Durango,
Durango.
22 de enero, 2009
Cáncer de Mama
Retos y Respuestas
Felicia Marie Knaul
Héctor Arreola-Ornelas, Héctor Gómez Dantés, Gustavo Nigenda,
Rafael Lozano, Oscar Méndez, Javier Dorantes, Enrique Velázquez y
Julio Frenk
Guión
1. De la anécdota a la evidencia
2. Prioridad para América Latina
y el Caribe y países en vías de
desarrollo
3. El caso de México: mortalidad,
detección tardía, costos y uso
de servicios
4. Conclusiones
Guión
1. De la anécdota a la evidencia:
Cáncer de mama: Tómatelo a Pecho
2. Prioridad: países en vías de desarrollo
3. México:
Tendencias en la mortalidad
Detección, diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad
3. Conclusiones
Octubre del 2007
Guión
1. De la anécdota a la evidencia:
Cáncer de mama: Tómatelo a Pecho
2. México:
Tendencias en la mortalidad
Detección, diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad
3. Conclusiones
Cáncer de mama ALyC:
mitos y realidades
×
Es una enfermedad de
países desarrollados
 Es una prioridad en países
en vías de desarrollo
×
Es una enfermedad de las
mujeres de altos ingresos
 Afecta a mujeres adultas de
todos los niveles.
×
Es una enfermedad de las
mujeres de edad
avanzada
 Es la segunda causa de
muerte entre mujeres de
30-54 en México
×
En los países en vías de
desarrollo el cáncer más
común entre mujeres es
de cérvix.
 A partir de 2006, más
mujeres mexicanas mueren
de cáncer de mama que
cualquier otro cáncer.
Guión
1. De la anécdota a la evidencia
2. Prioridad para América Latina
y el Caribe (ALyC) y los
países en vías de desarrollo
3. El caso de México: mortalidad,
detección tardía, costos y uso de
servicios
4. Conclusiones
La epidemia del CaMa:
Reto emergente para la salud en países en desarrollo
“Cada año, alrededor de 45% de los más de un millón de
casos nuevos de cáncer de mama diagnosticados, y más de
55% de las muertes por esta causa, ocurren en países de
recursos bajos y medios.*
El desafío para estos países es detectar y tratar con
efectividad una enfermedad que antes se consideraba tan
poco común que no merecía la asignación de recursos
financieros para el cuidado de la salud.”
Fuente: Porter, P. (2007). "Westernizing” Women’s Risks? Breast
Cancer in Lower-Income Countries." New England Journal of
Medicine 358(3):4
• Curado MP, Edwards B, Shin HR, et al., eds. Cancer incidence in five continents. France: International
Agency for Research on Cancer, 2007.
Comparación del número de muertes y AVISAs
perdidos por cáncer de mama y cérvico-uterino
9.7%
10%
7.5%
8%
7.4%
6.4%
6%
5.1%
4.4%
4%
2%
1.2%
0.8%
0%
Países de ingresos Países de ingresos Países de ingresos Países de ingresos
medios y bajos
altos
medios y bajos
altos
Defunciones
Cáncer de mama
AVISAs perdidos
Cáncer cérvico - uterino
Fuente: Estimaciones de Brown, M. L., S. J. Goldie, et al. (2006). Chapter 29. Health service interventions for cancer control in developing
countries. Disease Control Priorities in Developing Countries, 2nd Edition. D. T. Jamison, J. G. Bremen, A. R. Meashanet al. New York,
Oxford University Press/The World Bank.
% de AVISAS perdidos por cáncer de mama,
cérvix, y próstata, de todos los cánceres
10
Cáncer de Mama
8
6
Cáncer de Cervix
4
Cáncer de Próstata
2
0
Este
asiático y
el pacífico
Europa
y Asia
Central
América
Latina
y el
Caribe
África del
norte y
medio
oeste
Asia
del sur
África SubSaharariana
Fuente: Estimaciones de Brown, M. L., S. J. Goldie, et al. (2006). Chapter 29. Health service interventions for cancer control in developing
countries. Disease Control Priorities in Developing Countries, 2nd Edition. D. T. Jamison, J. G. Bremen, A. R. Meashanet al. New York,
Oxford University Press/The World Bank.
