Guias De Antiemesis MASCC/ESMO 2011
Asociacion Multinacional De Cuidado
De Soporte En Cancer
Directores de organizacion y de la reunion:
Richard J. Gralla, MD
Fausto Roila, MD
Maurizio Tonato, MD
Jørn Herrstedt, MD
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Estas diapositivas son facilitadas a todos por
la asociacion de cuidado de soporte en
cancer (en ingles MASCC) y pueden ser
utilizadas libremente siempre y cuando no se
hagan cambios y el logo de MASCC y la fecha
de la informacion se conserven.
Para preguntas favor contactar a:
Rebecca Clark-Snow - [email protected]
Presidenta, Grupo de Estudio Antiemesis de MASCC
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GUIA DE CONSENSO EN ANTIEMESIS : MASCC/ESMO
- Algunos comentarios acerca de estas guias-
•
Estas diapositivas de las guias representan la ultima
edicion de el proceso de formacion de las guias.
•
Los paneles de expertos han sido respaldados por el
comite de guias de antiemesis de la MASCC.
•
Las guias se basan en La Conferencia de Consenso de
Terapia Antiemetica de Perugia, Junio 2009.
•
Ultima actualization: Abril 2011.
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PARTICIPANTES EN EL PROCESO DE CREACION DE LAS
GUIAS DE ANTIEMESIS DE PERUGIA: MASCC/ESMO
Matti Aapro, MD
Enzo Ballatori, PhD
Emilio Bria, MD
Rebecca Clark-Snow, RN, BSN, OCN
Lawrence Einhorn, MD
Birgitte Espersen, RN
Petra Feyer, MD
Richard Gralla, MD
Steven Grunberg, MD
Jørn Herrstedt, MD
Paul Hesketh, MD
Karin Jordan, MD
Mark Kris, MD
Ernesto Maranzano, MD
Alexander Molassiotis, RN, PhD
Gary Morrow, PhD
Ian Olver, MD, PhD
Bernardo Rapoport, MD
Cynthia Rittenberg, RN, MN, AOCN
Fausto Roila, MD
Mitsue Saito, MD
Maurizio Tonato, MD
David Warr, MD
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Continentes y paises de los participantes en el proceso
de guias de antiemesis : mascc/esmo
Asia
Japon
Africa
Sudafrica
Australia/Oceania
Australia
Europa
Dinamarca
Alemania
Francia
Italia
Suiza
Reino Unido
America del Norte
Canada
Estados Unidos de
America
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Resumen de Nauseas y Vomitos Agudos
Riesgo de emesis
Alto
Antiemeticos
5HT3
5HT3 +
ANTRACICLINA +
CICLOFOSFAMIDA (AC)
+
DEX
APR
APR
+
DEX
APR
APR
DEX
+
Moderado (diferentes a AC)
5HT3
5HT3 +
PALO
Bajo
PALO + DEX
DEX o
5HT3
+
+
DEX
o
ADR
DEX
Ninguna profilaxis de rutina
Minimo
5HT3 = Antagonista
receptores de serotonina
+
DEX
+
DEX =
DEXAMETASONA
APR =
APREPITAN
PALO =
PALONOSETRON
ADR = Antagonista
de receptores de Dopamina
NOTA: SI EL ANTAGONISTA DEL RECEPTOR NK1 NO ESTA DISPONIBLE PARA QUIMIOTERAPIA AC,
PALONOSENTRON ES EL ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES 5HT3 PREFERIDO.
SUBCOMITE DE ANTIEMESIS DE LA A SOCIACION DE CUIDADO DE SOPORTE EN CANCER. - Ann Oncol 2010; www.mascc.org.
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RESUMEN DE NAUSEAS Y VOMITOS TARDIOS
GRUPO DE RIESGO EMETICO
Alto
ANTIEMETICOS
5HT3
Antraciclico +
Ciclofosfamida (AC)
Moderado (diferente de AC)
Bajo
DEX + APR
+ DEX + APR
APR
5HT3 + DEX +
APR
DEX
PALO + DEX
Ninguna profilaxis de rutina
DEX
Ninguna profilaxis de rutina
Minimo
DEX = DEXAMETASONA
APR= APREPITAN
EL SUBCOMITE DE ANTIEMESIS DE LA ASOCIACION MULTINACIONAL DE CUIDADO DE SOPORTE
EN CANCER. Ann Oncol 2010; www.mascc.org.
