Fecha de publicación 13/11/06
Reseña Histórica
1946 ------> Lucke y Mallory.
Formas evolutivas de la H.A
1970 ------> Trey y Davidson.
Criterios para caracterizarla
1986 ------> Berneum y Colab.
Correlaciona tiempo Ictericia/EH (2-12 sem.)
1989 ------> Gimson – O`Grady.
Clasifican la I.H (Hiperaguda, Aguda y Subaguda)
Definición
La Insuficiencia Hepática.Es un trastorno súbito y severo de la función hepática manifiesta por la
ictericia seguida de una encefalopatía , en ausencia de un daño hepático
previo.
Clasificación de la Insuficiencia Hepática Aguda
Clasificación de Bernuau
Clasificación de O´Grady
Elementos:
IHA
Fulminante
Subfulminante
Hiperaguda
Aguda
Subaguda
Encefalopatía
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Ictericia (días)
-
0-15
16-190
0-7
8-28
29-72
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Infrecuente
Prolongado
Prolongado
Prolongado
Prolongado
Edema
cerebral
Tiempo de
protrombina
Factor V
< 50 %
< 50 %
< 50 %
Bilirrubina
Alta
Alta
Alta
Alta
Alta
Alta
Pronóstico
Bueno
Malo
Muy malo
Bueno
Malo
Muy malo
Etiología
VIRAL:
Hepatotropos: A, B, C, D.
No Hepatotropos: Herpes virus, Citomegalovirus, Paramixovirus, Varicela
Zóster, Virus de Epstein Barr.
DROGAS:
Por Toxicidad o Hipersensibilidad:
Acetaminofen (7.5gr/d o 150mg/kg) (Sist. Citocr. P450)
Halotano, Isoniacida, Fenitoina, Tetraciclina, Valproato,
Ketoconazol, Antidepresivos, Anticonvulsivantes.
TOXICOS Y QUÍMICOS:
Disolventes, Hidrocarburos volátiles.
Fósforo blanco (pirotecnia), Fósforo amarillo (raticidas).
Venenos de Hongos Amanita (Inhib. Enzima ARN topoisomerasa II hepatocito)
Enfermedades Metatásicas
Metabólicas (Enf. Wilson)
Isquemia e Hipoxemia sec. A: Hipoperfusión Venosa
Meningitis, Abscesos Intrahepáticos, Diverticulitis.
DIAGNOSTICO:
Etiológico:
•Interrogatorio del paciente
•Pruebas Serológicas
•Pruebas Toxicológicas
Examen Físico:
•Observación
•Palpación y Percusión
•Auscultación
Cambios Clínicos Evidentes:
A.- Ictericia
Es precoz y rápidamente progresiva, antecede a toda la cascada
síntomatologica.
B.- ENCEFALOPATIA HEPÁTICA AGUDA
Es un Síndrome Neuropsíquiatrico, que se presenta por errores en el ciclo
de la Urea.
Factores Predisponentes:
Factores Determinantes:
Factores Precipitantes:
Escala Gradual de las Alteraciones Neuropsiquiátricas
ENCEFALOPÁTIA HEPÁTICA
Grados
Clínica
0
I
No se detectan síntomas clínicos.
II
Somnolencia, letargo, desorientación, conducta
inadecuada, disartria, reflejos primitivos, paratonía
atáxica.
III
Somnolencia, confusión mental, conducta inadecuada.
Hiperreflexia, signo de Babinski, incontinencia,
mioclonía, hiperventilación.
IV
Coma. Rigidez de descerebración, reflejo oculomotor
rápido. Al inicio hay respuesta a estímulos dolorosos
que puede progresar a la flacidez y la ausencia de
respuesta a estímulos.
Confusión leve, apatía, agitación, ansiedad, euforia,
inquietud, alteraciones del sueño. Temblor fino,
coordinación más lenta.
C.- Hemodinámica:
Hipotensión:
•Hipovolemia, Bacteremia; Disminución de R.P
D.- Pulmonares:
Hipocapnia:
*Hiperventilación
Hipoxemia:
*Bacteremia; Sobre carga de fluidos; Edema Pulmonar; SDR;
Hemorragia intrapulmonar.