Edad de la detección de cáncer de mama
según grupo de edad en ALyC, 2002
45-54
15-44
50%
25%
Fuente: Con base en datos de GLOBOCAN 2002.
URU
ARG
CUB
CHIL
SUR
BEL
BOL
CR
COL
BRA
GUY
SAL
ECU
PERU
PAN
VEN
MEXICO
GUA
HAI
PAR
HON
NIC
RDOM
0
Fuente: GLOBOCAN, 2002
Uruguay
Argentina
Cuba
Chile
Surinam
Belice
Guyana
Costa R.
Brasil
Rep. Dom.
El Salvador
Colombia
Bolivia
Panamá
Perú
Ecuador
Venezuela
México
Paraguay
Nicaragua
Guatemala
Haití
Honduras
Mortalidad por cáncer de mama por grupo
de edad en América Latina y el Caribe, 2002
65+
55-64
45-54
15-44
50%
20%
Mortalidad por Cáncer de Mama y de
Cérvix en ALyC, 2002
Uruguay
Argentina
Brasil
Chile
Cuba
Costa Rica
R. Dominicana
Surinam
Panamá
Venezuela
México
Guatemala
Hondura
Colombia
Perú
Ecuador
Paraguay
Guyana
Belice
Nicaragua
Bolivia
El Salvador
TM CAMA / TM CACU
-2.0
-1.0
1.0
Fuente: Con base en datos de GLOBOCAN 2002.
2.0
3.0
4.0
5.0
Guión
1. De la anécdota a la evidencia
2. Prioridad para ALyC
3. El caso de México:
mortalidad, detección
tardía, costos y uso de
servicios
4. Conclusiones
Posición del CaMa en la mortalidad
de las mujeres entre 30 y 59 años
Posición en la
Mortalidad
Posición en la
mortalidad
30 –
30 – 54/1
30 – 49/1
30 – 44/1
30 – 39/1
59/1
Grupo de
edad
3a.
2a.
2a.
2a.
2a.
IMSS /2
ISSSTE /2
Inst.
Sin derech.
2a.
2a.
6a.
Jalisco /2
N. León /2
D.F. /2
2a.
2a.
2a.
3a.
Edo.
Durango
Fuente: Lozano, Knaul, Gómez-Dantés, Arreola-Ornelas y Mendez, 2008, Tendencias en la mortalidad por cáncer de Mama
en México, 1979-2006. FUNSALUD, Documento de trabajo. Observatorio de la Salud.
/1 La 1ª. Diabetes Mellitus y 2ª. Cardiopatías isquémicas.
/2 La 1ª. Diabetes Mellitus.
Mortalidad por cáncer de mama y
cérvix en México 1955-2007
18
Tasa por 100,000 mujeres
Ajustadas por edad
Edad promedio (años)
62
16
60
14
12
58
10
56
8
CACU
CAMA
54
6
4
52
2
Desde principios de los años ochenta, la
edad promedio de las mujeres que mueren
por cáncer de mama es menor que las que
mueren por cáncer de cérvix.
Hoy la brecha es casi de dos años.
Fuente:Lozano, Knaul, Gómez-Dantés, Arreola-Ornelas y Méndez, 2008, Tendencias en la mortalidad por cáncer de mama
en México, 1979-2007. FUNSALUD, Documento de trabajo. Observatorio de la Salud, con base en datos de la OMS y la
Secretaría de Salud de México.
2005
2007
2000
1995
1990
1985
1980
1975
1970
1965
1960
2007
2005
2000
1995
1990
1985
1980
1975
1970
1965
1955
1960
A partir del 2006 y por primera vez desde
la mitad de los cincuenta, la mortalidad por
cáncer de mama excede a la de cérvix.
1955
50
0
12
Cáncer de Mama
75+
Mortalidad por
60-75 Cáncer de Mama y
Cervicouterino
45-59
según grupos de
edad en México,
1955-2006
30-44
8
6
4
2
0
1955
1960
1965
1970
1975
1980
1985
25
El incremento en el riesgo de
morir por Cáncer de Mama se
observa en todos los grupos de
edad, en contraste con el
importante descenso en el
riesgo de morir por cáncer de
cérvix.