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GUIAS DE ANTIEMESIS: MASCC/ESMO
- El Proceso 1) Cada comite trabajo en su area de interes previo a la reunion de
Perugia. En Perugia el Presidente de cada comite presento los
hallazgos de ese comite a todo el grupo e incluyo la calificacion
sugerida para el nivel de evidencia/confianza de la guia.
2) Se realizo una discusion de grupo y votacion de consenso posterior a
cada presentacion.
¿Cuales fueron los criterios de consenso?
• Grado de consenso requerido:
Un acuerdo del 67% o mas entre los panelistas fue requerido para
cambiar una guia.
• Base de evidencia para cambiar una guia:
Se requirio evidencia convincente basada en estudios bien realizados,
generalmente con un comparador que fuera consistente con las guias y
representara la mejor practica. En general, una diferencia de por lo
menos el 10% fue considerada el grado minimo de beneficio suficiente
para realizar el cambio.
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GUIAS DE ANTIEMESIS: MASCC/ESMO
- Comites Y Sus Areas (1/2) -
I.
Clasificacion de emesis de los agentes antineoplasicos
II. Emesis aguda: Quimioterapia altamente emetisante
III. Emesis tardia:Quimioterapia altamente emetisante
IV. Emesis aguda: quimioterapia moderadamente
emetisante
V. Emesis tardia: Quimioterapia moderadamente
emetisante
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GUIAS DE ANTIEMESIS: MASCC/ESMO
- Comites Y Sus Areas (2/2) VI.
Emesis inducida por quimioterapia de riesgo emetisante
minimo o bajo
VII.
Aspectos adicionales: emesis refractaria,terapia
antiemetica de rescate, quimioterapia de multiples dias,
quimioterapia de altas dosis
VIII. Emesis anticipatoria
IXA. Emesis inducida por Radioterapia
IXB. Antiemeticos en niños recibiendo quimioterapia
X.
Futuras consideraciones: Direccion de la investigacion,
Diseño de los estudios, Consideraciones economicas
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GUIAS DE ANTIEMESIS: MASCC/ESMO
Futuro Proceso:
Mantener Las Guias Exactas, Actualizadas Y Validas
Proceso constante para manejar toda evidencia nueva en el futuro:
• Los comites son permanentes
• Cada presidente pregunta a su comite, cada sies meses, si hay
nueva informacion que pueda afectar a las guias
• Un comite rector pregunta a los presidentes acerca de estas
sugerencias
• Si la evidencia parece irrefutable, todos los miembros del grupo
son notificados para escuchar sus opiniones
• Si se alcanza un consenso, el documento de las guias de la red
(MASCC) es actualizado
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Comite I (1/5): Los cuatro grupos de riesgo emetico
ALTO
Riesgo en casi todos los pacientes(> 90%)
MODERADO
Riesgo en 30% al 90% de pacientes
BAJO
Riesgo en 10% al 30% de pacientes
MINIMO
Riesgo en menos del 10% de pacientes
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Comite I (2/5): Grupos de riesgo de emesis – agentes unicos ev
ALTO
MODERADO
Cisplatino
Mecloretamina
Estreptozotocina
Ciclofosfamida > 1500 mg/m2
Carmustina
Dacarbazina
Oxaliplatino
Citarabina > 1000 mg/m2
Carboplatino
Ifosfamida
Ciclofosfamida < 1500 mg/m2
Azacitidina
Alemtuzumab
Doxorubicina
Daunorubicina
Epirubicina
Idarubicina
Irinotecan
Bendamustina
Clofarabina
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Comite I (3/5): Grupos de riesgo emetico – agentes unicos ev
BAJO
Paclitaxel
Docetaxel
Mitoxantrona
Topotecan
Etoposido
