ABORDAJE INTEGRAL EN CUIDADOS PALIATIVOS
LOS DOCUMENTOS DE VOLUNTADES
ANTICIPADAS AL FINAL DE LA VIDA
DRA. ADELA MARTINEZ
MASTER BIOETICA (EVES)
CBA DEPARTAMENT O 16
EL FINAL DE LA VIDA:
-
Interés creciente temas relacionados con el final de la vida.
Inquietud por mejorar la calidad de estos cuidados.
 Elementos de mejora en la calidad de los cuidados al final de la
vida:
1. LOS CUIDADOS PALIATIVOS
2. LOS DOCUMENTOS DE VOLUNTADES ANTICIPADAS
EL FINAL DE LA VIDA: CONCEPTOS
 ¿ Es el final de la vida sinónimo de enfermedad terminal?
 Enfermedad terminal:
1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e
incurable.
2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al
tratamiento.
3. Presencia de numerosos problemas o síntomas
intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.
4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo
terapéutico, muy relacionado con la presencia explícita
o no de la muerte.
5. Pronóstico de vida inferior a 6 meses.
EL ENFERMO TERMINAL: DERECHOS
 Ser tratado como un ser humano vivo hasta el
momento de su muerte.
 Mantener la esperanza cualquiera que sea esta.
 Expresar a su manera sus sentimientos y emociones
ante la muerte.
 A obtener atención de médicos y enfermeras, incluso
si los objetivos de curación deben ser cambiados por
objetivos de confort.
 A no morir solo.
 A ser liberado del dolor.
EL ENFERMO TERMINAL: DERECHOS
 A una respuesta honesta, cualquiera que sea su
pregunta.
 Obtener ayuda de su familia y para su familia en la
aceptación de su muerte.
 Derecho a morir en paz y con dignidad.
 A conservar su individualidad y no ser juzgado por
sus decisiones, que pueden ser contrarias a las
creencias de otros.
 A ser cuidado por personas competentes y sensibles
que intentarán comprender sus necesidades.
 A que su cuerpo sea respetado después de su muerte.
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
 Se encargan de la asistencia a personas en fases de
enfermedad avanzada para evitar la obstinación terapéutica y
el abandono del paciente cuando su curación ya no sea posible.
 Implican la atención al sufrimiento y la ayuda a morir en
paz.
 Se van a aplicar en contextos de máxima fragilidad y por
ello la prudencia debe de impregnar la toma de decisiones en
una práctica clínica deliberativa y responsable.
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
 Conceptos valorativos como confort o dignidad implican una
elevada subjetividad.
Debe establecerse una relación médico-paciente basada en
la confianza, en el respeto mutuo y sustentada en una
deliberación conjunta para obtener una solución óptima o
menos lesiva.
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
¿Qué aporta el modelo de los cuidados paliativos?
1. Valoración global de la situación del paciente, además de la
específicamente orgánica.
2. Abordaje integral de la persona enferma
3. Establecer comunicación con la familia desde el primer
momento.
4. Reorientar los esfuerzos terapéuticos en establecer
medidas de confort de acuerdo con el pronóstico.
5. Elaborar un plan anticipado de cuidados que permita
valorar las voluntades anticipadas , las preferencias
expresadas o conocidas.
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
6. Favorecer la reubicación del paciente para el empleo de los
recursos mas adecuados a su caso.
7. Constatar que la atención facilitada concuerda con las
expectativas del paciente, su entorno afectivo, y que
favorece el confort y da soporte cuando la curación no es
posible.
8. Proporcionan satisfacción al equipo por dar la mejor
atención posible cuando la muerte esta próxima.
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
 Principios esenciales:
1. Respetar la dignidad del enfermo y de los proveedores de
cuidados.
2. Ser receptivos y respetuosos con los deseos del paciente
y la familia
3. Utilizar las medidas más adecuadas compatibles con las
elecciones realizadas por el paciente.
4. Cubrir el alivio del dolor y de otros síntomas físicos.
5. Valorar y tratar los problemas psicológicos, sociales,
espirituales y religiosos.