Tasa por 100,000 mujeres
Tasa por 100,000 mujeres
10
1990
1995
2000
2005
Cáncer Cervicouterino
20
15
10
5
Fuente: Lozano, Knaul, Gómez-Dantés, Arreola-Ornelas y
Mendez, 2008, Tendencias en la mortalidad por cáncer de
Mama en México, 1979-2006. FUNSALUD, Documento de
trabajo. Observatorio de la Salud.
0
1955
1960
1965
30-44
1970
1975
45-59
1980
1985
60-75
1990
1995
75+
2000
2005
Mortalidad por Cáncer de Mama y
Cérvix, (México 1980 y 2006)
80
70
1980
Tasa por 100,000 mujeres
60
TM CACU / TM CAMA,
1980 y 2006
3.0
2.5
2006
2.0
50
1.5
40
1.0
30
0.5
20
0
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
10
0
25
30
35
40
45
50
55
60
65
edad en años
70
75
80
85
La mortalidad por cáncer de mama en México en los
últimos 30 años se incrementó en todas las edades.
Los aumentos más notorios se observan entre los 40 y
los 59 años y después de los 70 años
En 1980 el riesgo de morir por
CACU era dos veces mayor que
por CAMA en todas las edades.
En 2006 las mujeres menores
de 65 años presentan un
riesgo mayor de morir por
CAMA que por CACU.
Fuente: Lozano, Knaul, Gómez-Dantés, Arreola-Ornelas y Mendez, 2008. Tendencias en la mortalidad por
cáncer de Mama en México, 1979-2006. FUNSALUD, Documento de trabajo. Observatorio de la Salud.
Mortalidad por CaCu y CaMa en
cuatro Entidades Federativas, 1979-2006
Distrito Federal
12
12
8
8
cérvix
mama
25
1985
1990
1995
2000
2005
TM x 100,000 mujeres
30
Oaxaca
20
0
1980
1985
1990
1995
2000
2006
1980
Nuevo León
4
2006
0
1979
4
TM x 100,000 mujeres
16
1979
TM x 100,000 mujeres
16
2005
TM x 100,000 mujeres
Tabasco
25
20
15
15
10
10
5
1990
1995
2000
2005
0
1980
1985
1990
1995
Fuente: Lozano, Knaul, Gómez-Dantés, Arreola-Ornelas y Mendez, 2008, Tendencias en la mortalidad por cáncer
de Mama en México, 1979-2007. FUNSALUD, Documento de trabajo. Observatorio de la Salud.
2000
2006
1985
1979
1980
2006
1979
0
5
2005
Mortalidad por CaCu y CaMa en
Durango, 1979-2006
25
20
CAMA
15
10
0
1980
1985
1990
1995
2000
Fuente: Lozano, Knaul, Gómez-Dantés, Arreola-Ornelas y Mendez, 2008, Tendencias en la mortalidad por cáncer
de Mama en México, 1979-2007. FUNSALUD, Documento de trabajo. Observatorio de la Salud.
2005
2006
5
1979
TM x 100,000 mujeres
CACU
Muertes evitables
65% de los muertes por
cáncer de mama se
consideran evitables
Equivale a >11,000 vidas
•Fuente: Secretaría de Salud.2006. Dirección General de Información en
Salud, Franco Marina F., Lozano R., Villa B., Soliz P., La Mortalidad en
México, 2000-2004”Muertes Evitables :magnitud, Distribución y
tendencias”. México D.F.,
Detección tardía en
México
La detección en estadios 0 – 1:
En los Estados Unidos el ~60% (ACS)
En México ~ 5-10%
Durango, mujeres en tratamiento
~ 15% en I o II (Serv Salud SSA, Durango 2006)
Fuente: American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures, 2007-2008. Atlanta, GA. : American Cancer Society, Inc.,
Detección y sobrevida:
los EEUU
Detección por
Estadío
Sobrevida en EEUU
según ACS
0-1
2-3
4
98%
84%
27%
Fuente: American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures, 2007-2008. Atlanta, GA. : American Cancer Society, Inc.,
Detección y sobrevida:
Matriz de transición a 5 años IMSS, México
Inicio en 2002
2006
I
II
III
IV
% de
pacientes
I
II
III
IV
Muerte
0.52
0.30
.02
0.02
0.09
14
0.61
0.15
0.17
.07
40
0.22
0.70
0.08
34
0.11
0.89
13
Nota: La cohorte consistió de 1904 pacientes diagnosticadas en el IMSS en 2002 seguidas hasta 2006.
