INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA
Jairo Alarcon,MD
Jefe Urgencias Pediátricas
Universidad del Valle
Hospital universitario del Valle
Jairo Alarcon,MD
1
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA
“ Alteración en la función del sistema
respiratorio, que impide realizar una
adecuada función de intercambio
gaseoso ”
 Inicio reciente
 Evoluciona en horas
 Riesgo para la vida del paciente
Jairo Alarcon,MD
2
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA


Causa más importante de
Paro Cardiorespiratorio en la infancia
SDRA y falla respiratoria aguda son responsables
del 2,7 - 4,4% del total de ingresos a UCI
Jairo Alarcon,MD
3
VIA AEREA DEL NIÑO
Lengua ocupando mayor espacio
 Laringe más cefálica
 Reja costal más delgada
 Diafragma más corto (< fibras tipo I )
 Músculos intercostales pobremente
desarrollados, costillas más horizontales

Jairo Alarcon,MD
4
VIA AEREA DEL NIÑO
Jairo Alarcon,MD
5
VIA AEREA DEL NIÑO

Posee menos unidades de intercambio y
los alvéolos son más pequeños
de la ventilación colateral
estabilidad de unidades de
intercambio
mayor posibilidad de
colapso
Jairo Alarcon,MD
6
RESISTENCIA DE VÍA AÉREA
Jairo Alarcon,MD
7
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Jairo Alarcon,MD
8
FISIOPATOLOGIA
Funciones del aparato pulmonar :
 Intercambio gaseoso
O2 y CO2
Gradiente de difusión entre
el alvéolo y la sangre
Jairo Alarcon,MD
9
FISIOPATOLOGIA
El CO2 capacidad 20 veces mayor de difusión
que el O2
 Al final de inspiración ha salido todo el CO2
hacia el alvéolo
 El O2 necesita más tiempo, completa su
difusión durante la espiración, gracias a la
Capacidad Funcional Residual (CFR)

Jairo Alarcon,MD
10
FISIOPATOLOGIA
TRABAJO RESPIRATORIO:
Inspiración: contracción muscular , ATP Y O2
trabajo respiratorio ,
fuerza contráctil:
fatiga muscular
Exhalación: pasivo, sin contracción muscular
Jairo Alarcon,MD
11
TRABAJO RESPIRATORIO
Jairo Alarcon,MD
12
FISIOPATOLOGIA
Se entiende el intercambio gaseoso
como fruto de 2 funciones:
VENTILACIÓN ( V) : capacidad para
generar el gradiente entre la atmósfera
y el alvéolo. Cuando : altera ingreso O2
salida de CO2
Jairo Alarcon,MD
13
VENTILACIÓN:
V. Alveolar: CO2 a nivel alveolar y de la
sangre arterial.
Establece 2 fenómenos:
Hiperventilación alveolar: Paco2 por
del V. Corriente o FR
Hipoventilación alveolar:
Paco2 por
V. corriente o FR
Jairo Alarcon,MD
14
FISIOPATOLOGIA
OXIGENACION : Difusión del O2 desde el
alvéolo a la sangre, disminuye al disminuir la
ventilación y/o la CFR
PERFUSION: (Q)
Relación entre el Vol. Sistólico del VD la
resistencia A. Pulmonar y las presiones de las
cavidades izquierdas del corazón
Jairo Alarcon,MD
15
RELACION VENTILACION PERFUSION:
Determina el adecuado intercambio
gaseoso a nivel alvéolo capilar
La relación adecuada se establece
buscando:
 Concentración de Oxigeno arterial PaO2
 Diferencia alvéolo arterial de Oxigeno
D(A- a) O2
Jairo Alarcon,MD
16
RELACION VENTILACION PERFUSION
Jairo Alarcon,MD
17
FENOMENOS COMPENSATORIOS

Aleteo nasal :

Disbalance Toraco Abdominal: respiración

superior
paradójica
resistencia vía aérea
flujo inspiratorio
periódica
apnea
Pulmonares :
FR y profundidad,
normalizando O2 y CO2,
T. Respiratorio y
fatiga
Jairo Alarcon,MD
18
FENOMENOS COMPENSATORIOS