6. Ofrecer una continuidad en los cuidados
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
 Principios esenciales:
7. Facilitar el acceso a los cuidados paliativos.
8. Respetar el derecho a negarse a recibir tratamiento.
9. Respetar la responsabilidad profesional del médico para
interrumpir algunos tratamientos cuando proceda,
teniendo en cuenta las preferencias del paciente y de la
familia.
10. Promover la investigación en cuidados paliativos
DECISIONES AL FINAL DE LA VIDA
 Va ser necesario tomar decisiones en cuanto al nivel de
intervención, tipo de cuidados, ubicación etc.
 Las personas mayores/enfermas, a medida que avanza la
enfermedad, pueden presentar un grado variable de dependencia
física que a su vez, puede estar acompañada de forma continua o
esporádica de afectación en la esfera cognitiva y/o emocional.
 La toma de decisiones puede verse dificultada por ese deterioro,
y ello va a requerir de profesionales, pacientes y familiares unas
actitudes, habilidades e instrumentos que faciliten dicho
proceso.
LOS DOCUMENTOS DE VOLUNTADES
ANTICIPADAS ( DVA): CONCEPTO
El DVA es un documento mediante el cual una persona
mayor de edad o menor emancipada, con capacidad legal
suficiente y de forma libre y voluntaria, manifiesta las
instrucciones sobre las actuaciones médicas que deben de
tenerse en cuenta cuando, llegado el momento, se
encuentre en una situación en que no pueda expresar
libremente su voluntad.

Además
permite designar un representante que actúe en
su nombre cuando él no lo pueda hacer.
LOS DOCUMENTOS DE VOLUNTADES
ANTICIPADAS ( DVA): FINALIDAD
1. Permiten la expresión de los valores y opciones
personales, que en su día puedan orientar a los médicos en
el momento de tomar decisiones clínicas, respecto a los
momentos finales de la vida u otras situaciones de grave
limitación física o psíquica.
LOS DOCUMENTOS DE VOLUNTADES
ANTICIPADAS ( DVA): FINALIDAD
2. Las instrucciones sobre los cuidados y tratamientos
relacionados con la salud que se deseen o no recibir.
- La aceptación/rechazo de determinados tratamientos o
cuidados ante situaciones concretas.
- Después de haber sido informado de la naturaleza de la
enfermedad y de las probabilidades evolutivas y distintas
opciones de tratamiento.
LOS DOCUMENTOS DE VOLUNTADES
ANTICIPADAS ( DVA): FINALIDAD
3. Permite nombrar a un representante, una persona de su
confianza, conocedor de sus valores y prioridades, y que
actuará como interlocutor ante el médico responsable o
equipo sanitario que atiende.
Será capaz de aclarar las dudas o cuestiones que se
puedan presentar y de participar activamente en la toma
de decisiones.
Debe ser conocido y “aceptado por la familia”.
LOS DOCUMENTOS DE VOLUNTADES
ANTICIPADAS ( DVA): FINALIDAD
4. También se pueden expresar los deseos, en cuanto a su
propio cuerpo tras el fallecimiento:
- si desea ser donante de órganos en caso de fallecer en el
hospital.
- si desea donar su cuerpo para la investigación
- si se muestra contrario a que se le practique la autopsia
si esta estuviera indicada.
LOS DOCUMENTOS DE VOLUNTADES
ANTICIPADAS ( DVA): VALIDEZ
Para que sea válido será necesario:
- 1. Firmado por una persona mayor de edad, con capacidad
legal ( capacidad mental) y que actúe libremente.
- 2. Formalizado por escrito, siguiendo la normativa vigente.
- 3. Debe ser dado a conocer: registro de voluntades
anticipadas ( le dará constancia oficial), familia, médicos
que normalmente le atienden (historia clínica electrónica)
LOS DOCUMENTOS DE VOLUNTADES ANTICIPADAS
APLICACIÓN Y LIMITES





Se podrá aplicar cuando la persona pierda su
capacidad, libertad de actuación y su posibilidad de
expresarse.