En 2006 se pierden 729 pacientes, es decir se identificó a 1,175.
Fuente: Knaul, Arreola-Ornelas, Dorantes, Velázquez, Méndez, Avila. A. El costo del Cáncer de máma en México. Documento de trabajo, 2008.
Costo por estadio, CaMa
(IMSS, 2005; pesos mexicanos)
Costo por año paciente
Total
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Etapa 4
Etapa 1
$71,863
$81,019
$79,605
$68,710
$74,521
Etapa 2
--
$105,989
$108,717
$86,216
$102,042
Etapa 3
--
--
$158,067
$150,940
$154,018
Etapa 4
--
--
--
$199,273
$199,273
Costo medio
$71,863
$187,008
$346,391
$505,141
$110,459
Fuente: estimaciones propias de los autores con base en datos del IMSS: SIMO: SUI-7 y 13.
Detección tardía=
más gasto + menos AVISA
Costo-efectividad por avisa
($US)
Estadío
África
Asia
EEUU
I
II
III
78
324
389
62
236
262
1960
8187
6,549
IV
4,986
3,510
70,380
Fuente: Groot et al, 2006. TheBreastJournal
Evolución de los egresos
hospitalarios en el IMSS
(Mujeres de 15 o más años 1986-2003)
18%
100%
16%
80%
80%
60%
14%
40%
3.4%
4%
2%
20%
0
-20%-
0
-40.0%
CaCu
CaMa
Enfermedad isquémica
Diabetes mellitus
Enfermedades de las
Vías respiratorias
superiores
En el IMSS, los egresos hospitalarios relacionados con CaMa
representan el 3.4% del total. La tasa de crecimiento de1986 y 2003
Fuente: Knaul, Lozano, Gómez-Dantes, Arreola-Ornelas, Mendez, 2008. El cáncer de mama en México:
fue superior
al 80% entre las mujeres adultas, por encima de otras
Cifras para la toma de decisiones. Observatorio de la Salud, Documento de Trabajo. Competitividad y SaludFUNSALUD.
enfermedades
*Estimaciones con base en datos del Sistema
de Información Médico Operativa del IMSS, SUI-13, 2006.
Evolución de la detección según
etapa (IMSS:1992, 2002, 2006)
50
40
30
20
10
0
1992
Etapa 1
2002
Etapa 2
2006
Etapas 3 y 4
Cobertura de la detección del CaMa
en México por grupos de edad
25
2000
2006
20
Preguntas:
19%
15
13%
%
ENSA, 2000
Durante los últimos 12
meses acudió al módulo
de medicina preventiva
para: detección de
cáncer de mama
(exploración clínica)
10
ENSANUT, 2006
5
30-69
80 y +
75-79
- 70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
- 45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
0
20-24
-
Durante los últimos 12
meses acudió al módulo
de medicina preventiva
para: detección de
cáncer de mama
(mastografía)
Grupo de edad
Fuente: Knaul, Lozano, Gómez-Dantes, Arreola-Ornelas, Mendez, 2008. El cáncer de mama en México: Cifras para la toma
de decisiones. Observatorio de la Salud, Documento de Trabajo. Competitividad y Salud-FUNSALUD.
Evolución de la prevalencia en la detección del
CaMama en México por estado y marginación
DISTRITO FEDERAL
CHIAPAS
NUEVO LEON
25
GUERRERO
BC
OAXACA
COAHUILA
VERACRUZ
20
+
marginación
AGUASCALIENTES
HIDALGO
15
SAN LUIS POTOSI
10
CHIHUAHUA
PUEBLA
5
JALISCO
CAMPECHE
BCS
SONORA
0
TABASCO
TAMAULIPAS
MICHOACAN
COLIMA
YUCATAN
MEXICO
ZACATECAS
QUINTANA ROO
GUANAJUATO
NAYARIT
SINALOA
MORELOS
TLAXCALA
QUERETARO
DURANGO
Fuente: Knaul, Lozano, Gómez-Dantes, Arreola-Ornelas, Mendez, 2008. El cáncer de mama en México: Cifras para la toma de
decisiones. Observatorio de la Salud, Documento de Trabajo. Competitividad y Salud-FUNSALUD.