Pemetrexed
Methotrexate
HCL Doxorubicina liposomal iv
Temsirolimus
Ixabepilona
Mitomicina
Gemcitabina
Cytarabina < 1000 mg/m2
5-Fluoruracilo
Bortezomib
Cetuximab
Trastuzumab
Catumaxomab
Panitumumab
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Comite I (4/5): Grupos de riesgo emetico – agentes unicos ev
MINIMO
Bleomicina
Busulfan
Cladibrina
Fludarabina
Vinblastina
Vincristina
Vinorelbina
Bevacizumab
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Comite I (5/5): Grupos de riesgo emetico – agentes unicos orales
ALTO
Hexametilmelamina
Procarbacina
MODERADO
Ciclofosfamida
Temozolomida
Vinorelbina
Imatinib
BAJO
Capecitabina
Tegafur Uracilo
Etoposido
Sunitinib
Fludarabina
Everolimus
Lapatinib
Lenalidomida
Talidomida
MINIMO
Clorambucilo
Hidroxiurea
Melfalan
Methotrexato
6-Tioguanina
Gefitinib
Sorafenib
Erlotinib
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COMITE II:
Guias para la prevencion de nausea y vomitos agudos
luego de quimioterapia de alto riesgo de emesis:
Para prevenir nausea y vomitos agudos luego de quimioterapia de
alto riesgo de emesis, se recomienda un regimen de tres drogas
que incluya dosis unica de un antagonista del receptor 5-HT3,
dexametasona y aprepitan (o fosaprepitan) aplicados previamente
a la quimioterapia.
Nivel de confianza: Alto
Nivel de consenso: Alto
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COMITE III:
Guia para la prevencion de nausea y vomitos tardios luego
de quimioterapia de alto riesgo de emesis:
En pacientes recibiendo cisplatino tratados con una combinacion de
aprepitan (o fosaprepitan), un antagonista del receptor 5-HT3 y
dexametasona para prevenir nausea y vomitos agudos, la
combinacion de dexametasona y aprepitan es sugerida para prevenir
nausea y vomitos tardios, sobre la base de su superioridad sobre
dexametasona sola.
Nivel de confianza: Alto
Nivel de consenso: Moderado
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COMITE IV (1/3):
Guia para la prevencion de nausea y vomitos luego de
quimioterapia de riesgo de emesis moderado:
Mujeres que reciben una combinacion de antraciclico y ciclofosfamida
representan una situacion con un riesgo particularmente alto de
nausea y vomitos. Para prevenir nausea y vomitos agudos, se
recomienda un regimen de tres drogas que incluya dosis unica de un
antagonista del receptor 5-HT3, dexametasona y aprepitan (o
fosaprepitan) administrados antes de la quimioterapia.
Nivel de confianza: Alto
Nivel de consenso: Alto
Nota: Si el antagonista del receptor NK1 no esta disponible para quimioterapia AC,
palonosetron es el antagonista del receptor 5HT-3 preferido.
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COMITE IV (2/3):
Guia para la prevencion de nausea y vomitos luego de
quimioterapia de riesgo de emesis moderado:
En pacientes que reciben quimioterapia de riesgo emetico
moderado, que no incluye una combinacion de antraciclico y
ciclofosfamida, palonosetron mas dexametasona se recomiendan
para la prevencion de nausea y vomitos agudos.
Nivel de confianza: Moderado
Nivel de consenso: Moderado
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COMITE IV (3/3):
Guia para la prevencion de nausea y vomitos agudos luego
de quimioterapia de riesgo de emesis moderado:
La dosis recomendada de dexametasona para profilaxis de nausea
y vomitos agudos luego de quimioterapia de riesgo de emesis
moderado es de 8mg endovenoso, como dosis unica.
