Protontherapy and Clinical studies:
Clinical Trials on Radiation
Oncology
L. Arribas Alpuente
Servicio de Oncología Radioterápica IVO
IFIMED 2009 - Valencia 11 Junio de 2.009
Ventajas de los PT

Distribución de dosis:
Menor dosis integral a tejidos sanos.
 Menor toxicidad aguda y crónica,
 Menor índice de segundos tumores (?¿), (t.
pediátricos)
 Permite escalar dosis ...Mayor control tumoral ¿?

Desventajas de los PT
Alto precio de la instalación.
 Alta tecnología, mantenimiento caro.
 Necesidad de “clinical training”, existen
pocos centros.
 Necesidad de ensayos clínicos.
 Presiones financieras, (optimización de los

recursos,nº pacientes, hipofraccionamiento, reducir
costes..)

Poner a mucha gente de acuerdo.
Los PT deben mejorar...

Technical issues:
1. Beam Penumbra.
2. IMPT.
3. Pencil Beam
repainting.
4. Inhomogeneities.
5. Safety margins.

Clinical issues:
1. Clinical training.
2. Clinical Trials.
Goitein Rad Oncol 2008
Experiencia clínica
61.000 pacientes tratados, de ellos 17.000
con melanomas oculares..
 Pocos ensayos clínicos recogidos en la
literatura.
 Sólo 2 ensayos clínicos aleatorizados de
PT contra fotones convencionales.

Goitein 2009
Experiencia clínica

Muchos desarrollos técnicos tanto en RT,
como en cirugía, radiodiagnóstico etc. se
han asumido como estándar sin “pasar”
por un ensayo aleatorizado con nivel de
evidencia suficiente.
Así cambiamos de...
Sin tener una evidencia científica, de
las nuevas técnicas frente a las
anteriores, tan sólo porque:
1) Mejoraban la distribución de dosis,
2) disminuían la dosis en tejidos sanos,
3) Menores efectos secundarios
Coste
No debería ser un problema, el gasto de los
tratamientos con RT suponen el 5,6 % del
gasto total del cáncer, en Suecia ( Norlund 2003) .
 La PT suele costar entre 1,9 -2,4 veces el
gasto de una IMRT (Goitein 2003).
 Si lo comparamos con una 3º-4º línea de
tratamiento del cáncer de colon o de mama,
nos sorprenderíamos.

Evidencia científica de los protones
Los Oncólogos RT, tienen clara la favorable
distribución, la menor irradiación de los tejidos
sanos con los protones.
 Pero la evidencia científica que demuestre esa
superioridad en la practica clínica, es baja.
 Ya que no han sido evaluados con ensayos
clínicos aleatorizados.
 Sólo existen 2 ensayos aleatorizados abiertos.

Causas de la ausencia de ensayos
con protones
Desde su inicio hasta hace pocos años, los
tratamientos se han realizado en
instalaciones construidas para investigación.
 Sin los recursos apropiados para realizar
tratamientos oncológicos.
 Con campos grandes, fracciones diferentes,
con gantry fijo.
 Sin poder utilizar las ventajas de los PT

Causas de la ausencia de evidencia de
los protones
Centros privados, fuera de los hospitales.
 Pacientes no homogéneos, multitratados, sin
criterios de introducción en ensayos clínicos.
 Patologías dispersas, o poco frecuentes.
 Tratados de manera diferente, (gran
variabilidad de las energías utilizadas).
 Sin la cooperación necesaria para un ensayo
ni aleatorizado ni descriptivo ni observacional.

Causas de la ausencia de
evidencia de los protones

La mayoría de los ensayos, son pagados
por la industria farmacéutica, el gasto de
los ensayos con PT deberán correr a
cargo de los estados ?, de la industria
tecnológica?
¿Es necesario realizar ensayos aleatorizados
para demostrar la superioridad de los protones,
cuando las ventajas de la distribución de dosis
son tan evidentes?
Sí...

M. Brada JCO 2007
...” Before rolling out PT into daily practice, it is
necessary to establish its real addiotional value.
This requires well-designed phase II trials and
adequately powered phase III trials to provide
objective information on the efficacy and toxicity
compared with best conventional therapy.
Protons and other particle needs to be explored
as potentially more effective and less toxic RT
techniques...”
Sí...pero...
Glimelius Radiotherapy Oncol 2007
Los argumentos racionales no son suficiente
para gestión moderna de la salud.
 Requiere de estudios coste-beneficio.
 Es difícil justificar cambios o elegir entre dos
alternativas, si no existe la información
suficiente de estudios prospectivos,
aleatorizados.

Sí...pero...
Glimelius Radiotherapy Oncol 2007
Se deben identificar grupos de pacientes
donde exista una ganancia terapéutica,
detectable a los 3-5 años, e iniciar en ellos
ensayos clínicos.
 Esta ganancia no debe ser ni muy grande
ni demasiado pequeña ya que entonces
no serian éticos.

No.... (H. Suit
Radiother Oncol 2008)
Los ensayos fase III con PT, son de una baja
prioridad.
 ..”our talents, resources and efforts expended
in clinicals trials of PT would be much more
effectively utilized on investigation of real
problems as accuracy of defining CTV and
GTV, the role of the dose, dose fractionation,
combinations of radiation and others agents
(drugs, etc)”...

No.... (H. Suit Radiother Oncol 2008)

Llega a considerar “no éticos” dichos
ensayos, argumentando que toda técnica
que disminuya la radiación no deseada en
tejidos sanos, es mejor que otra que la
aumente.
Postura intermedia
M Lodge 2007 R Olsen 2007
Tras un revisión de la bibliografía, concluye la
necesidad de crear un registro europeo de
pacientes tratados con Hadronterápia.
 Permita estudio prospectivo de los resultados,
definiendo el coste y su eficacia.

Postura intermedia M Lodge 2007 R. Olsen 2007

Requiere una colaboración internacional e
interdisciplinaria para la realización de
ensayos observacionales, por tumores y
estadios, comparando el tratamiento
estándar con las diferentes formas de
Hadronterápia.
Conclusiones
Debe ser obligatorio introducir todos los
pacientes en estudios observacionales
internacionales.
 Deberemos buscar subgrupos de
pacientes y diagnósticos en los que la
ganancia terapéutica sea la óptima y en
ellos indicar el tratamiento

Conclusiones
Es necesario que el proyecto IFIMED llegue a
buen puerto ¡¡pronto!! Valencia, (como diría R. Barberá).
 La doble utilización (clínica y de investigación)
eleva el nivel del proyecto, aunque puede
generar conflictos, que estamos obligados ha
solucionar.

Conclusiones

Deberemos buscar un entorno oncológico
mutidisciplinar (Cirujanos, OM, RX, etc)
acompañado del imprescindible entorno
científico (podemos utilizar la misma puerta de entrada y
de salida).

Debemos establecer “circuitos de los
pacientes”, sesiones, etc para el buen
funcionamiento de la “cadena” de tratamiento.
Conclusiones
Es necesario crear convenios de colaboración
estado, autonomía, empresas, fundaciones,
mecenas, etc.
 Debe quedar muy claro quien costea el gasto
por paciente.

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