2000
2006
Barreras
equidad
calidad
Protección financiera
Barrera 1: falta de equidad en
acceso y aseguramiento
Porcentaje de mujeres que en los últimos 12 meses acudieron a un
módulo de medicina preventiva para detección del cáncer de mama
por quintil de ingresos
28.1%
30%
23.6%
21.3%
20%
22.2%
21.6%
16.2%
10%
0%
+ Pobre
Quintil I
Quintil II
Fuente: ENSANUT, 2006
Quintil III
Quintil IV
-Pobre
Quintil V
Total
Barrera 2: Calidad. Trato del
personal de salud
Una de cada 2 mujeres diagnosticadas de cáncer de mama
señaló problemas en la atención médica en el proceso de
detección de la patología.
• No les realizan exploración mamaria en su examen anual de
rutina de papanicolao
• El médico le resta importancia a los signos y síntomas
manifestados por la mujer y la envía a casa sin diagnóstico
• Tanto prestadores del primer nivel como especialistas
reconocieron la poca sensibilidad del personal de salud ante
las demandas de las mujeres
RESULTADOS DE UN ESTUDIO NACIONAL CUALITATIVO
Nigenda et al
Barrera 2: Calidad.
Capacitación y entrenamiento del personal de salud
• El médico de primer contacto (general/pasante o
ginecólogo) no cuenta con el entrenamiento clínico
para la detección temprana del cáncer de mama
• El médico con mucha frecuencia diagnostica patología
benigna: “bolas de grasa” o de “leche”. No se envían
a estudio y se prescriben anti-inflamatorios por
períodos prolongados
RESULTADOS DE UN ESTUDIO NACIONAL CUALITATIVO
Nigenda et al
Barrera 3: falta de Protección
Financiera
Costos de la detección, sistema publico (nivel 1 y 3):
Mamografía
Biopsia
Est. Patología
Total
Nivel 1
$ 7 usd
$ 5 usd
$11 usd
$23 usd
Nivel 3
$26 usd
$16 usd
$17 usd
$59 usd
Salario mínimo mensual: $144 usd
La detección del cáncer de mama
equivale al 16% (nivel 1) a 41%
(nivel 3) del salario mínimo
Guión
1. De la anécdota a la evidencia
2. Prioridad para ALyC
3. El caso de México: mortalidad,
costos y uso de servicios
4. Conclusiones
Recomendaciones: evidencia
•
•
•
•
•
Registro de cáncer – casos y etapa
Identificación de barreras de oferta y demanda
Factores causales: genómica, nutrición
Monitorear la utilización de servicios
Evaluación de todos los programas tanto de
detección como de tratamiento incluyendo
seguimiento de casos (estudios longitudinales)
Consideraciones:
políticas y programas
1. Tamizaje y detección temprana
–
–
–
–
–
–
–
2.
3.
4.
5.
6.
Marco amplio: ´salud del seno´
Enfoques para todas las mexicanas
Involucrar a la familia y especialmente la pareja
Aprovechar la red de Oportunidades y ONGs
Aprovechar la red de proveedores de la salud nivel básico
Ampliar la capacidad de leer mamografía
Avanzar en fases: modelo del BHGI
Evidencia: registro de cáncer; evaluación de programas
Normatividad – NOM
Tratamiento y detección: derecho por el Seguro Popular
Respuesta social articulada
Prioridad en salud materno-infantil y reproductiva
SALUD DE LA MUJER:
PRIORIDAD.
INVERTIR EN LA PREVENCIÓN.
ESPECIALMENTE EN
MOMENTOS DE CRISIS
ECONÓMICA.
Sociedad
Mexicana de
Salud Pública
Reunión anual
Tampico, Tamaulipas
20 de noviembre, 2008
Cáncer de Mama
Retos y Respuestas
Felicia Marie Knaul
Héctor Arreola Ornelas, Héctor GómezDantésGustavoNigenda,
Rafael Lozano,, Oscar Méndez, Javier Dorantes, Enrique Velázquez
y Julio Frenk
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