La existencia de un DVA comporta la obligación de tenerlo
en cuenta en la toma de decisiones clínicas
Es preferible una lectura prudente que se base en el
máximo respeto a la voluntad del paciente frente a un
rígido seguimiento literal del documento.
Se solicitará la colaboración del representante.
En caso de no seguir las preferencias expresadas en el
DVA se hará constar el razonamiento por escrito en la
historia del paciente.
LOS DOCUMENTOS DE VOLUNTADES ANTICIPADAS
APLICACIÓN Y LIMITES
Los límites que señala la Ley son:
1. Que la voluntad expresada por el paciente sea contraria
al ordenamiento jurídico.
2. Que las intervenciones médicas que el paciente desee
recibir estén contraindicadas para su enfermedad.
3. Que la situación clínica no sea la prevista y no se
corresponda con los supuestos previstos por la persona
otorgante al firmar el documento.
PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS
 El ejercicio del derecho de autonomía del paciente no se
ciñe solo a una acción sino que es un proceso dinámico que
incluye pequeñas decisiones (con baja repercusión sobre
la situación clínica pero con importante peso en cuanto al
confort), y también
decisiones de gran repercusión
sobre el curso evolutivo de la enfermedad.
 El cómo se organicen los cuidados puede determinar como
se vive la enfermedad.
PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS
 Tipo de actitud clínica (curativa, paliativa)
 Ubicación del paciente para los cuidados.
 Intensidad de las intervenciones
1.Soporte vital avanzado
2.Ventilación mecánica (invasiva/no invasiva)
3.Atención en una UCI
4.Atención en hospital de agudos sin que se aplique RCP,
VM o atención en UCI.
5.Atención en unidad de larga estancia, tratamiento
específico si está indicado.
6.Cuidados de confort con nutricion enteral y/o
hidratación
7. Solo cuidados de confort, sin nutricion o hidratación
Niveles de intervención propuestos por Ouslander
TIPOS DE INTERVENCIÓN
 Oligatoria ( eficaz en dicha situación): oxigeno,diuréticos,
broncodilatadores, analgésicos, laxantes.
 Opcional (eficacia dudosa): diálisis en una situación de
insuficiencia renal avanzada, antibióticos en procesos
infecciosos recidivantes, intervenciones quirúrgicas en
casos de tumores extendidos y recidivantes, sonda
nasogástrica en tumores avanzados de cabeza y cuello)
 No indicada, ineficaz en dicha situación, fútil:
gastrosomia en carcinomas avanzados, ingresos en UCI,
ventilación mecánica.
“LA SELECCIÓN DE LAS OPCIONES INICIALES ES
RESPONSABILIDAD DEL EQUIPO PROFESIONAL”
VENTAJAS VOLUNTADES ANTICIPADAS
 Aumenta el conocimiento de la propia enfermedad, a
través de la información.
 Mejora la calidad de la relación medico paciente,
decisiones consensuadas.
 Facilita el conocimiento y posterior interpretación de los
valores.
 Facilita la toma de decisiones terapéuticas.
 Refuerza las buenas prácticas clínicas.
 Evita que se realicen tratamientos no deseados.
 Disminuye el riesgo de decisiones erróneas.
 Alivia el estrés y las cargas al paciente y profesionales.
 Aporta seguridad ética y jurídica
DIFICULTADES VOLUNTADES ANTICIPADAS
 Es un proceso que requiere tiempo.
 Precisa de un conocimiento previo de los conflictos que se
pueden plantear al final de la vida.
 Los DVA no actualizados o con instrucciones ambiguas o
preferencias poco claras son de difícil interpretación.
 En ocasiones será difícil decidir cuál es el momento clínico
en el que debe aplicarse el DVA.
 Puede requerir la evaluación de la competencia de un
paciente.
 Precisa que el DVA esté disponible para ser consultado en
el momento de la toma de decisiones.