Uso de músculos accesorios : para mejorar

Alteración del ciclo respiratorio:

fase inspiratoria y/o espiratoria
Quejido espiratorio: Cierre de glotis antes de
finalizar la espiración mantiene CFR adecuada
evitando colapso
volúmenes y estabilizar tórax
Jairo Alarcon,MD
19
CLASIFICACION
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I
 No ventilatoria o insuficiencia ventilatoria
normocápnica. PaO2
y PaCO2 normal o
Ocurre en disfunción ventilatoria periférica,
áreas mal ventiladas y perfundidas
sangre no oxigenada
SHUNT
INTRAPULMONAR
Jairo Alarcon,MD
20
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I
Otra causa es un daño en la difusión de
oxigeno a través de la membrana alvéolocapilar
La difusión no es alcanzada durante el tiempo
normal, entonces la oxigenación es incompleta
La fibrosis pulmonar o el edema pulmonar
crean una barrera a la difusión
Jairo Alarcon,MD
21
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO II
HIPERCÁPNICA:
PCo2 alveolar y arterial
Está asociada a disfunción de las estructuras
que ventilan el pulmón, la complicación final de
ésta será la hipoventilación alveolar
El uso suplementario de oxigeno puede
prevenir la hipoxia
Jairo Alarcon,MD
22
CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
TIPO I
TIPOII
SDRA
Centro respiratorio
Aspiración
Atelectasia
Bronquiolitis
Drogas (opiáceos,
barbitúricos)
S. Hipoventilación alveolar
Edema Pulmonar
cardiogénico
Fibrosis Quistica
MNS
MNAnterior: Polio
Jairo Alarcon,MD
23
CAUSAS DE INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
TIPO I
TIPO II
E n f. P u lm on ar
S . W e rd n in g H o ffm an
I n te rsticial
N e um o n ía se ve ra
S. M NI
G u illain B arré
T ó x ico s: g ase s
A u m e n to re siste n cia vía
aé re a
O b stru cció n larín g e a:
cru p
O b st. I n fe rio r. asm a
Jairo Alarcon,MD
24
CAUSAS DE OBSTRUCCION DE LA
VÍA AEREA SEGÚN LA EDAD
Categoria
CONGENITA
Obstrucción nasal
Macroglosia
Quistes congénitos
Quistes Supraglóticos
Atresia Laringea
Estenosis Subglótica
Paladar Hendido
Laringomalasia
Atresia Traqueal
Compresión Vascular
Hernia Diafragmática
Masa Abdominal
Enfermedad Cardíaca
Anomalias Craneofaciales
Neonatos
0-1 mes
***************
***************
***************
***************
***************
***************
***************
*****
***************
***************
***************
***************
***************
***************
Infantes
1mes- 2,5 a
***************
***************
********
***************
***************
***************
********
********
***************
***************
********
***************
***************
***************
Jairo Alarcon,MD
Preescolares Escolares
3a-4a
5a-12a
Adolescentes
13a-18a
***
***
***
***
***************
***************
25
CAUSAS DE OBSTRUCCION DE LA
VÍA AEREA SEGÚN LA EDAD
Neonatos
0-1 mes
Infantes Preescolares
1mes- 2,5 a
3a-4a
Escolares Adolescentes
5a-12a
13a-18a
Categorias
NEUROLOGICA
Parálisis de las cuerdas vocales
*************** *************** ***************** *************** *****************
PULMONARES
Enfisema lobar congénito
Asma
*************** *********
******* ***************** *************** *****************
INFECCIOSAS
Bronquiolitis
Laringotraqueitis
Epiglotitis
Traqueitis bacteriana
Hipertrofia adenotonsilar
Mononucleosis infecciosa
Abseso peritonsilar
Abseso retrofaringeo
Supraglotitis
***************
*******
***
*******
*******
Jairo Alarcon,MD
*****************
*****************
***************** ***************
***************** *************** *****************
**** *****************
**** *****************
***************** **********************************
*****************
26
CAUSAS DE OBSTRUCCION DE LA
VÍA AEREA SEGÚN LA EDAD
Categorias
NEOPLASIAS
Hemangioma Laríngeo
Papilomatosis
Otras neoplasias Laringeas
TRAUMA Y MISCELANEOS
Intubación traumática
Complicaciones de traqueost
Aspiración cuerpo extraño
Cuerpo extraño en esófago
Trauma maxilofacial
Quemaduras
Obesidad/ Obstrucción
Neonatos
Infantes Preescolares Escolares Adolescentes
0-1 mes 1mes- 2,5 a
3a-4a
5a-12a
13a-18a
************ ***
******* ***************** ***************
***************** *************** *****************
*** ***************
*** *************** *****************
******* *****************
******* *****************
*************** *****************
******* *****************
Jairo Alarcon,MD
***************
***************
***************
***************
***************
***************
*****************
*****************
*****************
*****************
27
Differential Diagnosis of Stridor & Dyspnea
Viral
laryngotracheitis
Bactrial trachietis
Retropharyngeal
abscess
epiglottitis
cause
Para/inflenza/
RSV
Viral/staph/strep/H.
influ
Beta-hemolytic
strep/anaerobes
H.Influ/staph/
strep
age
3m to3y
3m to 3y
6m to3y
2to7y
clinical
Low grade
fever,coryza,
barking cough,
hoarse voice/
winter peak
Improving croup
then sudden
increase,temperatur
e,work of
breathing,stridor,NO
DROOLING
Initial
URI,dysphagia,
refusal to feed,
drooling, toxic
appearance, stridor
Sudden onset
of fever,
dysphagia,
stridor,droolig
NO COUGH
radiograph
unnecessary
Detached
pseudomembrane
will show soft tissue
shadow
Retropharyngeal
soft tissue density &
air fluid level
Unnecessary
[thumb sign]
treatment
Cool
Intubation,antibiotics
mist,epinephrin
e,steroids
Surgical drainage
,antibiotics
Intubation,ant
ibiotics
24/09/00
Dr.T.Mohan kumar./
[email protected]
Jairo Alarcon,MD
15
28
LARINGOTRAQUEITIS
EPIGLOTITIS
Jairo Alarcon,MD
29
EVALUACION