Nivel de confianza: Moderado
Nivel de consenso: Alto
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Dosis Recomendadas de los Antagonistas del Receptor
de Serotonina (5-HT3) para Emesis Aguda
AGENTE
Ondansetron
Granisetron
Dolasetron
Tropisetron
Palonosetron
VIA DE ADMINISTRACION
ANTIEMETICO
EV
8 mg or 0.15 mg/Kg
5HT3
Oral
+
EV
5HT3
Oral
Oral
DEX
APR
16 mg*
1 mg or 0.01 mg/Kg
+ DEX 2 mg
+ (orAPR
1 mg**)
PALO +
DEX
EV
Oral
+
100 mg***
5 mg
DEX
5 mg
EV
0.25 mg
Oral
0.5 mg
* Estudios aleatorios han probado el esquema de 8mg dos veces al dia
** La dosis de 1mg fue preferida por algunos panelistas
*** La dosis oral es recomendada en lugar de la EV debido a una prolongacion potencial del intervalo QT
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Dosis Recomendada del Corticosteroide* (dexametasona)
DEXAMETASONA
Dosis Y Esquema
20 mg Dosis Unica
- Emesis Aguda
Alto Riesgo
Riesgo
Moderado
Bajo Riesgo
(12 mg si se usa con aprepitan o
fosaprepitan)**
8 mg 3v/d por 3 - 4 dias
- Emesis Tardia
(8 mg una vez al dia si se usa con aprepitan
o fosaprepitan)
- Emesis Aguda
8 mg una vez al dia
- Emesis Tardia
- Emesis Aguda
8 mg c/d por 2 - 3 dias
(muchos panelistas prefieren 4 mg 2 v/d)
4 - 8 mg Dosis Unica
* Mientras que otros corticosteroides diferentes a la dexametasona son antiemeticos efectivos, la dosis y esquema de
la dexametasona ,junto con la amplia disponibilidad en presentaciones variadas, le establecen como el agente de
eleccion para las guias.
** La dosis de 12 mg de dexametasona es la unica probada con aprepitan en grandes estudios aleatorizados.
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Dosis Recomendada Del Antagonista del Receptor NK1 *
APREPITAN and
FOSAPREPITAN**
Dosis y Esquema
- Emesis Aguda
Aprepitan 125 mg oral, dosis unica el
dia de quimioterapia
-oFosaprepitan 115 mg ev, dosis unica el
dia de la quimioterapia
- Emesis Tardia
Aprepitan 80 mg oral, dosis unica ,por
2 dias despues de quimioterapia
* A la fecha de esta actualizacion, aprepitan y fosaprepitan son los unicos antiemeticos antagonistas NK 1
aprobados.
** Fosaprepitan es una pro-droga de Aprepitan administrada endovenosamente .En los paises en los que
fosaprepitan esta disponible, esta indicado reemplazar aprepitan oral (125 mg) unicamente el primer dia. Si
aprepitan o fosaprepitan son utilizados el dia de la quimioterapia, deben ser seguidos en cada uno de los dos
siguientes dias por aprepitan 80 mg c/dia.
Fosaprepitan fue aprobado basado en su perfil farmacocinetico similar (Lasseter et al, J Clin Pharm 47, 834-840 ,
2007) cuando se comparo con aprepitan, no por estudios comparativos de antiemesis.
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COMITE V (1/3):
Guia para la prevencion de nausea y vomitos tardios luego de
quimioterapia de riesgo emetogenico moderado:
Los pacientes que reciben quimioterapia moderadamente
emetogenica que se sabe que esta asociada a una incidencia
significativa de nausea y vomitos tardios ,deben recibir profilaxis
antiemetica para emesis tardia.
Nivel de confianza: Alto
Nivel de consenso: Alto
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COMITE V (2/3):
Guia para la prevencion de nausea y vomitos tardios luego de
quimioterapia de riesgo emetogenico moderado:
En pacientes con cancer de seno recibiendo quimioterapia con
antraciclico y ciclofosfamida tratados con una combinacion de
aprepitan (o fosaprepitan), un antagonista del receptor 5-HT3 y
dexametasona, para prevenir nausea y vomitos agudos, aprepitan
debe ser utilizado para prevenir nausea y vomitos tardios.