CONDICIONES PARA SU ELABORACION:
ANTES DE SU ELABORACIÓN:
1. Debe hablarse de la muerte y afrontar la muerte
personal.
2. Debe transmitirse la idea de que la persona al final
de la vida no es ninguna carga y evitar las situaciones
de desamparo.
CONDICIONES PARA SU ELABORACION:
DURANTE SU ELABORACIÓN:
1. Debe evaluarse la capacidad para tomar decisiones
de la persona que firma estos documentos.
2. Los ancianos suelen preferir que otros tomen
decisiones en su lugar, dando mayor papel a
familiares y médicos.
3. Los padres no deben rellenar estos documentos por
sus hijos menores o incapaces.
4. Deben firmarse sin esperar a entrar en situación
traumática.
5. Debe producirse un diálogo: médico-paciente-familia.
CONDICIONES PARA SU ELABORACION:
DURANTE SU ELABORACIÓN:
6. Utilizar el método narrativo.
7. Deben considerarse los intereses de todos los afectados.
8. El asesoramiento médico para la elaboración de estos
documentos no debe ocupar demasiado tiempo a los
profesionales.
9. Deben ser examinados y actualizados periódicamente.
CONDICIONES PARA SU ELABORACION:
 SOBRE LA FORMA:
1. Deben ser redactados con términos claros y precisos.
2. Mostrarán las razones por las que el paciente toma cada
decisión.
3. No deben estar demasiado detallados.
4.No deben ser irracionales.
CONDICIONES PARA SU ELABORACION:
 EL CONTENIDO:
1. Aclarar el tipo de pérdida de conciencia que permite que
entren en efecto así como revocarlos.
- pérdida de conciencia irrecuperable con muerte inminente
- pérdida de conciencia con posibilidad de recuperación y
muerte inminente.
2. Deben expresar las creencias religiosas.
3. No deben solicitar la eutanasia activa.
4.No deben solicitar tratamientos que la sociedad considere
que no se deben de costearen base a la justicia distributiva.
CONDICIONES PARA SU ELABORACION:
 EL CONTENIDO:
5. No deben estar influenciados por las condiciones del seguro
médico del paciente.
6. Debe quedar claro el papel del representante.
7. Debe de incluirse la posibilidad de donar órganos.
CONDICIONES PARA SU APLICACIÓN:
 DURANTE LA APLICACION
1. Médico, familia y representante deben de querer respetar
la voluntad del paciente.
2. El representante debe de interpretar el texto sin necesidad
de ceñirse a lo expresado literalmente.
3. Cualquier duda respecto a la voluntad del paciente debe
resolverse buscando un equilibrio razonable entre cantidad y
calidad de vida.
4. Deben articularse protocolos de actuación para casos
excepcionales (mujer embarazada y feto viable, urgencias,
interpretación dudosa y probabilidad de que el paciente
recupere pronto la conciencia, rechazo de su aplicación por
parte del medico por problemas de conciencia, cuando el
médico desee actuar en contra de una voluntad anticipada)
CONDICIONES ETICAS PARA LA REALIZACION DE
LOS DOCUMENTOS DE VOLUNTADES ANTICIPADAS
1. Formar al personal sanitario para conversar con los pacientes
sobre la posibilidad de la muerte y para comunicar malas
noticias.
2. Ofrecer toda la información necesaria al paciente.
3. Las conversaciones sobre las voluntades se realizarán entre el
paciente-médico y representante.
4. Todos deben comprender las consecuencias de firmar un DVA.
5. Deben de establecerse protocolos para medir la capacidad del
otorgante y su representante para la toma de decisiones.
6. La buena práctica medica debe de integrar el punto de vista
del paciente.
7. Es el mejor mecanismo para determinar cual es la mejor
calidad de vida para el paciente.
8. Debe expresar sentimientos y emociones.
9. No debe ser desafiada sino interpretada.
10. Su fuerza legal viene dada por el cumplimiento de estos
requisitos eticos.
¡Gracias por vuestro interés!
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