Vía aérea permeable, la respiración es
adecuada?
Oxigenación: color, oximetría de pulso,
nivel de conciencia
Ventilación: entrada de aire, gases arteriales
Trabajo Respiratorio: FR, retracciones, uso de
músculos accesorios, y respiración paradójica
Jairo Alarcon,MD
30
EVALUACION




Estridor inspiratorio: obstrucción vía
aérea superior
Espiración prolongada con sibilancias:
obstrucción vía aérea inferior
Quejido espiratorio: cierre epiglótico
prematuro
Roncus
Jairo Alarcon,MD
31
INDICADORES DE SEVERIDAD
•FRECUENCIA RESPIRATORIA
•RETRACCION SUBCOSTAL
REPRESENTAN UN COMPROMISO DE LA
DISTENSIBILIDAD PULMONAR
Jairo Alarcon,MD
32
FRECUENCIA RESPIRATORIA
RN – 1 año
30-60
1
- 3 años
24-40
3 - 6 años
22-34
6 - 12años
18-30
12 – 18años
12-16
Jairo Alarcon,MD
33
OTROS INDICADORES
1. SOMNOLENCIA
2. ESTRIDOR LARINGEO
3. CONVULSION COMPLEJA
4. DNT GRAVE
5. FIEBRE O HIPOTERMIA EN EL MENOR DE 2m
Jairo Alarcon,MD
34
OTROS INDICADORES
1. score de silverman
2. test de woods
3. Score de asma
4. Índices de oxigenación
Jairo Alarcon,MD
35
MONITOREO DEL PACIENTE
1. MONITOREO CLINICO.
2. MONITOREO OXIGENATORIO, VENTILATORIO Y
ACIDO-BASE
3. MONITOREO RADIOLOGICO
4. MONITOREO CARDIOVASCULAR Y DE
OXIGENACION TISULAR
Jairo Alarcon,MD
36
HALLAZGOS DE EMERGENCIA RESPIRATORIA
VALORAR
DISTRES
RESP.
FALLA RESP.
ARRESTO
RESP.
ESTADO
MENTAL
ALERTA O
AGITADO
MUY
AGITADO
SOMNOL.
NO RESPOND
TONO
MUSCUL.
POSICION
NORMAL
DEBIL
COMPLET.
DEBIL
VIA
AEREA
LIBRE O
PARCIAL/
OBSTR.
SE
MANTIEN
CON POSIC.
POSICIONAMI
ENT
VIA
AEREA
FR
AUMENT.
MUY
AUMENT.
LENTA
AUSENTE
ESFUERZO
RESP.
AUMENT.
DEBILID.
AUSENTE
SENTADO
Jairo Alarcon,MD
37
MANEJO DEL PACIENTE CON DIFICULTAD
RESPIRATORIA
Objetivo del manejo:
preveer y reconocer
los problemas respiratorios y
suplir las funciones comprometidas
Jairo Alarcon,MD
38
MANEJO
• OXIGENACION ADECUADA
• PERMEABILIZACION Y SOPORTE DE LA
VIA AEREA.
• POSICION CONFORTABLE
• DISMINUIR ANSIEDAD, DOLOR, CONSUMO
METABOLICO Y DE OXIGENO
• LEV- EVITAR SOBREHIDRATACION
• MEDIDAS ESPECIFICAS
Jairo Alarcon,MD
39
EVALUACION DE LA OXIGENOTERAPIA
1. VALORACION CLINICA DEL SISTEMA CARDIOPULM.
2. PULSOXIMETRIA
3. MEDICION DE GASES EN SANGRE ARTERIAL
Jairo Alarcon,MD
40
Sistemas de suministros de
oxigeno