Nivel de confianza de MASCC: Moderado
Nivel de consenso de MASCC: Moderado
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COMITE V (3/3):
Guia para la prevencion de nausea y vomitos tardios luego de
quimioterapia de riesgo emetogenico moderado:
En pacientes que reciben quimioterapia de moderado riesgo
emetogenico (que no incluya una combinacion de antraciclico y
ciclofosfamida) y en la que palonosetron este recomendado, un
tratamiento con dexametasona oral por varios dias es la terapia
preferida para la prevencion de nausea y vomitos tardios.
Nivel de confianza : Moderado
Nivel de consenso : Moderado
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COMITE VI (1/3):
Guia para la prevencion de nausea y vomitos agudos en
pacientes recibiendo drogas de bajo riesgo de emesis:
Un agente antiemetico unico tal como la dexametasona, un
antagonista del receptor 5-HT3 o un antagonista del receptor de
dopamina como metoclopramida, es sugerido para profilaxis en
pacientes recibiendo agentes de bajo riesgo emetogenico.
Nivel de confianza : No es posible un nivel de confianza
Nivel de consenso : Moderado
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COMITE VI (2/3):
Guia para la prevencion de nausea y vomitos agudos en
pacientes que reciben drogas con riesgo emetogenico minimo*:
Ningun antiemetico debe ser administrado rutinariamente antes de
la quimioterapia en pacientes sin una historia de nausea Y
vomitos.
Nivel de confianza : No es posible un nivel de confianza
Nivel de consenso : Alto
* A pesar de ser inusual en este nivel de riesgo, si un paciente experimenta emesis, se aconseja
que en los tratamientos subsecuentes de quimioterapia, se administre el regimen antiemetico
corespondiente al siguiente nivel superior de emesis.
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COMITE VI (3/3):
Guia para la prevencion de nausea y vomitos tardios en pacientes
que reciben drogas antineoplasicas con riesgo de emesis bajo o
minimo*:
Ningun antiemetico debe ser administrado para la prevencion de
nausea y vomitos tardios inducidos por quimioterapia poco o
minimamente emetogenica.
Nivel de confianza : Ningun nivel de confianza es posible
Nivel de consenso : Alto
* Mientras que es inusual en este nivel de riesgo, si un paciente experimenta emesis se aconseja
que durante los tratamientos de quimioterapia subsecuentes, se administre el regimen
antiemetico correspondiente al siguiente nivel superior de emesis.
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COMITE VII:
Guia para pacientes recibiendo cisplatino por varios dias:
Pacientes recibiendo cisplatino por varios dias deben recibir un
antagonista del receptor 5-HT3 mas dexametasona para la nausea
y vomitos agudos y dexametasona para nausea y vomitos tardios.
Nivel de confianza: Alto
Nivel de consenso: Alto
Nota:
Ninguna guia fue considerada apropiada para antiemesis de
rescate o quimioterapia de altas dosis ( p. ej. Transplante).
Antagonistas del receptor 5-HT3 deben ser indicados en dias 1-5,
excepto palonosetron que debe ser indicado en los dias 1, 3 y 5
solamente.
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COMITE VIII (1/2):
Guias para la prevencion de nausea y vomitos anticipatorios
El mejor abordaje para la emesis anticipatoria es el mejor
control posible de la nausea y vomitos agudos.
Nivel de confianza de MASCC: Alto
Nivel de consenso de MASCC: Alto
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COMITE VIII (2/2):
Guia para la prevencion de nausea y vomitos anticipatorios
Terapias conductuales, en particular ejercicios de relajacion
muscular progresiva, desensibilisacion sistematica e hipnosis, las
cuales pueden ser utilizadas para tratar nausea y vomitos
anticipatorios.
Nivel de confianza: Alto
Nivel de consenso: Alto
Las benzodiacepinas son las unicas drogas que reducen la
incidencia de nausea y vomitos anticipatorios pero su eficacia
tiende a disminuir al continuar los tratamientos de quimioterapia.
