugar, relaciones personales y
familiares y demás aspectos que influyan en
éstas








No hay enfermedad
ALBERTO FERNÁNDEZ LIRIA 30/04/2008
Cuando la noticia de horrores como los cometidos por Josef Fritzl conmociona a la
opinión pública, los profesionales de la salud mental nos vemos requeridos a
responder qué tipo de mente enferma puede haberlos guiado. La respuesta es
descorazonadora: no hay enfermedad a la que atribuir un comportamiento así.
Pensar que un comportamiento contrario a lo que consideramos humano es producto
de una enfermedad nos evita el trance de aceptar la maldad en nuestra especie.
Pero lo hace a un coste alto: el de negar la responsabilidad que tienen los individuos
de sus actos y el de asociar, una vez más, por un motivo falso, la enfermedad mental
grave con la violencia.
A veces, un trastorno psicótico puede llevar a cometer delitos: el individuo que cree
que el enfermero que le ayuda es un miembro de la Gestapo que se propone
arrancarle la información que él tiene para destruir el mundo, no debe ser
considerado culpable de apuñalar al enfermero -cosa que nunca se propuso- sino de
haber intentado defenderse a sí mismo y a la humanidad. Y sólo debe ser tratado
para evitar que vea miembros de la Gestapo.
Pero no hay enfermedad mental que coarte la libertad de un Josef Fritzl, que ha
demostrado una capacidad de manejo certerísima de la realidad y que, con
seguridad, sabía lo reprobable de su conducta, que, por eso se preocupó de ocultar.
No hay objeto de tratamiento psiquiátrico aquí. El mal que causó a sus hijos es
irreparable. Que su caso no sirva para que, al explicarlo, causemos mal a inocentes.
Porque empezamos a querer ver enfermos mentales donde sólo hay malvados y
acabamos viendo malvados donde sólo hay enfermos mentales.
Alberto Fernández Liria es presidente de la Asociación Española de
Neuropsiquiatría.
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