Ventilación espontánea, varios sistemas
de suministros, según el estado clínico y
la concentración deseada de oxigeno.
Bajo flujo
alto flujo
Incorpora aire ambiente
Jairo Alarcon,MD
No
Incorpora aire ambiente
41
VENTAJAS DEL SISTEMA DE ALTO
FLUJO
1. ENTREGA DE FIO2 EXACTA
2. LA TEMPERATURA Y LA HUMEDAD DE LA
MEZCLA GASEOSA PUEDEN SER CONTRO
LADAS.
3. LA FIO2 ES FACIL Y DIRECTAMENTE
MEDIDA
Jairo Alarcon,MD
42
VENTAJAS DEL SISTEMA DE BAJO
FLUJO
1. AMPLIA DIFUSION
2. BAJO COSTO
3. COMODIDAD DEL PACIENTE
LA PRICIPAL DESVENTAJA ES QUE NO PROVEEN
UNA FIO2 EXACTA NI CONFIABLE
Jairo Alarcon,MD
43
Sistemas de suministros de
oxigeno

Mascarilla de oxigeno:
-
varios tipos de mascarilla
-
Mascarilla de oxigeno, < flujo, suministra O2 del
35 – 60% con vel de flujo de 6 – 10 l/ min
-
La concentración de O2 administrada se disminuye
si el requerimiento de flujo inspiratorio del pcte es
alto, la mascarilla no ajusta bien, o flujo en el
interior de la mascara es <
-
Usar mínimo 6 litros
Jairo Alarcon,MD
44
Sistemas de suministros de oxigeno

Mascarilla de reinhalacion parcial:
-
Mascarilla facial simple con reservorio
-
Confiablemente suministra conc O2 inspirado 50 – 60%
-
Espiración: primer 1/3 gases espirados va a la bolsa y se
combina con O2 puro
-
Si la velocidad del flujo de oxigeno se mantiene por encima de
la ventilación minuto del pcte se evita la reinhalacion de CO2
espirado
-
Si la VF O2 suficiente y mascarilla buena adaptación no se
colapsa la bolsa . Conc O2 95%
Jairo Alarcon,MD
45
Sistemas de suministros de
oxigeno

-
-
Tienda facial:
balde plástico, blando, de alto flujo
Mejor tolerado por los niños
Flujo de O2 de 10 – 15 l/min
No confiable suministro de O2 inspirado
> 40%
Permite aspirar
Jairo Alarcon,MD
46
Sistemas de suministros de
oxigeno

Cámara cefálico
- cámara de elástico
-
-
-
bien tolerada
Acceso a tronco y extremidades
Control del O2 inspirado, temperatura y
humidificación
Flujo de 10 – 15 ml de O2 permite mantener
igual concentracion en la fuente y en la camara
de gas
Se puede alcanzar hasta 80 - 90% de
concentración
Jairo Alarcon,MD
47
Sistemas de suministros de
oxigeno

-
-
-
Tienda de oxigeno:
cubierta de plástico
Encierra hemicuerpo superior
> 50% de O2
No confiable para suministrar concentración
estable de oxigeno inspirado ( abrirla entra sale
ambiente)
Limita el acceso al paciente, niebla si hay
humidificación
Jairo Alarcon,MD
48
Sistemas de suministros de
oxigeno