Nivel de confianza: Moderado
Nivel de consenso: Moderado
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COMITE IXA (1/5)
- Nivel de Riesgo Emetico con Radioterapia Nivel de Riesgo*
Alto
Moderado
Bajo
Minimo
Area Tratada
RCT, radiacion nodal total
Abdomen superior, RMC, RHCS
Craneo, craneo-espinal, pelvis, cabeza y
cuello, torax inferior
Extremidades, Mama
RCT: radiacion corporal total; RMC: radiacion a medio cuerpo;RHCS: radiacion a hemi-cuerpo superior.
* En radio-quimioterapia concomitantes, la profilaxis antiemetica va de acuerdo a las guias antiemeticas
relacionadas a la quimioterapia de la categoria de riesgo correspondiente, a menos, que el riesgo de
emesis sea mayor con radioterapia que con quimioterapia.
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COMITE IXA (2/5):
Guia para la prevencion de nausea y vomitos en pacientes
recibiendo radioterapia altamente emetogenica: RCT, radiacion
nodal total.
Pacientes recibiendo radioterapia altamente emetogenica deben
recibir un antagonista del receptor 5-HT3 mas dexametasona.
Nivel de confianza: Alto (moderado con la inclusion de dexametasona)
Nivel de consenso: Alto
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COMITE IXA (3/5):
Guia para la prevencion de nausea y vomitos en pacientes
recibiendo radioterapia moderadamente emetogenica: abdomen
superior, RMC, RHCS
Pacientes recibiendo radioterapia moderadamente emetogenica
deben recibir un antagonista del receptor 5-HT3 y, opcional, un
curso corto de dexametasona.
Nivel de confianza: Alto (moderado con la inclusion de dexametasona)
Nivel de consenso: Alto
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COMITE IXA (4/5):
Guia para la prevencion de nausea y vomitos en pacientes
recibiendo radioterapia de bajo riesgo emetogenico: craneo,
craneo-espinal, cabeza y cuello, torax inferior, pelvis
Pacientes recibiendo radioterapia de bajo riesgo emetogenico
deben recibir profilaxis o rescate con un antagonista del receptor
5-HT3.
Nivel de confianza: Moderado
Nivel de consenso: Alto
(bajo para el rescate)
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COMITE IX (5/5):
Guia para la prevencion de nausea y vomitos en pacientes
recibiendo radioterapia de riesgo emetogenico minimo:
extremidades, mama.
Pacientes recibiendo radioterapia de riesgo emetogenico minimo
deben recibir rescate con un antagonista del receptor de la
dopamina o un antagonista del receptor 5-HT3.
Nivel de confianza: Bajo
Nivel de consenso: Alto
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COMITE IXB (1/3)
- Antiemeticos en Niños -
Guia para la prevencion de nausea y vomitos luego de
quimioterapia de riesgo emetogenico alto y moderado en niños:
Todos los pacientes pediatricos deben recibir profilaxis antiemetica
con una combinacion de un antagonista del receptor 5-HT3 y
dexametasona.
Nivel de confianza: Moderado
Nivel de consenso: Alto
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COMITE IXB (2/3)
- Antiemeticos en Niños -
Guia para la prevencion de nausea y vomitos tardios luego de
quimioterapia de riesgo emetogenico alto y moderado en Niños:
No existen estudios apropiados disponibles para la prevencion de
nausea y vomitos tardios en niños y por lo tanto, ninguna
recomendacion formal es posible.
Muchos panelistas consideran que ante la ausencia de estudios,
los niños deberian ser tratados de una manera similar a la de los
adultos que reciben quimioterapia del mismo grado de riesgo. Las
dosis deberian ser ajustadas adecuadamente en niños.
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COMITE IXB (3/3)
- Antiemeticos en Niños -
Guia para la prevencion de nausea y vomitos luego de
quimioterapia de riesgo emetogenico bajo y moderado en niños:
No hay estudios apropiados disponibles en este contexto para
niños y por lo tanto, ninguna recomendacion formal es posible.
Muchos panelistas consideran que ante la ausencia de estudios,
los niños deberian ser tratados de una manera similar a la de los
adultos que reciben quimioterapia del mismo riesgo. Las dosis
deberian ser ajustadas adecuadamente en los niños.
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