E.- Falla Renal:
Azoemia Pre-renal
Falla Renal Funcional
Necrosis Tubular Aguda
F.- Desequilibrio Acido-Base y Electrolítico:
Alcalosis Respiratoria (Hiperventilación)
Acidosis Metabólica ( bacteremia y la IRA )
Hiponatremia funcional
Hipocalemia
G.- Infecciosas:
Déficit del Sistema de Complementos
Disfunción de los Leucocitos
Déficit de las Células T Supresoras
Concentraciones Bajas de Fibronectina
H.- Hematológicas:
Déficit de los Factores Vit. K dependientes, como consecuencia
una disminución de la PROTROMBINA
Trombocitopenia
C.I.D ( necrosis masiva )
Hemorragias Digestivas y Cerebrales
I.- Hipoglicemia:
Disminución de las reservas de Glucógeno
Disminución de la Gluconeogénesis
Disminución del Metabolismo de la Insulina
Escala de Child-Pugh.
La función hepática como factor pronóstico
Puntos según anomalía
1
2
3
Ausente
Leve
Modera
da
Grado de encefalopatía
Nulo
I-II
III-IV
Bilirrubinemia (mmol/l)
<34
34-51
>51
Albúmina (g/l)
>35
28-35
<28
Tiempo de protrombina
(En segundos de prolongación)
1-4
4-6
>6
Ascitis
Puntuación global:
Grado A = 5-6; Mortalidad de 5-10%
Grado B = 7-9; Mortalidad de 15-25%
Grado C = 10-15; Mortalidad de 50-70%
Tratamiento
1.- Encefalopatía Hepática tipo III y IV:
Proteger las Vías Aéreas
Manejo del Edema Cerebral
Monitorización de la PIC (monitor Epidural, Subdural o Parenquimatoso)
Mantener una Presión de Perfusión Cerebral >60mmhg
Enemas Evacuantes, Latulosa y Lactobaccilus (VO)
Dieta Hipoproteicas
Antibióticos no absorbibles
Flumazenilo
Transplante Hepático
Contraindicaciones para el transplante hepático.
 Falla orgánica múltiple
 Infección no controlada
 Daño cerebral irreversible
 Seropositividad HIV
 Neoplasia extrahepática
2.- Falla Hemodinámica:
Aporte de Líquidos
(
cuidados con Edema Pulmonar
Drogas Vasoactivas
(
si no regula la T.A
)
)
3.- Falla Pulmonar:
Mantener una PO2 ≥60 mmhg
Ventilación Mecánica
( Con o sin PEEP )
4.- Falla Renal:
Evaluar y corregir el déficit de Volumen
( PFC, Albúmina o Crioprecipitados )
Evitar Drogas Nefrotóxicas.
Dopamina en dosis Renal o Hemodialisis.
5.- Falla Hematológica:
Aporte de Vitamina K
Aporte de Hemoderivados
Protectores Gástricos
6.- Hipoglicemia:
Aporte de 200 grs./día de Dextrosa
Controles frecuentes de la Glicemia
Signos clínicos de hipertensión endocraneana.
1.
2.
3.
4.
5.
Hipertensión sistólica
Bradicardia
Tono muscular aumentado, opistótonos, posturas de decerebración
Anomalías pupilares (respuesta lenta o ausente a la luz)
Patrones respiratorios de tronco, apnea
Bibliografía
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C de Trey, Davidson LS. La dirección del fracaso de la hepatitis
fulminante de Schaffner, eds. Avance en las enfermedades de hígado.
Nueva York: Grune y Stratton, 1996: 282-98.
Grady JG de ´, Alexander GJM, km de Hayllar, R de Williams.
Indicadores tempranos de la prognosis en el fracaso de hepatitis de
fulminante. 1998 de gastroenterología; 97: 439-45.
REVISIÓN DE INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE AGUDA, Revista
Chilena de Gastroenterologia,
Encefalopatia Hepatica, Elsa Rojas, MD( Servicio de Gastroenterología
- Hospital San Juan de Dios). Carlos E. Sánchez David, MD( Oficina de
Recursos Educacionales - FEPAFEM )
Insuficiencia Hepática Aguda Dr. Alejandro Soza Ried, Dr. Marco
Arrese Jiménez
Pontificia Universidad Católica de Chile, Facultad de Medicina,
Programa de Medicina Intensiva, Apuntes de Medicina Intensiva
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