-
-
Cánula nasal:
2 piezas de plástico en narinas
suministro de oxigeno a bajo flujo adecuado para
lactantes y niños
Concentraciones mínimas
Concentración de oxigeno inspirado no es
determinado solo por el flujo de oxigeno, depende
también por resistencia nasal, oro faríngea,
velocidad de flujo inspiratorio y volumen corriente
Flujo de 4 l/ min. irrita la nasofaringe
No humidificación
Jairo Alarcon,MD
49
Jairo Alarcon,MD
50
Mascara laringea





Asegura vía aérea en pcte inconsciente
Tubo con mascara en parte distal
Introduce en faringe hasta resistencia,
balón, sala de operación.
Indicada en trauma facial, anormalidades
anatómicas de la vía aérea,
No protege contra aspiración de contenido
gástrico pero es < común
Jairo Alarcon,MD
51
Jairo Alarcon,MD
52
Ventilación con bolsa – válvula - mascarilla


Si el niño tiene esfuerzo ventilatorio
espontáneo y obstrucción parcial de la vía
aérea - aplicación de 5-10 cmH2O de presión
positiva: mantiene permeabilidad y
oxigenación adecuada
Insuflación gástrica: obstrucción vía aérea o
baja distensibilidad pulmonar, > flujo o presión
inspiratoria- evita con maniobra de sellick
Jairo Alarcon,MD
53
Jairo Alarcon,MD
54
Jairo Alarcon,MD
55
Ventilación con bolsa – válvula – mascarilla
autoinflables





Medio rápido de ventilación y no requiere fuente de
oxigeno
Suministra aire ambiente (21%)
Flujo de O2 10 lt/min. – sin reservorio – suministra
30 – 80% de oxigeno, para que sea > se debe
colocar reservorio 60 – 95%
Mantener flujo 10 – 15 l/min mantener
concentraciones altas
Algunas traen válvula de seguridad para evitar baro
trauma: evitar en las usadas para RCP
Jairo Alarcon,MD
56
Vía aérea endotraqueal

1.
2.
3.
4.
5.
Mas efectivo:
Vía aérea esta aislada
< posibilidad de aspirar contenido gástrico
Intercalar eficientemente la ventilación
con la compresión torácica
Control tiempo inspiratorio y presión
inspiratoria máxima
Administrar PEEP por orificio de
espiración
Jairo Alarcon,MD
57
Vía aérea endotraqueal

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Indicaciones
Control inadecuado del SNC de la ventilación
Obstrucción anatómica o funcional de la vía aérea
Trabajo respiratorio excesivo
Alta presión inspiratoria máxima o de PEEP para
mantener intercambio gaseoso alveolar efectivo
Necesidad de soporte ventilatorio mecánico
Riesgo de lo anterior durante el traslado
Jairo Alarcon,MD
58
Emergencias de las vía aérea en el
pcte con una vía aérea artificial


-
Reevaluación frecuente, expansión,
auscultación, color, perfusion,
saturación, CO2 espirado, tensión
arterial O2 y CO2
Reducir riesgos
cabeza neutra
Disnea : evaluar estado, monitoreo
DOPE
Jairo Alarcon,MD
59
OBJETIVOS DE LA VENTILACION ASISTIDA
1. REFORZAR O MANIPULAR EL INTERCAMBIO
GASEOSO PULMONAR.
2. AUMENTAR EL VOL. PULMONAR
3. REDUCIR O MANIPULAR EL TRABAJO RESP.
4.REVERTIR LA HIPOXEMIA.
5.REVERTIR ACIDOSIS. RESP. AGUDA
6.PREVENIR O REVERTIR ATELECTASIAS
7.REVERTIR LA FATIGA DE MUSCULOS RESP.
8.DISMINUIR CONSUMO DE O2 SISTEMICO
9.ESTABILIZAR LA PARED TORACICA
Jairo Alarcon,MD
60
INDICACIONES DE LA VENTILACION ASISTIDA
LA INDICACION MAS PRECISA DE LA
VENTILACION MECANICA ES LA
PREVENCION DE LA INSUF. RESP. AGUDA
SU USO DEBE LIMITARSE AL MENOR
TIEMPO POSIBLE.
Jairo Alarcon,MD
61
LA VENTILACION MECANICA ES UNA
MEDIDA TERAPEUTICA QUE BUSCA
MANTENER LA HOMEOSTASIS DEL
INTERCAMBIO GASEOSO EN UNAS
CONDICIONES ACEPTABLES
MIENTRAS EL TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD DE BASE ALIVIA EL
PADECIMIENTO
Jairo Alarcon,MD
62
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